Harttonen

De plaatsen van de beste detectie van hartgeluiden - tonen, evenals geruis - vallen niet altijd samen met de anatomische lokalisatie van hun bronnen - de kleppen en de gaten die ze sluiten (Fig.45). De mitralisklep wordt dus geprojecteerd op de plaats van bevestiging van de derde ribbe aan het borstbeen aan de linkerkant; aorta - in het midden van het borstbeen ter hoogte van III ribkraakbeen; longslagader - in de II intercostale ruimte aan de linkerkant aan de rand van het borstbeen; tricuspidalisklep - in het midden van de lijn die de bevestigingspunten verbindt met het borstbeen van het kraakbeen III van de linker en V van de rechterribben. Een dergelijke nabijheid van de klepopeningen ten opzichte van elkaar maakt het moeilijk om geluidsverschijnselen te isoleren in plaats van hun werkelijke projectie op de borst. In dit opzicht werden de locaties van de beste geleiding van geluidsverschijnselen van elk van de kleppen bepaald..

Figuur: 45. Projectie van de hartkleppen op de borst:
A - aorta;
L - longslagader;
D, T - twee- en driebladig.

De plaats van luisteren naar de bicuspidalisklep (Fig. 46, a) is het gebied van de apicale impuls, dwz de intercostale ruimte V op een afstand van 1-1,5 cm mediaal van de linker middenclaviculaire lijn; aortaklep - II intercostale ruimte aan de rechterkant aan de rand van het borstbeen (Fig. 46, b), evenals het 5e punt van Botkin - Erb (de plaats van bevestiging van de III-IV-ribbe aan de linkerrand van het borstbeen; Fig. 46, c); pulmonale klep - II intercostale ruimte aan de linkerkant aan de rand van het borstbeen (Fig. 46, d); tricuspidalisklep - het onderste derde deel van het borstbeen, aan de basis van het xiphoid-proces (figuur 46, e).

Figuur: 46. ​​Luisteren naar hartkleppen:
a - tweekleppige in de top;
b, c - aorta, respectievelijk in de II intercostale ruimte aan de rechterkant en op Botkin's punt - Erb;
d - pulmonale klep;
d - tricuspidalisklep;
e - de volgorde van het luisteren naar hartgeluiden.

Het luisteren gebeurt in een bepaalde volgorde (afb. 46, e):

1. apicale impulsgebied; II intercostale ruimte rechts aan de rand van het borstbeen;
2. II intercostale ruimte aan de linkerkant aan de rand van het borstbeen;
3. het onderste derde deel van het borstbeen (aan de basis van het xiphoid-proces);
4. Botkin-punt - Erba.

Deze volgorde is te wijten aan de frequentie van schade aan de hartkleppen..

De volgorde van luisteren naar hartkleppen:

Bij praktisch gezonde personen worden bij het luisteren naar het hart meestal twee tonen bepaald: de eerste en tweede, soms de derde (fysiologische) en zelfs de vierde.

Normale I en II hartklanken (eng.):

De eerste toon is de som van de geluidsverschijnselen die tijdens de systole in het hart ontstaan. Daarom wordt het systolisch genoemd. Het treedt op als gevolg van trillingen van de gespannen spier van de ventrikels (spiercomponent), gesloten bladen van de bicuspidale en tricuspidalisklep (klepcomponent), de wanden van de aorta en longslagader in de beginperiode van bloedstroom vanuit de ventrikels (vasculaire component), atria tijdens hun contractie (atriale component).

De tweede toon is te wijten aan het instorten en de resulterende trillingen van de kleppen van de aorta en longslagader. Het uiterlijk valt samen met het begin van diastole. Daarom wordt het diastolisch genoemd.

Er zit een korte pauze tussen de eerste en tweede toon (er zijn geen geluidsverschijnselen te horen), en de tweede toon wordt gevolgd door een lange pauze, waarna de toon weer verschijnt. Studenten die beginnen met trainen, hebben echter vaak grote moeite om onderscheid te maken tussen de eerste en tweede toon. Om deze taak te vergemakkelijken, wordt aanbevolen om eerst naar gezonde mensen met een trage hartslag te luisteren. Normaal gesproken is de eerste toon luider te horen aan de top van het hart en in het onderste deel van het borstbeen (Fig. 47, a). Dit komt door het feit dat geluidsverschijnselen van de mitralisklep beter naar de apex van het hart worden geleid en de systolische spanning van de linker hartkamer meer uitgesproken is dan die van de rechter. De tweede toon is luider te horen aan de basis van het hart (op plaatsen waar de aorta en longslagader worden geausculteerd; Fig. 47, b). De eerste toon is langer en lager dan de tweede.

Figuur: 47. Plaatsen om het beste naar hartgeluiden te luisteren:
een - ik toon;
b - II toon.

Afwisselend luisteren naar zwaarlijvige en magere mensen, kan men ervoor zorgen dat het volume van de hartgeluiden niet alleen afhangt van de toestand van het hart, maar ook van de dikte van de omliggende weefsels. Hoe dikker de spier- of vetlaag, hoe lager het volume van de tonen, zowel van de eerste als de tweede.

Figuur: 48. Bepaling van het I-hartgeluid door de apicale impuls (a) en door de polsslag van de halsslagader (b).

Hartgeluiden moeten worden geleerd om niet alleen te differentiëren door de relatieve luidheid aan de top en de basis ervan, door hun verschillende duur en timbre, maar ook door het samenvallen van het verschijnen van de eerste toon en puls op de halsslagader of de eerste toon en apicale impuls (Fig.48). Het is onmogelijk om aan de pols op de radiale slagader te navigeren, omdat deze later verschijnt dan de eerste toon, vooral bij een frequent ritme. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de eerste en tweede tonen, niet alleen in verband met hun onafhankelijke diagnostische betekenis, maar ook omdat ze de rol spelen van geluidssignalen voor het bepalen van ruis..

De derde toon wordt veroorzaakt door trillingen van de wanden van de ventrikels, voornamelijk van links (met hun snelle vulling met bloed aan het begin van de diastole). Het wordt geausculteerd met directe auscultatie aan de top van het hart of enigszins naar binnen toe, en het is beter in de liggende positie van de patiënt. Deze toon is erg zacht en wordt mogelijk niet opgepikt bij gebrek aan voldoende auscultatie-ervaring. Het is beter te horen bij jonge mensen (in de meeste gevallen nabij de apicale impuls).

III harttoon (eng.):

De vierde toon is het resultaat van trillingen van de wanden van de ventrikels tijdens hun snelle vulling aan het einde van de diastole als gevolg van samentrekking van de atria. Zelden gehoord.

Harttonen

De klankmanifestatie van de mechanische activiteit van het hart, bepaald tijdens auscultatie als afwisselende korte (schok) geluiden, die in zeker verband staan ​​met de fasen van systole en diastole van het hart. T. p. worden gevormd in verband met de bewegingen van de hartkleppen, akkoorden, hartspier en vaatwand, die geluidstrillingen genereren. De hoorbare luidheid van tonen wordt bepaald door de amplitude en frequentie van deze oscillaties (zie. Auscultatie). Grafische registratie T. s. met behulp van fonocardiografie toonde aan dat in zijn fysieke essentie T. c. zijn ruis, en hun waarneming als tonen is te danken aan de korte duur en het snelle verval van aperiodische trillingen.

De meeste onderzoekers onderscheiden 4 normale (fysiologische) T. s., Waarvan I- en II-tonen altijd worden gehoord, en III en IV worden niet altijd bepaald, vaker grafisch dan bij auscultatie (fig.).

De I-toon is te horen als een vrij intens geluid over het hele oppervlak van het hart. Het is het meest uitgesproken in de apex van het hart en in de projectie van de mitralisklep. De belangrijkste fluctuaties in de I-toon houden verband met de sluiting van de atrioventriculaire kleppen; deelnemen aan de vorming en bewegingen van andere structuren van het hart. Op de PCG worden in de samenstelling van de I-toon de aanvankelijke lage-amplitude-laagfrequente oscillaties onderscheiden die verband houden met de contractie van de ventriculaire spieren; het hoofd- of centrale segment van de I-toon, bestaande uit oscillaties met grote amplitude en hogere frequentie (als gevolg van de sluiting van de mitralisklep en tricuspidalisklep); het einddeel - oscillaties met lage amplitude geassocieerd met het openen en oscilleren van de wanden van de halvemaanvormige kleppen van de aorta en pulmonale romp. De totale duur van de I-toon varieert van 0,7 tot 0,25 s. Aan de top van het hart is de amplitude van de I-toon 1 1 /₂—2 keer de amplitude van de II-toon. De verzwakking van de I-toon kan verband houden met een afname van de contractiele functie van de hartspier tijdens een hartinfarct, myocarditis, maar het is vooral uitgesproken bij insufficiëntie van de mitralisklep (de toon is mogelijk praktisch niet hoorbaar en wordt vervangen door systolisch geruis). De fladderende aard van de I-toon (een toename van zowel de amplitude als de frequentie van oscillaties) wordt meestal bepaald met mitralisstenose, wanneer deze wordt veroorzaakt door de verdichting van de mitralisklepbladen en het verkorten van hun vrije rand met behoud van mobiliteit. Een zeer luide ("kanon") I-toon treedt op met volledige atrioventriculaire blokkade (zie. Hartblok) op het moment van systole-toeval, ongeacht de samentrekkende atria en ventrikels van het hart.

De II-toon is ook te horen over het hele gebied van het hart, maximaal - op de basis van het hart: in de tweede intercostale ruimte rechts en links van het borstbeen, waar de intensiteit groter is dan de I-toon. De oorsprong van de II-tonus wordt voornamelijk geassocieerd met het sluiten van de kleppen van de aorta en de pulmonale romp. Het omvat ook oscillaties met lage amplitude en lage frequentie als gevolg van het openen van de mitralis- en tricuspidalisklep. Op de PCG in de samenstelling van de II-toon worden de eerste (aorta) en tweede (pulmonale) componenten onderscheiden. De amplitude van de eerste component in 1 1 /₂—2 keer de amplitude van de seconde. Het interval tussen hen kan 0,06 s bedragen, wat tijdens auscultatie wordt waargenomen als een splitsing van de II-toon. Het kan worden gegeven met fysiologische asynchronie van de linker- en rechterhelft van het hart, wat het meest voorkomt bij kinderen. Een belangrijk kenmerk van de fysiologische splitsing van de II-toon is de variabiliteit in de fasen van de ademhaling (niet-gefixeerde splitsing). De basis van pathologische of gefixeerde splitsing van de II-tonus met een verandering in de verhouding van de aorta- en longcomponenten kan een verlenging zijn van de duur van de fase van uitdrijving van bloed uit de ventrikels en een vertraging van de intraventriculaire geleiding. Het volume van de II-tonus tijdens zijn auscultatie over de aorta en de pulmonale romp is ongeveer hetzelfde; als het zegeviert over een van deze vaten, spreken ze van een accent van de II-toon boven dit vat. De verzwakking van de II-tonus wordt meestal geassocieerd met de vernietiging van de aortaklepknobbels met zijn insufficiëntie of met een sterke beperking van hun mobiliteit met uitgesproken aortastenose. Versterking, evenals het accent van de II-tonus boven de aorta treedt op bij arteriële hypertensie in de systemische circulatie (zie Arteriële hypertensie), boven de pulmonale romp - met hypertensie van de pulmonale circulatie (hypertensie van de pulmonale circulatie).

Een slechte toon - lage frequentie - wordt tijdens auscultatie waargenomen als een zwak, dof geluid. Op PCG wordt het bepaald op een laagfrequent kanaal, vaker bij kinderen en atleten. In de meeste gevallen wordt het geregistreerd aan de top van het hart, en de oorsprong ervan wordt geassocieerd met trillingen van de spierwand van de ventrikels vanwege hun uitrekking op het moment van snelle diastolische vulling. Fonocardiografisch wordt in sommige gevallen de linker- en rechterventrikel III-toon onderscheiden. Het interval tussen II en linkerventrikeltoon is 0,12-15 s. De zogenaamde toon van opening van de mitralisklep onderscheidt zich van de III-toon - een pathognomonisch teken van mitralisstenose. De aanwezigheid van de tweede toon creëert een auscultatoir beeld van het "kwartelritme". Een pathologische III-toon treedt op bij hartfalen (hartfalen) en bepaalt het proto- of meso-diastolische galopritme (zie Galopritme). Ziek de toon is beter te horen met een stethoscoopkop van een stethofonendoscoop of door de methode van directe auscultatie van het hart met een oor stevig bevestigd aan de borstwand.

IV-toon - atriaal - wordt geassocieerd met atriale contractie. Bij synchrone opname met ECG wordt dit opgenomen aan het einde van de P-golf P. Dit is een zwakke, zelden gehoorde toon, opgenomen op het laagfrequente kanaal van de fonocardiograaf, voornamelijk bij kinderen en atleten. De pathologisch versterkte IV-toon veroorzaakt een presystolisch galopritme tijdens auscultatie. De fusie van III en IV pathologische tonen bij tachycardie wordt gedefinieerd als 'sommatiegalop'.

Een aantal aanvullende systolische en diastolische tonen (klikken) worden bepaald met pericarditis, pleuropericardiale verklevingen, mitralisklepprolaps.

Veranderingen in hartgeluiden, evenals het optreden van hartgeruis (Heart Murmurs), zijn belangrijk voor het diagnosticeren van hartafwijkingen (zie Acquired Heart Diseases (Acquired Heart Diseases)).

Bibliografie: Kassirsky G.I. Fonocardiografie bij aangeboren en verworven hartafwijkingen, Tashkent 1972, bibliogr.; V.V. Soloviev en Kassirsky G.I. Atlas of clinical phonocardiography, M., 1983; Fitileva L. M Klinische fonocardiografie, M., 1968; Kholdak K. en Wolf D. Atlas and Guide to Phonocardiography and Related Mechanocardiographic Research Methods, vertaald uit het Duits, M., 1964.

Schematische weergave van synchroon opgenomen fonocardiogram (onder) en elektrocardiogram (boven) in de norm: I, II, III, IV - corresponderende hartgeluiden; a - de eerste component van de I-toon, b - het centrale segment van de I-toon; c - het laatste onderdeel van de I-toon; A - aortacomponent van de II-toon; Р - pulmonale component van II-toon.

Hartgeluiden zijn normaal

Hartgeluiden zijn onderverdeeld in primair en secundair.

Er zijn twee basishartgeluiden: de eerste en de tweede.

De eerste toon (systolisch) is geassocieerd met de systole van de linker- en rechterventrikels, de tweede toon (diastolisch) is geassocieerd met de diastole van de ventrikels.

De eerste toon wordt voornamelijk gevormd door het geluid van het sluiten van de mitralis- en tricuspidalisklep en, in mindere mate, door het geluid van de samentrekkende ventrikels en soms de atria. 1 toon wordt door het oor als een enkel geluid waargenomen. De frequentie bij gezonde mensen varieert van 150 tot 300 hertz, duur van 0,12 tot 018 seconden.

De tweede toon wordt veroorzaakt door het geluid van de halvemaanvormige kleppen van de aorta en longslagader wanneer ze instorten aan het begin van de diastole fase van de ventrikels. Het klinkt hoger en korter dan de eerste toon (250-500 hertz, 0,08-0,12 s.).

Bovenaan klinkt de eerste toon iets luider dan de tweede, aan de basis van het hart - de tweede toon is luider dan de eerste.

De eerste en tweede toon kunnen variëren in volume (versterkt-luid, verzwakt-dof), in structuur (gespleten, gespleten).

Het klinken van hartgeluiden hangt af van de kracht en snelheid van samentrekking van de hartspier, het vullen van de ventrikels en de toestand van het klepapparaat. Bij praktisch gezonde mensen worden hardere tonen gevonden bij ongetrainde, labiele mensen, wat geassocieerd wordt met een frequenter ritme en een relatief lagere diastolische vulling dan bij getrainde mensen..

Veel niet-cardiale factoren beïnvloeden het klinken van tonen. Overmatige ontwikkeling van onderhuids weefsel, longemfyseem, linkszijdige exsudatieve pleuritis en hydrothorax dempen hartgeluiden, en een grote gasbel in de maag, een holte in het pericardiale gebied, pneumothorax kan het volume van tonen vergroten als gevolg van resonantie.

Versterking van de eerste toon kan worden waargenomen met emotionele opwinding (versnelling van de afgifte door blootstelling aan de bijnier), extrasystolen (onvoldoende vulling van de ventrikels), tachycardie.

Een verzwakte (gedempte) eerste toon wordt waargenomen met schade aan de hartspier en, daarmee samenhangend, een afname van de snelheid van samentrekking (cardiosclerose, myocarditis), met een verandering in de mitralis- en / of tricuspidalisklep (verkorting en verdikking van de kleppen bij reuma, infectieuze endocarditis, minder vaak - atherosclerose).

De klappende eerste toon is van bijzondere diagnostische waarde. Een klappende eerste toon is een pathognomonisch teken van stenose van de linker of rechter atrioventriculaire opening. Met een dergelijke stenose, als gevolg van een toename van de diastolische atrioventriculaire drukgradiënt, gevormd als gevolg van fusie van de klepknobbels, wordt de trechter tijdens de diastole naar het ventrikel gedrukt en tijdens systole draait deze naar het atrium, waarbij een soort ploffend geluid wordt afgegeven. Het is belangrijk om onderscheid te kunnen maken tussen een 1 klappende toon en een luide toon. De klappende eerste toon is niet alleen luid, maar ook hoger in frequentie (tot 1000-2000 hertz) en korter in duur (0,08-0,12 s.), Terwijl de luide toon alleen verschilt van de gebruikelijke door de geluidsterkte. (Zie spectrogram)

Het versterken van de tweede toon (accent 2 tonen) wordt meestal geassocieerd met een toename van de druk in de aorta (nadruk 2 tonen op de aorta), longslagader (nadruk 2 tonen op de longslagader). Een toename van het volume van 2 tonen kan optreden bij marginale sclerose van de semilunaire kleppen, maar het geluid kan een metaalachtige tint krijgen. Ter herinnering, het 2-toon-accent wordt bepaald door het volume van de 2-toon op de aorta en de longslagader te vergelijken..

Verzwakking van de tweede tonus kan worden waargenomen bij collaps, maar voornamelijk bij insufficiëntie van de halvemaanvormige kleppen van de aorta (verzwakking van de tweede tonus op de aorta) of de longslagader (verzwakking van de tweede tonus op de longslagader).

Bij een niet-gelijktijdige samentrekking van de linker- en rechterventrikels verschijnt een vertakking van de eerste en / of tweede toon. De reden voor de niet-gelijktijdige contractie kan een overbelasting van een van de ventrikels zijn, een verminderde geleiding langs de benen van de His, een verminderde contractiliteit van de hartspier. Naast bifurcatie kan splitsing van hartgeluiden worden waargenomen. Bifurcatie door splitsing verschilt in de mate van divergentie van tooncomponenten. In het geval van vertakking is het interval tussen de divergerende delen van de toon gelijk aan of groter dan 0,04 seconden, en in het geval van splitsing - minder dan 0,04 s, wat door het oor wordt waargenomen als een onbepaalde inhomogeniteit van toon. In tegenstelling tot een gespleten toon, die meestal wordt veroorzaakt door pathologie, kan splitsing worden waargenomen bij praktisch gezonde mensen.

Bij sommige mensen, zowel praktisch gezond als met pathologie, zijn naast de hoofdtonen extra hartgeluiden te horen: de derde en vierde.

De derde toon wordt geassocieerd met het geluid van de ventrikelspier, vaker de linker, in de fase van snelle ontspanning van het protodiastole van het hart. Daarom wordt de derde toon de protodiastolische toon genoemd. De vierde toon wordt geassocieerd met het geluid van de atria tijdens hun systole. Omdat atriale systole optreedt in de presystole-fase van de ventrikels, wordt de 4e toon presystolisch genoemd.

De 3e en 4e toon zijn zowel bij gezonde mensen als bij verschillende, soms ernstige hartaandoeningen te horen. Extra tonen bij gezonde mensen Yonash (Yonash, 1968) genaamd "onschuldige" tonen.

Galopritmes worden geassocieerd met het verschijnen van extra hartgeluiden en hun relatie met de hoofdgeluiden..

Onderscheiden:

- protodiastolisch galopritme: combinatie van 1, 2 en 3 tonen; - presystolisch ritme van galop: combinatie van 1, 2 en 4 tonen; - ritme van vier maten: een combinatie van 1, 2, 3 en 4 tonen; - sommatie ritme van galop: er zijn 4 tonen, maar door tachycardie wordt diastole zo verkort dat 3 en 4 tonen samenvloeien tot één toon.

Het is belangrijk voor een arts om onderscheid te kunnen maken tussen "onschuldige" drieledige ritmes bij gezonde mensen en pathologische galopritmes..

Van het grootste belang is het verschil en de juiste interpretatie van het protodiastolische ritme van de galop..

Tekenen van een "onschuldig" protodiastolisch galopritme:

- er zijn geen andere tekenen van hartaandoeningen; - extra toon dof (zacht), lage frequentie. Het is veel zwakker dan de hoofdtonen; - een drieledig ritme wordt gehoord tegen de achtergrond van een normale frequentie of bradycardie; - leeftijd tot 30 jaar.

Het sommeringsritme van de galop is prognostisch net zo formidabel als het protodiastolische..

De pathologische en prognostische betekenis van het presystolische ritme van de galop is minder significant dan de protodiastolische en sommatie. Zo'n galopritme kan soms worden waargenomen bij praktisch gezonde mensen met een lichte toename van atrioventriculaire geleiding tegen de achtergrond van bradycardie, maar het kan ook worden waargenomen bij patiënten met graad 1 atrioventriculair blok..

Tekenen van een "onschuldig" presystolisch galopritme:

- geen tekenen van hartpathologie, behalve een matige verlenging van PQ (tot 0,20); - 4 toons doof, veel zwakker dan de basistonen; - neiging tot bradycardie; - jonger dan 30 jaar.

In aanwezigheid van een ritme van vier maten, moet de aanpak puur individueel zijn.

De grootste diagnostische waarde is de toon (klik) van de opening van de mitralisklep (tricuspidalisklep) - openingsknop.

Bij gezonde mensen gaan de mitralis- en tricuspidalisklep open tijdens protodiastole, 0,10-0,12 seconden na 2 tonen, maar de atrioventriculaire drukgradiënt is zo klein (3-5 mm Hg) dat ze geruisloos openen. Bij mitralis- of tricuspidalisstenose neemt de atrioventriculaire drukgradiënt 3-5 keer of meer toe, en de kleppen openen met zo'n kracht dat er een geluid verschijnt - de toon van opening van de mitralisklep (of tricuspidalisklep).

De openingstoon van de mitralisklep (of tricuspidalisklep) is hoog, overschrijdt 2 tonen in frequentie (tot 1000 hertz), is onmiddellijk hoorbaar na 2 tonen, op een afstand van 0,08-0,12 s. Van hem. Bovendien, hoe groter de atrioventriculaire drukgradiënt en, bijgevolg, de stenose, hoe dichter de openingstoon bij toon 2 ligt. Een ander belangrijk kenmerk: het diastolische geruis, kenmerkend voor mitralisstenose, begint niet vanaf de 2e toon, maar vanaf de openingstoon. Gecombineerd met de klappende 1 toon en het presystolische geruis, vormt de openingstoon het kwartelritme.

De openingstoon van de mitralisklep (tricuspidalisklep) is een pathognomonisch teken van mitralis- (tricuspidalis) stenose. De toon van opening van de mitralisklep is beter hoorbaar langs de lijn die de top verbindt met het 5e punt, en de toon van opening van de tricuspidalis is beter hoorbaar op het 4e punt van auscultatie of in de projectie van de tricuspidalis langs de middellijn.

Systolische klik.

Bij sommige mensen, die zichzelf vaak als gezond beschouwen, in de systole-fase: in het midden of dichter bij 2 tonen is een sterk geluid, kort als een zweepslag, hoorbaar - een systolische klik. Zo'n klik kan worden geassocieerd met verzakking (deflectie) van de mitralisklep, met een afwijking van de mitralisklepakkoorden (vrij akkoordsyndroom). Bij verzakking is na een klik vaak een afnemend kort systolisch geruis te horen, terwijl er bij het vrij akkoordsyndroom niet zo'n geruis is.

Protodiastolische klik, pericardiale toon.

Af en toe ontwikkelen mensen die pleuritis of pericarditis hebben gehad verklevingen aan de aorta, die een klikgeluid veroorzaken, meestal te horen aan de basis van het hart in de protodiastoolfase (onmiddellijk na 2 tonen), wanneer het hart samentrekt. Ik moet zeggen dat de reden voor dergelijke klikken op basis van het hart niet altijd duidelijk is..

Luister naar een protodiastolische klik bij een patiënt met basale pericarditis.

Auscultatie van het hart. Vasculair onderzoek

De theorie van propedeuse van inwendige ziekten. Auscultatie van het hart: regels, punten; hartgeluiden, hun verandering; hartgeruisen; bloeddrukmeting, arteriële pols...

Bij het maken van deze pagina is een lezing gebruikt over het relevante onderwerp, samengesteld door de afdeling Interne Geneeskunde van de Bashkir State Medical University

Auscultatie van het hart is een klinische onderzoeksmethode gebaseerd op het luisteren naar de geluiden die worden gegenereerd tijdens het werk van het hart..

Auscultatieregels

Basisregels voor auscultatie van het hart:

1. stille, warme kamer houden;
2. uitgevoerd in de horizontale en verticale positie van de patiënt, en indien nodig, na lichamelijk. ladingen;
3. luister naar het hart zowel met rustige oppervlakkige ademhaling van de patiënt als met het inhouden van de adem na maximale uitademing.

Auscultatieregels

Geluidsverschijnselen die verband houden met de pathologie van de mitralisklep worden geluisterd in de positie aan de linkerkant, en de aorta - in een rechtopstaande en voorwaarts gekantelde positie met opgeheven handen.

De projectie van de hartkleppen op de voorste borstwand:

1. Het uitsteeksel van de bicuspidalisklep bevindt zich links op het borstbeen ter hoogte van de aanhechting van de III-ribbe;
2. Het uitsteeksel van de tricuspidalisklep bevindt zich op het borstbeen, in het midden van de afstand tussen de plaats van bevestiging aan het borstbeen van het derde kraakbeen aan de linkerkant en het kraakbeen van de V-rib aan de rechterkant;
3. De pulmonale klep wordt in de intercostale ruimte II links van het borstbeen geprojecteerd;
4. Aortaklep - in het midden van het borstbeen op ribkraakbeen van niveau III.

Onthouden!

Om geluidsverschijnselen te synchroniseren met de fasen van systole en diastole, is het noodzakelijk om tegelijkertijd de rechter halsslagader van de patiënt te palperen met de linkerhand, waarvan de pulsatie praktisch samenvalt met de ventriculaire systole.

Hart auscultatie punten

1. Geluidsverschijnselen die verband houden met de activiteit van de mitralisklep worden beter geleid aan de top van het hart;
2. In de II intercostale ruimte rechts van het borstbeen - geluiden van de aortaklep;
3. In de II intercostale ruimte links van het borstbeen - geluiden van de pulmonale klep;
4. Aan de basis van het xiphoid-proces zijn de geluidsverschijnselen die voortkomen uit de werking van de tricuspidalisklep beter gedefinieerd;
5. Het vijfde punt - Botkin's punt - Erb, in de IV intercostale ruimte - dient voor extra luisteren naar de mitralis- en aortakleppen

Harttonen

I (systolische) tonus komt voornamelijk voor in de fase van isovolumetrische contractie van de ventrikels van het hart.

Harttoon I componenten

1. klep component;
2. maag of spier (een sterke stijging van de druk in het ventrikel tijdens isovolumetrische contractie);
3. vasculair (fluctuaties van de eerste secties van de grote bloedvaten wanneer ze worden uitgerekt met bloed in de uitdrijvingsfase);
4. atriaal (fluctuaties geassocieerd met atriale contractie).

II (diastolisch) hartgeluid treedt op aan het begin van de ventriculaire diastole als gevolg van:

1. instorting van de halvemaanvormige knobbels van de aortaklep en pulmonale stam (klepcomponent);
2. trillingen van de wanden van de eerste secties van deze vaten (vasculaire component).

Veranderende hartgeluiden

1. het volume van de hoofdtonen veranderen (I en II);
2. splitsing (bifurcatie) van de hoofdtonen;
3. het verschijnen van extra tonen:
4. III en IV tonen,
5. openingstonen van de mitralisklep,
6. extra systolische toon (klik)
7. en de zogenaamde pericardiale toon.

Volume I toon hangt normaal gesproken af ​​van de volgende factoren:

1. Van de dichtheid van de kamer van de ventrikels tijdens de periode van isovolumetrische contractie (van de strakheid van de sluiting van de atrioventriculaire kleppen);
2. Uit de snelheid en de contractiekracht van de ventrikels in de fase van isovolumetrische contractie, die wordt bepaald door:
   1. de intensiteit en snelheid van metabolische processen in het myocardium (het samentrekkende vermogen van de hartspier);
   1. de waarde van het systolische volume van het ventrikel: hoe meer het ventrikel gevuld is, hoe lager de samentrekkingssnelheid;
   1. op de dichtheid van structuren die betrokken zijn bij oscillerende bewegingen, voornamelijk op de dichtheid van de atrioventriculaire kleppen;
   1. vanuit de positie van de knobbels van de atrioventriculaire kleppen onmiddellijk voor het begin van de isovolumetrische contractiefase.

Volume II toon hangt normaal gesproken af ​​van de volgende factoren:

1. van de dichtheid van de sluiting van de halvemaanvormige kleppen van de aorta en longslagader;
2. op de sluitsnelheid en oscillatie van deze kleppen tijdens de protodiastolische periode, die weer afhankelijk is van:
   1. het niveau van de bloeddruk in het grote vat,
   1. de snelheid van relaxatie van het ventriculaire myocardium;
   1. op de dichtheid van de structuren die betrokken zijn bij oscillerende bewegingen, voornamelijk op de dichtheid van de halvemaanvormige kleppen, evenals de wanden van de grote vaten;
   1. vanaf de positie van de knobbels van de halvemaanvormige kleppen onmiddellijk voor het begin van de protodiastolische periode.

De redenen voor de verzwakking van de I-toon:

1. lekkende sluiting van de atrioventriculaire kleppen (met insufficiëntie van de mitralis- of tricuspidalisklep);
2. een sterke vertraging van de ventriculaire contractie en een toename van de intraventriculaire druk met een afname van de contractiliteit van het myocard bij patiënten met hartfalen en acuut myocardletsel;
3. een significante vertraging van de samentrekking van de hypertrofische ventrikel (met stenose van de aorta-opening);
4. ongebruikelijke positie van de atrioventriculaire klepknobbels net voor het begin van isovolumetrische ventriculaire contractie.

Krijg ik toon:

1. Een toename van de snelheid van isovolumetrische samentrekking van de ventrikels (met tachycardie of thyreotoxicose, wanneer de snelheid van alle metabolische processen in het lichaam, inclusief in het hart, toeneemt);
2. Consolidatie van de structuren van het hart die betrokken zijn bij trillingen en de vorming van de I-toon (met mitralisstenose).

Luid (klappend) hartgeluid met mitralisstenose wordt zowel veroorzaakt door de verdichting van de knobbels van de mitralisklep zelf, die met een grotere frequentie oscilleert, als door een verandering in de samentrekkingssnelheid van de linker hartkamer en de vorm van de intraventriculaire drukcurve.

De redenen voor de verzwakking van het II-hartgeluid:

1. schending van de dichtheid van de sluiting van de halvemaanvormige kleppen van de aorta en longslagader;
2. afname van de sluitsnelheid van de semilunaire kleppen bij:
   1. HF, vergezeld van een afname van de snelheid van ventriculaire relaxatie
   1. bloeddruk verlagen;
3. fusie en verminderde beweeglijkheid van de knobbels van de halvemaankleppen (met klepstenose van de aorta-opening).

Versterking (accent) II harttoon

Redenen voor versterking van de aorta:

1. verhoogde bloeddruk van verschillende oorsprong (als gevolg van een verhoogde mate van instorting van de aortaklepbladen);
2. verharding van de aortaklepbladen en aortawanden (atherosclerose, syfilitische aortitis).

Redenen voor het versterken van de longslagader:

1) verhoogde druk in de longslagader (met mitralisstenose, cor pulmonale, linker ventrikel hartfalen).

Hartklanken splitsen:

De belangrijkste reden voor de splitsing van het I-hartgeluid is asynchrone sluiting en oscillaties van de mitralis- (M) en tricuspidalisklep (T) kleppen (blokkade van de rechter bundeltak).

Extra hartklanken

III hartgeluid treedt op aan het einde van de fase van snelle vulling van de ventrikels in 0,16 - 0,20 sec. na de II-toon. Het wordt veroorzaakt door een hydraulische schok tegen de wand van het ventrikel van een deel van het bloed dat beweegt onder invloed van een drukgradiënt van het atrium naar het ventrikel.

IV hartgeluid treedt op tijdens actieve atriale systole, d.w.z. onmiddellijk voor de ik-toon. Het wordt veroorzaakt door een hydraulische schok van een deel van het bloed uit het atrium tegen de bovenkant van het bloed dat het ventrikel heeft gevuld tijdens de vorige fasen van snel en langzaam vullen..

Onthouden!

De toon (klik) van de mitralisklepopening vormt samen met de klappende I-toon en de II-toon geaccentueerd op de longslagader een eigenaardige melodie van mitralisstenose, het 'kwartelritme' genoemd en lijkt op het zingen van een kwartel 'slaap-het is tijd'.

Hartgeruisen

Hartruis zijn relatief langdurige geluiden die optreden tijdens turbulente bloedstroom.

3 hemodynamische parameters die de mogelijkheid van ruis bepalen:

1. Diameter van de klepopening of vatlumen;
2. Bloedstroomsnelheid (lineair of volumetrisch);
3. Viscositeit van het bloed.

Het gemompel dat over het gebied van het hart wordt gehoord, is onderverdeeld in:

• intra en extracardiaal (intra- en extracardiaal);
  • organisch en functioneel;
• systolisch en diastolisch.

Intracardiaal geruis

1. organisch, als gevolg van grove organische schade aan de kleppen en andere anatomische structuren van het hart (IVS en MPP);
2. functioneel geruis, dat niet is gebaseerd op grove schendingen van anatomische structuren, maar op disfunctie van het klepapparaat; versnelling van de bloedbeweging door anatomisch onveranderde gaten of een afname van de viscositeit van het bloed.

Organisch geluid

Alle organische intracardiale geruisen worden gevormd wanneer er een vernauwing, verwijding of andere obstructie is in het gebied van de klepopeningen, in de holtes van het hart of in de eerste secties van de grote bloedvaten..

Bij het detecteren van ruis moet worden bepaald:

1. de verhouding tussen ruis en de fasen van hartactiviteit (systolisch, diastolisch, enz.);
2. de duur van het geluid (kort of lang);
3. timbre, luidheid van ruis in het algemeen en verandering in luidheid in de fase van de hartcyclus;
4. gebied met maximaal luisteren naar lawaai;
5. richting van ruisgeleiding;
6. de vorm van geluid van lichaamshouding, ademhalingsfasen en fysieke activiteit.

Functioneel geluid

• dynamisch geruis, dat is gebaseerd op een significante toename van de bloedstroomsnelheid bij afwezigheid van organische hartaandoeningen (dynamisch geruis met thyreotoxicose, cardiale neurose, febriele aandoeningen);
• anemisch geruis veroorzaakt door een afname van de bloedviscositeit en enige versnelling van de bloedstroom bij patiënten met anemieën van verschillende oorsprong.

Onthouden!

1. Dynamisch en bloedarm functioneel geruis treedt op bij afwezigheid van enige organische hartziekte en wordt daarom "onschuldig" geruis genoemd.
2. Alle functionele ("onschuldige") gemurmel is systolisch
3. Onschuldige geluiden:
   • onstabiel, veranderen ze wanneer de positie van het lichaam verandert en wanneer ze ademen,
   • kort, kort,
   • worden niet ver van de plaats van maximaal luisteren gehouden,
   • niet ruw, vaker zacht, blazen, zachte geluiden,
   • gaan niet gepaard met een scherpe hypertrofie van het myocardium, dilatatie van holtes en andere tekenen van organische hartaandoeningen.

Extracardiaal (extracardiaal) geruis

Pericardiaal wrijvingsgeluid treedt op wanneer het oppervlak van de pericardiale lagen ongelijk, ruw wordt. Dit wordt opgemerkt wanneer:

1. droge (fibrineuze) pericarditis;
2. aseptische pericarditis bij patiënten met een acuut myocardinfarct;
3. uremische pericarditis bij patiënten met nierfalen.

Pericardiaal wrijvingsgeluid is hoorbaar tijdens systole en diastole en lijkt op kraken van sneeuw, ritselen van papier of slijpen, krabben.

Onthouden!

Pericardiale wrijvingsgeruisen verschillen op de volgende manieren van intracardiaal geruis:

1. vaker geluisterd in een beperkt gebied, meestal in de zone van absolute saaiheid van het hart, en wordt nergens uitgevoerd;
2. neemt toe als het met een stethofonendoscoop op de voorste borstwand wordt gedrukt;
3. is een zeer grillig geluidsfenomeen;
4. wordt gehoord in beide fasen van hartactiviteit (systole en diastole).

Pleuropericardiaal geruis treedt op bij ontsteking van de pleura, direct grenzend aan het hart, als gevolg van wrijving van de pleurale vellen tegen elkaar, synchroon met hartslagen.

Onthouden!

Pleuropericardiaal geruis moet op de volgende manieren worden onderscheiden van pericardiaal wrijvingsgeruis:

1. hij wordt gewoonlijk gehoord aan de linkerkant van de relatieve saaiheid van het hart;
2. neemt toe op het hoogtepunt van een diepe ademhaling;
3. verzwakt of verdwijnt bij maximale uitademing en het inhouden van de adem.

Bepaling van de eigenschappen van arteriële puls

Arteriële pulseigenschappen:

1. synchroniciteit op beide handen,
2. vaatwandaandoening,
3. frequentie,
4. ritme,
5. Spanning,
6. vulling,
7. omvang,
8. het formulier.

Onthouden!

Pulsus differens wordt waargenomen bij unilaterale vernietigende ziekten van grote slagaders en bij externe compressie van grote arteriële vaten (aorta-aneurysma, mediastinale tumor, vergroting van het linker atrium met mitralisstenose, enz.).

Pulsus deficiens, pulstekort, dat wil zeggen, het verschil tussen het aantal hartcontracties en de polsslag treedt op bij enkele hartritmestoornissen (atriumfibrilleren, frequente extrasystolen, enz.) En duidt op een afname van de functionaliteit van het hart.

Bloeddrukmeting

Systolische bloeddruk is de maximale druk in het arteriële systeem die wordt ontwikkeld tijdens de systole van de linker ventrikel. Het komt vooral door het slagvolume van het hart en de elasticiteit van de aorta en grote slagaders..

Diastolische bloeddruk is de minimale druk in de slagaders tijdens de diastole van het hart. Het wordt grotendeels bepaald door de grootte van de tonus van de perifere slagaders..

Pols bloeddruk is het verschil tussen systolische en diastolische bloeddruk.

Hartgeluiden: concept, auscultatie, wat pathologische zeggen

© Auteur: Balandina Anna Borisovna, arts van de therapeutische afdeling, speciaal voor SosudInfo.ru (over de auteurs)

Iedereen is bekend met de heilige ritus van een arts op het moment van het onderzoeken van een patiënt, die in wetenschappelijke taal auscultatie wordt genoemd. De arts brengt een phonendoscope-membraan op de borst aan en luistert aandachtig naar het werk van het hart. Wat hij hoort en welke speciale kennis hij heeft om te begrijpen wat hij hoort, zullen we hieronder uitzoeken.

Hartgeluiden zijn geluidsgolven die worden gegenereerd door de hartspier en hartkleppen. Ze kunnen worden gehoord door de phonendoscope of het oor tegen de voorste borstwand te plaatsen. Om meer gedetailleerde informatie te krijgen, luistert de arts naar tonen op speciale punten in de buurt van de hartkleppen.

Cardiale cyclus

Alle structuren van het hart werken samen en consistent om een ​​efficiënte bloedstroom te bieden. De duur van één cyclus in rust (dat wil zeggen met 60 slagen per minuut) is 0,9 seconden. Het bestaat uit een contractiele fase - systole en een ontspanningsfase van het myocardium - diastole.

diagram: hartcyclus

Terwijl de hartspier ontspannen is, is de druk in de kamers van het hart lager dan in het vaatbed en komt het bloed passief de boezems en vervolgens de ventrikels binnen. Wanneer deze laatste gevuld zijn met ¾ van hun volume, trekken de atria samen en dwingen ze het resterende volume erin. Dit proces wordt atriale systole genoemd. De vloeistofdruk in de ventrikels begint de druk in de atria te overschrijden, waardoor de atrioventriculaire kleppen dichtslaan en de holtes van elkaar afbakenen.

Het bloed rekt de spiervezels van de ventrikels uit, waarop ze reageren met een snelle en krachtige samentrekking - ventriculaire systole treedt in. De druk daarin neemt snel toe en op het moment dat deze de druk in het vaatbed begint te overschrijden, gaan de kleppen van de laatste aorta en de pulmonale romp open. Bloed stroomt de vaten in, de ventrikels worden leeggemaakt en ontspannen. Hoge druk in de aorta en pulmonale romp sluit de halvemaankleppen, zodat er geen vloeistof terugstroomt naar het hart.

De systolische fase wordt gevolgd door volledige ontspanning van alle holtes van het hart - diastole, waarna de volgende fase van vullen plaatsvindt en de hartcyclus zich herhaalt. Diastole is twee keer zo lang als systole, dus de hartspier heeft genoeg tijd om te rusten en te herstellen.

Toonvorming

Uitrekken en samentrekken van myocardvezels, beweging van de klepbladen en de geluidseffecten van een bloedstroom veroorzaken geluidstrillingen die door het menselijk oor worden opgevangen. Er worden dus 4 tonen onderscheiden:

1 harttoon verschijnt tijdens het samentrekken van de hartspier. Het bestaat uit:

• Trillingen van gespannen myocardvezels;
• Geluid van het instorten van de knobbels van de presiorventriculaire kleppen;
• Trillingen van de wanden van de aorta en longstam onder de druk van inkomend bloed.

Normaal domineert het aan de top van het hart, wat overeenkomt met een punt in de 4e intercostale ruimte aan de linkerkant. Luisteren naar de eerste toon in de tijd valt samen met het verschijnen van een pulsgolf op de halsslagader.

2 een harttoon verschijnt kort na de eerste. Het bestaat uit:

• Instorting van de aortaklepbladen:
• Instorting van de pulmonale klepknobbels.

Het is minder sonoor dan de eerste en heerst in de 2e intercostale ruimte rechts en links. De pauze na de tweede toon is langer dan na de eerste, omdat deze overeenkomt met diastole.

3 harttoon is optioneel en is normaal gesproken niet aanwezig. Het wordt geboren door trillingen van de wanden van de ventrikels op het moment dat hun passieve vulling met bloed plaatsvindt. Om het met het oor te vangen, is voldoende ervaring met auscultatie, een rustige onderzoekskamer en een dunne voorste borstwand vereist (wat voorkomt bij kinderen, adolescenten en asthenische volwassenen).

4 harttoon is ook optioneel, de afwezigheid ervan wordt niet als een pathologie beschouwd. Het verschijnt op het moment van atriale systole, wanneer de ventrikels actief met bloed worden gevuld. De vierde toon kan het beste worden beluisterd bij kinderen en slanke jonge mensen, van wie de borst dun is en het hart er stevig aan vastzit.

hart auscultatie punten

Normaal gesproken zijn hartgeluiden ritmisch, dat wil zeggen dat ze optreden na gelijke tijdsintervallen. Bijvoorbeeld, met een hartslag van 60 per minuut, na de eerste toon, verstrijken 0,3 seconden vóór de tweede en 0,6 seconden na de tweede, tot de volgende eerste. Elk van hen is goed te onderscheiden op het gehoor, dat wil zeggen, harttonen zijn duidelijk en luid. De eerste toon is vrij laag, lang, sonoor en begint na een relatief lange pauze. De tweede toon is hoger, korter en treedt op na een korte stilte. De derde en vierde toon zijn hoorbaar na de tweede - in de diastolische fase van de hartcyclus.

Video: hartgeluiden - trainingsvideo

Tone verandert

Hartgeluiden zijn in wezen geluidsgolven, dus hun veranderingen treden op wanneer de geluidsgeleiding wordt verstoord en de structuren die deze geluiden uitzenden zijn pathologisch. Er zijn twee hoofdgroepen redenen waarom hartgeluiden anders klinken dan normaal:

1. Fysiologisch - ze worden geassocieerd met de kenmerken van de persoon die wordt gestudeerd en zijn functionele toestand. Bijvoorbeeld, overtollig onderhuids vet nabij het pericardium en op de voorste borstwand bij zwaarlijvige mensen schaadt de geluidsgeleiding, waardoor hartgeluiden gedempt worden.
2. Pathologisch - ze ontstaan ​​wanneer de structuren van het hart en de bloedvaten die ervan vertrekken beschadigd zijn. Dus de vernauwing van de atrioventriculaire opening en de verdichting van de kleppen leidt tot het verschijnen van een klikkende eerste toon. Dichte bladeren, wanneer ze zijn ingeklapt, geven een luider geluid dan normaal, elastisch.

Gedempte hartgeluiden worden opgeroepen wanneer ze hun helderheid verliezen en moeilijk te onderscheiden worden. Vage gedempte tonen op alle punten van auscultatie suggereren:

veranderingen in hartgeluiden die kenmerkend zijn voor bepaalde aandoeningen

• Diffuse myocardiale schade met een afname van het contractievermogen - uitgebreid myocardinfarct, myocarditis, atherosclerotische cardiosclerose;
• Pericardiale effusie;
• Verslechtering van de geluidsgeleiding om redenen die geen verband houden met het hart - emfyseem, pneumothorax.

De verzwakking van één toon op elk punt van auscultatie geeft een redelijk nauwkeurige beschrijving van veranderingen in het hart:

1. Het dempen van de eerste toon aan de top van het hart spreekt van myocarditis, sclerose van de hartspier, gedeeltelijke vernietiging of insufficiëntie van de atrioventriculaire kleppen;
2. Het dempen van de tweede toon in de 2e intercostale ruimte aan de rechterkant treedt op bij insufficiëntie van de aortaklep of vernauwing (stenose) van de mond;
3. Het dempen van de tweede toon in de 2e intercostale ruimte aan de linkerkant duidt op een defect aan de pulmonale klep of stenose van de mond.

Bij sommige ziekten is de verandering in hartgeluiden zo specifiek dat het een aparte naam krijgt. Mitralisstenose wordt dus gekenmerkt door het "kwartelritme": de klappende eerste toon wordt vervangen door een ongewijzigde tweede, waarna een echo van de eerste optreedt - een bijkomende pathologische toon. Een drie- of vierledig "galopritme" treedt op bij ernstige myocardiale schade. In dit geval strekt het bloed snel de verdunde wanden van het ventrikel uit en hun trillingen veroorzaken een extra toon.

Een toename van alle hartgeluiden op alle punten van auscultatie wordt gevonden bij kinderen en asthenische mensen, aangezien hun voorste borstwand dun is en het hart vrij dicht bij het phonendoscope-membraan ligt. Pathologie wordt gekenmerkt door een toename van het volume van individuele tonen in een bepaalde lokalisatie:

• De luide eerste toon aan de apex treedt op wanneer de linker atrioventriculaire opening wordt versmald, mitralisklepblad sclerose, tachycardie;
• Een luide tweede toon in de 2e intercostale ruimte aan de linkerkant duidt op een toename van de druk in de pulmonale circulatie, wat leidt tot een sterkere instorting van de pulmonale klepbladen;
• Een luide tweede toon in de 2e intercostale ruimte aan de linkerkant duidt op een toename van de druk in de aorta, atherosclerose, verdichting van de aortawand.

Aritmische tonen duiden op een schending van het geleidingssysteem van het hart. Hartslagen vinden plaats met verschillende intervallen, aangezien niet elk elektrisch signaal door de volledige dikte van het myocard gaat. Ernstig atrioventriculair blok, waarbij het werk van de atria niet is gecoördineerd met het werk van de ventrikels, leidt tot het verschijnen van een "kanon-toon". Het wordt veroorzaakt door de gelijktijdige samentrekking van alle kamers van het hart..

Een splitstoon is de vervanging van een lang geluid door twee korte. Het wordt geassocieerd met de desynchronisatie van de kleppen en het myocardium. De bifurcatie van de eerste toon komt voort uit:

1. Niet-gelijktijdige sluiting van de mitralis- en tricuspidalisklep bij mitralis- / tricuspidalisstenose;
2. Myocardiale elektrische geleidingsstoornissen, waardoor de atria en ventrikels op verschillende tijdstippen samentrekken.

De vertakking van de tweede toon houdt verband met een discrepantie in de tijd van ineenstorting van de aorta- en longklep, wat aangeeft:

• Overmatige druk in de longcirculatie;
• Arteriële hypertensie;
• Linker ventrikel hypertrofie met mitralisstenose, waardoor de systole later eindigt en de aortaklep met vertraging sluit.

Bij ischemische hartaandoeningen zijn veranderingen in hartgeluiden afhankelijk van het stadium van de ziekte en de veranderingen die zijn opgetreden in het myocardium. Bij het begin van de ziekte worden pathologische veranderingen slecht uitgedrukt en blijven hartgeluiden normaal tijdens de interictale periode. Tijdens een aanval worden ze gedempt, onregelmatig en kan er een "galopritme" optreden. De progressie van de ziekte leidt tot aanhoudende myocardiale disfunctie met behoud van de beschreven veranderingen, zelfs buiten de aanval van angina pectoris.

Er moet aan worden herinnerd dat een verandering in de aard van hartgeluiden niet altijd de pathologie van het cardiovasculaire systeem aangeeft. Koorts, thyreotoxicose, difterie en vele andere redenen leiden tot een verandering in het hartritme, het verschijnen van extra tonen of hun demping. Daarom interpreteert de arts de auscultatoire gegevens in de context van het volledige klinische beeld, wat het mogelijk maakt om de aard van de pathologie die is ontstaan ​​zo nauwkeurig mogelijk te bepalen.

Hart auscultatie

Beheersing van steeds meer nieuwe technologieën bij de diagnose van ziekten van het cardiovasculaire systeem, praktiserende specialisten verminderen de methode van auscultatie niet. Dit is een betaalbare en niet minder informatieve methode om de toestand van het cardiovasculaire systeem te beoordelen..

Geschiedenis van auscultatie

Rene Laenneck - stelde als eerste de methode van auscultatie voor

Tegenwoordig is het moeilijk voor te stellen dat er in de 19e eeuw rechtstreeks met het oor naar het hart werd geluisterd. De revolutie in de geschiedenis van de diagnostiek van hart- en vaatziekten werd gemaakt door Rene Laennec, die bezocht werd door het idee om een ​​bladmuziek in een buis te rollen. Nadat hij het nieuw gemaakte ontwerp op de borst van een jonge patiënt had aangebracht, was Rene Laenneck aangenaam verrast door de resultaten van zijn werk. Harttonen werden veel beter gehoord.

Sinds die tijd begon de methode van auscultatie van het hart af te tellen. Het muziekblad werd vervangen door de eenbuis-stethoscoop, die geleidelijk van vorm veranderde. Toen vond Pjotr ​​Nikolajevitsj Korotkov een fonendoscoop uit, die het mogelijk maakt om geluiden met een hoge frequentie te onderscheiden. Gecombineerde stethofonendoscopen zijn tegenwoordig direct beschikbaar, waardoor een nauwkeurigere beoordeling van het cardiovasculaire systeem mogelijk is..

Stethophonendoscope-apparaat

Tweekoppige neonatale stethofonendoscoop

Voordat we verder gaan met het onderwerp luisterpunten, zou het gepast zijn om naar het apparaat van de stethoscoop en phonendoscoop te gaan. Onlangs is de meest voorkomende versie de gecombineerde versie - de stethofonendoscoop. Deze optie is erg handig en informatiever bij het beoordelen van het werk van het cardiovasculaire systeem. De stethoscoop bestaat uit een klokvormige kop, een buis en tips (olijfgroen). De phonendoscope is ook uitgerust met een membraan, heeft ook buisjes en olijven.

Een auscultatie met een stethoscoop helpt om naar laagfrequente geluiden te luisteren. De phonendoscope maakt het mogelijk om hoogfrequente geluiden te beoordelen, aangezien het ingebouwde membraan de hoorbaarheid van laagfrequente geluiden vermindert. De stethoscoop is handig om naar de longen en bloedvaten te luisteren, de fonendoscoop wordt gebruikt voor auscultatie van het hart. In elk specifiek geval geeft de specialist, die auscultatie uitvoert, echter de voorkeur aan een stethoscoop of phonendoscoop..

Auscultatieregels

Dokter luistert naar de hartslag met een phonendoscope

Voorbereiding op auscultatie is net zo belangrijk als het proces zelf. We weten dat als we ons eenmaal in een donkere kamer bevinden, we niet meteen onderscheid beginnen te maken tussen objecten die zich hier bevinden. Evenzo vereist ons gehoor aanpassing. Dit is een zeer belangrijk punt waardoor de specialist mogelijke tekenen van de ziekte niet kan missen. Laten we dus letten op de volgende regels voor de voorbereiding op auscultatie van het hart.

1. Het moet warm zijn in de kamer, omdat het voor auscultatie nodig is om het lichaam te bevrijden van kleding boven de taille.
2. In de kamer is het noodzakelijk om externe geluiden uit te sluiten die de specialist bij het uitvoeren van auscultatie kunnen hinderen.
3. Op het moment dat u naar het hart luistert, moet de kop van de stethoscoop of fonendoscoop goed tegen het oppervlak van de borst van de patiënt passen.
4. Het wordt aanbevolen om het werk van het hart te beoordelen door middel van auscultatie in verschillende fasen van de ademhalingscyclus om de bijwerkingen van ademhalingsgeluiden uit te sluiten. Daarom zal de patiënt moeten in- en uitademen indien nodig, en zijn adem inhouden..
5. Als op een bepaald moment een geruis wordt gedetecteerd, kan auscultatie over het hele hartgebied worden uitgevoerd. Bij hartklepdefecten hebben hartgeruis de neiging zich langs de bloedstroom te verspreiden. Daarom is, naast het gebied van het hart, het gehele oppervlak van de borst, de interscapulaire ruimte en het gebied van de halsslagaders in de nek hoorbaar..

Auscultatiepunten van het cardiovasculaire systeem

Hart Luistervolgorde

Voordat u een stethoscoop of phonendoscoop op het oppervlak van de borst van de patiënt bevestigt, is het noodzakelijk om de luisterpunten van de hartkleppen te kennen. Deze auscultatiepunten van het hart vallen niet samen met hun anatomische projectie, wat belangrijk is om te onthouden. Cardiale auscultatie moet worden uitgevoerd in aflopende volgorde van valvulaire laesies. Om de volgorde van de luisterpunten naar het hart gemakkelijker te onthouden, kun je mentaal een acht tekenen, waarbij je de punten in de juiste volgorde verbindt.

1. Luisteren naar de mitralisklep wordt uitgevoerd aan de top van het hart.
2. De aortaklep is hoorbaar in de tweede intercostale ruimte rechts van het borstbeen.
3. De pulmonale klep is hoorbaar in de tweede intercostale ruimte links van de rand van het borstbeen.
4. De plaats van luisteren naar de tricuspidalisklep is de basis van het xiphoid-proces van het borstbeen.
5. Er is ook een vijfde punt van auscultatie - het Botkin-Erb-punt. Auscultatie van het hart op dit punt helpt bij het identificeren van aortaklepinsufficiëntie..

Hartgeluiden zijn normaal

In de geneeskunde wordt toon verstaan ​​als het resultaat van de werking van de kleppen, kamers van het hart en bloedvaten. De plaats van luisteren naar de eerste toon is de top van het hart en de basis van het xiphoid-proces. De tweede toon is te horen in de tweede intercostale ruimte rechts en links van het borstbeen. Normaal gesproken zou het volume van de tweede toon zowel rechts als links van de rand van het borstbeen hetzelfde moeten zijn. Bij het luisteren naar de eerste toon aan de top en aan de basis van het xiphoïde proces van het borstbeen, is het volume hoger in vergelijking met de eerste toon. Bij jonge en gezonde patiënten zijn fysiologische 3e en 4e tonen te horen. Hun verschil met pathologische is luisteren tegen de achtergrond van de eerste en tweede toon. Een soortgelijk fenomeen kan worden verklaard door de goede tonus en elasticiteit van de spierwand van de hartkamers bij jonge mensen..

Verzwakking en versterking van hartgeluiden

Oorzaken van verzwakking van hartgeluiden

Tijdens auscultatie kunnen de eerste en tweede toon zowel verzwakken als toenemen. Hart- en niet-hartgerelateerde oorzaken kunnen hiertoe leiden. Verzwakking van de eerste en tweede toon kan worden waargenomen met een toename van de dikte van het onderhuidse vet in de borststreek, bij personen met ontwikkelde spieren van de bovenste schoudergordel, met exsudatieve pleuritis, ontsteking van de hartspier, myocardinfarct, cardiosclerose, myocarddystrofie, pericarditis, enz. Versterking van beide tonen. waargenomen bij personen met een asthenische constitutie, in aanwezigheid van een luchthoudende holte in de longen, bloedarmoede, tachycardie, emotionele overbelasting, verhoogde schildklierfunctie, tijdens lichamelijke inspanning, enz..

Een aantal ziekten en syndromen kan een rol spelen bij het veranderen van de sonoriteit van een van de tonen, wat erg belangrijk is om in het diagnoseproces te overwegen. De eerste toon kan worden versterkt met tachycardie, mitralisstenose, extrasystole, verhoogde schildklierfunctie, sclerotische processen in het longweefsel, enz. Een verzwakte eerste toon kan worden veroorzaakt door insufficiëntie van de mitralisklep, aorta of andere hartkleppen, myocardinfarct, ontsteking van de hartspier, aortastenose, linker ventrikel myocard hypertrofie.

Als het op de tweede aankomt, wordt de versterking (nadruk) bepaald op basis van een vergelijking van de luidheid boven de aorta en de pulmonale romp. De nadruk van de II-toon op de aorta bij volwassenen is te horen bij arteriële hypertensie, evenals bij atherosclerotische veranderingen in de aortaklep. Een accent of een toename van de II-tonus boven de pulmonale romp is te horen bij mitralisstenose, proliferatie van bindweefsel in de longen, emfyseem (verhoogde luchtigheid van het longweefsel). Verzwakking van de tweede toon kan worden veroorzaakt door hypotensie, insufficiëntie van de aortaklep, pulmonale klep, klepstenose.

Hartverscheurende geluiden

Rechterbundeltakblok

Asynchrone klepwerking kan leiden tot gespleten en gevorkte hartgeluiden. Gevorkte tonen zijn hoorbaar als twee afzonderlijke korte geluiden. Fysiologische splitsing is te horen bij jonge mensen en wordt geassocieerd met de fasen van inademing en uitademing. Pathologische splitsing of bifurcatie van tonen kan worden waargenomen met bundeltakblok (I-toon), verhoogde druk in de aorta en longslagader.

Extra hartklanken

Naast basishartgeluiden zijn er ook aanvullende hartgeluiden te horen. Voorbeelden van extra tonen kunnen zijn "galopritme", "kwartelritme", pericardiale toon, systolische klik, enz. De redenen voor extra tonen kunnen mitralisklepprolaps, hartfalen, pericardiale adhesie, myocardinfarct, myocarditis, mitralisstenose zijn. Extra hartgeluiden, in tegenstelling tot de hoofdtonen, duiden meestal op de aanwezigheid van pathologie bij patiënten.

Hartgeruisen

Naast hartgeluiden is tijdens auscultatie ook geruis in de regio van het hart te horen. Hartgeruis is te horen bij gezonde patiënten, en in dergelijke situaties hebben we het over functioneel geruis. Pathologisch geruis kan worden veroorzaakt door een verandering in de klep of het spierapparaat van het hart. Maar niet altijd is alleen het hart de schuldige van het gemompel dat bij auscultatie wordt gedetecteerd. Ontsteking van de pleurale vellen, pericardiale vellen en andere pathologie kan het optreden van het zogenaamde extracardiale geruis veroorzaken.

Hartgeruis kan systolisch zijn, geassocieerd met de systolische fase en diastolisch, geassocieerd met diastole. Systolisch geruis is te horen als de patiënt stenose (vernauwing) van de aorta-opening, pulmonale romp, mitralis- of tricuspidalisklepinsufficiëntie heeft. Diastolisch geruis wordt gehoord met stenose van de mitralis- en tricuspidalisklep, evenals met insufficiëntie van de kleppen van de aorta en de pulmonale stam.

Vasculaire auscultatie

Luisteren naar de abdominale aorta

De auscultatiemethode maakt het niet alleen mogelijk om het werk van het hart of de longen te beoordelen, het kan ook informatie geven over de toestand van de nierslagaders van de abdominale aorta en andere bloedvaten van ons lichaam. Deze methode wordt gebruikt door vaatchirurgen, nefrologen en andere specialisten die het vaatbed onderzoeken. Auscultatie van de abdominale aorta wordt uitgevoerd op de witte of middellijn van de buik.

De afstand van het xiphoid-proces van het borstbeen tot de navel is de plaats waar dit grote vat wordt geausculteerd. De aorta wordt het best gehoord bij uitademing met inhouden van de adem. Vergeet tijdens auscultatie niet dat overmatige druk die door een stethoscoop op een vat wordt uitgeoefend, stenotisch geruis kan veroorzaken en daardoor een diagnostische fout kan geven. Auscultatie van de abdominale aorta kan systolisch geruis vertonen.

Deze situatie geeft in de regel aan dat de patiënt een ontsteking heeft van de wanden van de aorta (aortitis), aneurysma (dilatatie) van de aorta of compressie ervan door iets van de inwendige organen. Afhankelijk van de plaats waar het geluid wordt gedetecteerd, kan deze of gene pathologie plaatsvinden. Als het geluid te horen is bij het xiphoïde proces, kunnen pathologische processen de thoracale aorta of de coeliakie beïnvloeden. De detectie van een geruis ter hoogte van de navel duidt op een verhoogde bloedstroom in de navelstrengvaten, evenals een verandering in de bloedstroom in de vena saphena van de buik, wat gebeurt met cirrose.

Auscultatie van de nierslagader

Auscultatie van de nierslagaders is belangrijk bij het detecteren van nierstenose of abnormale niervaten. De anatomische positie van de nierslagaders ter hoogte van 1 à 2 lendenwervels maakt anterieure en posterieure auscultatie mogelijk. In rugligging ademt de patiënt in en uit en houdt zijn adem in. In deze positie "dompelt" de arts de kop van de stethoscoop in de voorste buikwand. De plaats van auscultatie van de nierslagaders aan de voorkant is een punt dat zich 2-3 cm boven de navel bevindt en op dezelfde afstand naar buiten vanaf de navel.

Om van achteren naar de nierslagaders te kunnen luisteren, moet de patiënt zitten. De stethoscoop wordt over de vrije rand van de 12e ribbe geplaatst. De bovenstaande kenmerken van hartgeluiden en gemompel zijn verre van volledig. Ze kunnen worden geclassificeerd volgens vele andere parameters. En al deze diversiteit kan worden verkregen dankzij een ogenschijnlijk eenvoudige, maar zeer belangrijke en niet minder informatieve diagnostische methode - auscultatie.