ECG AV-blok

AV-blokkade is een van de varianten van hartgeleidingspathologie en kan gemakkelijk worden gediagnosticeerd met behulp van elektrocardiografisch onderzoek

Een elektrocardiografisch onderzoek kan verschillende hartpathologieën diagnosticeren. Hoe verschillende graden van AV-blok eruit zien op het cardiogram, wat is hun klinische beeld.

Wat is een cardiogram

Een cardiogram is een opname op een speciale film van elektrische impulsen geproduceerd door het myocardium. Met zo'n record kunt u de toestand van het hart beoordelen en verschillende pathologieën diagnosticeren:

• schendingen van de geleiding van de hartspier - blokkade;
• stoornissen in het ritme van hartcontracties - aritmieën;
• myocardiale vervorming - ischemie, necrose (infarct).

Om het elektrocardiogram te ontcijferen, zijn bepaalde aanduidingen gemaakt. Met hun hulp beschrijven ze de functie van de atria en ventrikels van het hart, de toestand van de geleidende knooppunten en het myocardium zelf. Door alle elementen van het cardiogram te beoordelen, geeft de specialist een mening over de toestand van het hart.

Hoe wordt ECG uitgevoerd

Er zijn enkele regels voor het uitvoeren van een elektrocardiografisch onderzoek. Een ECG kan op elke leeftijd en met elke bijkomende pathologie worden gemaakt. De procedure heeft geen contra-indicaties.

De studie wordt uitgevoerd met een cardiograafapparaat. Er zijn grote machines in ziekenhuizen en draagbare cardiografen worden gebruikt voor spoedartsen. Het is als volgt ingedeeld:

• het grootste deel dat inkomende elektrische impulsen analyseert;
• een opnameapparaat dat elektrische impulsen in een curve op papierfolie markeert;
• elektroden aangebracht op de voorkant van de borst en ledematen.

Tijdens het verwijderen van het cardiogram ligt de patiënt in rugligging. Hij wordt gewaarschuwd alle metalen sieraden, horloges en andere metalen voorwerpen te verwijderen. De plaatsen waar de elektroden worden aangebracht, worden met water bevochtigd. Dit is nodig voor een betere aansluiting van de elektrode op de huid en voor geleiding van de puls.

Er zijn standaardpunten voor het aanbrengen van elektroden - één voor één wordt op de ledematen aangebracht en acht elektroden worden op het voorste oppervlak van de borstkas aangebracht. Standaard leads worden verwijderd van de ledematen en vormen de Einthoven-driehoek. Extra thoraxdraden worden uit de thorax verwijderd, waardoor de lokalisatie van de pathologie nauwkeuriger kan worden vastgesteld. Gebruik in geval van een dringende noodzaak om een ​​cardiogram te verwijderen alleen standaard ledemaatafleidingen.

• Op de rechterhand wordt een elektrode met een rode markering aangebracht.
• Linkerhand - geel.
• Op het linkerbeen - groen.
• Op het rechterbeen - zwart, dat is de grond.

Wat is een AV-blok

De reden hiervoor is een schending van de functie van het atrioventriculaire knooppunt, dat een elektrische impuls door zichzelf passeert. De functie kan worden aangetast door een aantal aandoeningen: pathologie van het parasympathische zenuwstelsel, langdurig gebruik van bepaalde hartmedicijnen (glycosiden, bètablokkers), organische schade - fibrose of ontsteking van dit deel van het myocardium.

Oorzaken van AV block

De redenen voor de schending van de geleiding van een elektrische impuls in het weefsel van het hart kunnen verschillende omstandigheden zijn. Ze kunnen functioneel zijn - dat wil zeggen zonder veranderingen in het hartweefsel. Er zijn ook organische redenen - met eventuele vervormingen van hartspiercellen.

Functionele redenen zijn onder meer:

• langdurig gebruik van hartmedicatie;
• schending van de innervatie van het hart;
• soms treedt blokkade op bij atleten als een adaptieve reactie.

Organische oorzaken zijn onder meer:

• onvoldoende bloedtoevoer naar cardiomyocyten en hun ischemie;
• vervanging van een stukje hartweefsel door bindweefsel;
• de vorming van necrose van cardiomyocyten.

Soorten blokkades op het cardiogram

Afhankelijk van hoeveel impulsen dit knooppunt kan passeren, worden drie graden van blokkade onderscheiden. Op het ECG manifesteren alle graden zich door hun eigen tekens.

Op graad 1 is de duur van het PQ-interval meer dan 200 ms. De juiste hartslag wordt gehandhaafd.

Bij graad 2 zijn er twee opties. Het eerste type, of blokkade volgens Mobitz 1 (Wenckebach-periode), wordt gekenmerkt door een geleidelijke verlenging van het PQ-interval met elke hartslag, aan het einde van de periode valt het ventriculaire complex (QRS) uit en begint de periode opnieuw. Het tweede type, of Mobitz 2, wordt gekenmerkt door de plotselinge prolaps van het ventriculaire complex. Het PQ-interval kan de hele tijd van normale duur zijn of de hele tijd verlengd.

Bij graad 3 is er een volledige stopzetting van de impulsoverdracht naar de ventrikels. De atria en ventrikels trekken samen met verschillende snelheden. Compleet AV-blok - ECG in deze mate geeft overlapping van atriale contractiegolven op ventriculaire contractiegolven. P-golven en QRS-complexen zijn willekeurig gelokaliseerd.

Voor elke graad van blokkade zijn er zijn eigen varianten, die onderscheidende kenmerken hebben op cardiografische film.

De eerste graad van AV-blok heeft de volgende vormen:

• nodulaire vorm - alleen pathologische verlenging van het PQ-interval wordt waargenomen;
• atriale vorm - naast PQ-verlenging kan een vervormde P-golf worden gevonden;
• distale vorm wordt gekenmerkt door een lange PQ en vervorming van het QRS-complex.

In de tweede graad worden de hierboven beschreven vormen onderscheiden (Mobitz 1 en Mobitz 2). Minder vaak worden er nog twee vormen opgemerkt:

• blokkade 2: 1 - er is een periodiek verlies van ventriculaire contracties (elke seconde);
• progressieve vorm - verschillende ventriculaire complexen kunnen achter elkaar uitvallen, zonder een specifieke volgorde.

In de derde graad worden twee vormen genoteerd:

• proximaal - dissociatie van het ritme van samentrekkingen van de atria en ventrikels, het QRS-complex is niet vervormd;
• distaal - er is een ongecoördineerde samentrekking van de ventrikels en atria, het ventriculaire complex is vervormd en verwijd.

Er worden ook klinische syndromen onderscheiden, die een combinatie zijn van AV-blokkade met andere pathologieën:

• Frederick-syndroom - de tekenen van deze aandoening bestaan ​​uit het fixeren van de F- of f-golven op het cardiogram, die duiden op atriale fibrillatie of flutter;
• met MAS (Morgagni-Adams-Stokes) -syndroom worden periodes van ventriculaire asystolie gedetecteerd op het ECG.

Klinische manifestaties in verschillende mate

AV-blokkades kunnen van voorbijgaande aard zijn (snel voorbij) en permanent. Voorbijgaande blokkades zijn moeilijk te diagnosticeren. Om ze te detecteren, is Holter-monitoring vereist - registratie van een cardiogram binnen een dag.

Bij de eerste graad van atrioventriculair blok zijn er geen duidelijke klinische manifestaties. Het enige symptoom is bradycardie. Sommige patiënten kunnen zich zwak en vermoeid voelen..

Een meer uitgesproken ziektebeeld wordt waargenomen in de tweede graad:

• door palpatie kunt u periodiek verlies van de pulsgolf detecteren;
• klinisch zal dit zich manifesteren als een gevoel bij patiënten van onderbrekingen in het werk van het hart;
• patiënten voelen zich ook zwak en moe.

Het gevaarlijkste is de derde graad van blokkade:

• periodieke of aanhoudende duizeligheid;
• tinnitus, flitsen van vliegen voor de ogen;
• pijn op de borst;
• een gevoel van onderbrekingen in het werk van het hart;
• episodes van bewustzijnsverlies.

Als je met een stethoscoop naar het hart luistert, kun je de juistheid van het ritme horen, maar met het verschijnen van lange pauzes is dit de verzakking van de ventriculaire contractie. Bradycardie van verschillende ernst wordt opgemerkt. Een kanonharttoon die kenmerkend is voor blokkades, de Strazhesko-toon genaamd, verschijnt..

Ventriculaire tachycardie, leidend tot asystolie, kan een complicatie van blokkade zijn. Met het MAC-syndroom, waargenomen samen met deze blokkade, kunnen ook aanvallen van ventriculaire asystolie optreden, die een verstoring van het ritme en stopzetting van de hartactiviteit bedreigen.

Behandeling

Behandeling van AV-blokkade bestaat uit het voorschrijven van geneesmiddelen om de geleidbaarheid van het myocard te verbeteren, om de onderliggende ziekte te elimineren. Bij ernstige blokkade is een kunstmatige pacemaker vereist.

Een eerstegraads blok vereist geen speciale behandeling. Alleen observatie van de patiënt wordt getoond, periodieke Holter-monitoring om de dynamiek van de ontwikkeling van blokkades te bepalen.

In de tweede graad wordt het gebruik van medicijnen aangegeven, bijvoorbeeld Corinfar. De patiënt wordt ook gecontroleerd.

Het necrotische of fibrosed gebied van het myocardium kan niet worden hersteld. In dit geval wordt eerst een cursusontvangst met bèta-adrenostimulantia uitgevoerd en vervolgens wordt een pacemaker geïmplanteerd.

BLOKKADE VAN HET HART

Hartblok is een pathologische vertraging of volledige stopzetting van de impulsgeleiding van de sinus-atriale knoop naar de atria, de atrioventriculaire knoop en de onderliggende secties van het geleidingssysteem. Een hoge mate van hartblokkering wordt gekenmerkt door bradyaritmie, wat kan leiden tot duizeligheid, flauwvallen en plotseling overlijden. De duur van de golven en ECG-intervallen overschrijdt de normale waarden; kenmerkend is een discrepantie tussen het ritme van de boezems en het ritme van de ventrikels. Classificatie

● Atriaal blok (s. PO)

● Sinatriaal blok (p.111)

● 1e graads AV-blok (p.108)

● 2e graads AV-blok (p.109)

● III-graad AV-blok (p.109)

● Intraventriculaire blokkade (blokkade van takken en benen van de Heiss-bundel, p.109).

❐ Etiologie

● Atherosclerose van de kransslagaders

● Mitrale hartafwijkingen die atriale hypertrofie veroorzaken

● Intoxicatie met hartglycosiden

● Behandeling met kinidine en andere antiaritmica

● Essentiële arteriële hypertensie

● Vervanging van de hartklep

● Aymery-Dreyfus spierdystrofie. Pathomorfologie. Veranderingen in het myocardium en pathways:

✎ Klinisch beeld. Hartblokkades worden gekenmerkt door bra-diaritmieën, gecombineerd met duizeligheid of flauwvallen door een verminderde cardiale output.

❐ Behandeling:

✎ Medicamenteuze therapie: (onderdrukking van parasympathische invloeden en stimulatie van adrenerge receptoren)

● Atropine - 0,5 mg IV elke 3-5 minuten (of elke 3-4 uur) voor een totale dosis van 2 mg

● Isoprenalinehydrochloride (isadrin) - 2,5-5 mg onder de tong 3-6 r / dag of 1-2 mg in 200-400 ml 5% glucoseoplossing IV infuus met een snelheid van 2 μg / min; daarna wordt de dosis getitreerd totdat de hartslag 60-70 per minuut bereikt

● Orciprenalinesulfaat 10-20 mg oraal om de 3-4 uur of 5 ml 0,05% oplossing in 200-400 ml 0,9% NaCl-oplossing intraveneus druppelen met een snelheid van 10-20 druppels / min.

✎ Chirurgische behandeling. Met de ineffectiviteit van atropine en een ernstige algemene aandoening - tijdelijke of permanente elektrocardiostimulatie. De gemiddelde leeftijd van patiënten die implantatie van een pacemaker nodig hebben, is 60-67 jaar.

✎ ICD: 144 atriaal-ventriculair (atrioventriculair) blok en linker bundeltakblok (His)

✎ Opmerking: afwisselend hartblok - afwisselende perioden van normale geleiding en perioden van uitputting ervan (manifesteert zich door min of meer regelmatige afwisseling van normale ventriculaire ECG-complexen met afwijkende of idioventriculaire).

ATRIOVENTRICULAIRE BLOKKADE I GRAAD

Atrioventriculair (AV) blok van de 1e graad - vertraging van de impuls van het sinus-atriale knooppunt naar het atrioventriculaire knooppunt, dat zich alleen elektrocardiografisch manifesteert.

● Functioneel - het versterken van de tonus van het parasympathische zenuwstelsel

● reumatische hartziekte, cardiosclerose, ischemische hartziekte, myxoedeem, diffuse bindweefselaandoeningen, de eerste uren van acuut posterieur inferieur MI

Medicinaal - treedt op als bijwerking van geneesmiddelen (adrenerge blokkers, hartglycosiden, calciumantagonisten, TAD).

● Verlenging van het P-Q-interval met meer dan 0,20 s bij volwassenen en meer dan 0,18 s bij kinderen

● Elke P-top komt overeen met een QRS-complex

● Graad I proximaal AV-blok gaat meestal gepaard met niet-verwijdende QRS-complexen

● Distaal I graad AV-blok wordt gekenmerkt door verwijding van het QRS-complex> 0,12 s.

✎ Behandeling - zie Hartblok

✎ Synoniem: Atriaal-ventriculair blok I-graad

✎ Afkortingen: AV - atrioventriculair

✎ ICD: 144,0 Atriaal-ventriculair blok I-graad

ATRIOVENTRICULAIRE BLOCKADE II GRAAD

Atrioventriculair (AV) blok van de II-graad - het vertragen van de geleiding van de impuls van de sinus-atriale knoop naar het atrioventriculaire knooppunt met blokkering van een deel van de impulsen van de atria op weg naar de ventrikels, wat zich manifesteert door het verlies van een deel van de ventriculaire complexen en registratie op het ECG van niet-geleide (vrije) P-golven.

● Er wordt een AV-blokkade van Mobitz type I waargenomen

● Bij het gebruik van medicijnen: hartglycosiden, B-blokkers, calciumantagonisten, clonidine, propafenon

● AV-blokkade van het type Mobitz II wordt waargenomen tegen de achtergrond van organische hartschade (bijna altijd).

❐ Klinisch beeld

● Bij lage hartslag - symptomen van sinusbradycardie

● Met geavanceerd AV-blok zijn Morgagni-Adams-Stokes-aanvallen kenmerkend.

● Mobitz type I - progressieve verlenging van het P-Q-interval met daaropvolgende prolaps van het ventriculaire complex (perioden van Wönckebach [Samoilov-Wönckebach>)

● Mobitz type II - het P-Q-interval blijft constant, maar het ventriculaire complex valt periodiek uit

● QRS-complexen zijn normaal of verbreed (in strijd met de geleiding ter hoogte van de takken van de Heiss-bundel).

✎ Behandeling - zie Hartblok

❐ Synoniemen

● Stadium II atrioventriculair blok

ingevoerd AV-blok

● Hoogwaardig AV-blok

● Herbruikbaar AV-blok.

✎ Afkortingen: AV - atrioventriculair

✎ ICD: 144,1 Atrioventriculair blok van de tweede graad

ATRIOVENTRICULAIRE BLOCKADE III GRAAD

Atrioventriculair (AV) blok van III graad - volledige stopzetting van de geleiding van excitatie van de atria naar de ventrikels. De atria en ventrikels worden onafhankelijk van elkaar geëxciteerd en samengetrokken.

✎ Soorten

Proximaal AV-blok van III-graad (nodaal, atrioventriculair blok van type A) - de geleiding van impulsen van de atria naar de ventrikels is volledig onderbroken ter hoogte van de atrioventriculaire knoop

● De ventriculaire frequentie wordt bepaald door de activiteit van de vervangende pacemaker vanaf het atrioventriculaire knooppunt en is gewoonlijk niet hoger dan 40-50 per minuut

niet verbreed, QRS-duur

● Mogelijke episodes van bewustzijnsverlies

● Volledige AV-blokken kunnen acuut (voorbijgaand) of chronisch (permanent) zijn. Acuut graad III AV-blok 3-4 keer vaker compliceert het beloop van een posterieur inferieur myocardinfarct in vergelijking met een anterieure infarct, laatste in de meeste gevallen 2-3 dagen, wordt zelden permanent.

Distaal graad III AV-blok (hersenstam, type B AV-blok) treedt op als de geleiding van impulsen van de atria naar de ventrikels volledig stopt onder het atrioventriculaire knooppunt (Heiss-bundelniveau of Heiss-bundelsteelniveau> - het zogenaamde drie-bundelblok

● De vervangende ritmebron bevindt zich meestal in een van de takken van de Heiss-bundel

● QRS-complexen worden verwijd en vervormd, QRS> 0,12 s

● Acute distale complete AV-blokken die voorwand-MI compliceren, zijn prognostisch ongunstig (mortaliteit tot 80%), hun optreden wordt veroorzaakt door ernstige schade aan het interventriculaire septum

● Chronisch distaal AV-blok van graad III in de helft van de gevallen wordt veroorzaakt door sclerotische en degeneratieve veranderingen in de pathways

Idiopathische bilaterale fibrose van de benen - de ziekte van Lenegra (idiopathisch chronisch hartblok), die voornamelijk voorkomt op jonge en middelbare leeftijd

● Progressieve sclerose en verkalking van het vliezige deel en het bovenste deel van het spierdeel van het interventriculaire septum - ziekte van Lev.

● Twee onafhankelijke ritmes: een frequenter atriaal ritme (R-R-intervallen) en een zeldzamer ventriculair ritme (R-R-intervallen)

● Ongelijke P-Q-intervallen.

✎ Behandeling - zie Hartblok

❐ Synoniemen

● Compleet kruisblok

● Graad III atrioventriculair blok.

✎ Afkortingen: AV - atrioventriculaire ICD. 144.2 Compleet atrioventriculair blok Opmerking. Het Frederick-syndroom is een combinatie van een compleet AV-blok met atriale fibrillatie of atriale flutter. Op het ECG worden flutter- (FF) of atriale fibrillatiegolven (W) geregistreerd, P-golven zijn afwezig, maar het ritme van de ventrikels is correct - 30-50 per minuut, QRS-complexen kunnen worden verbreed en vervormd. Het Frederick-syndroom wordt waargenomen in 10-27% van de gevallen van een volledig AV-blok.

Atrioventriculair (AV) blok van 1-2-3 graden, compleet en onvolledig: oorzaken, diagnose en behandeling

Een B-hartblok is een bijzondere variant van een schending van de contractiliteit van de hartspier. In wezen is dit een verzwakking of volledige stopzetting van de geleiding van een elektrische impuls langs het atrioventriculaire knooppunt.

Behandeling is niet altijd vereist. In de vroege stadia wordt helemaal geen herstel uitgevoerd, dynamische observatie is geïndiceerd.

Naarmate de progressie vordert, wordt medicamenteuze behandeling voorgeschreven. De duur van de volledige ontwikkelingscyclus van de afwijking is ongeveer 3-10 jaar.

Symptomen beginnen veel eerder dan de terminale fase. Ze zijn behoorlijk uitgesproken. Daarom is er tijd voor diagnose en behandeling..

Alle werkzaamheden worden uitgevoerd onder toezicht van een cardioloog en eventueel aanverwante gespecialiseerde specialisten.

Classificatie van AV-blokken

De splitsing vindt plaats op drie gronden.

Afhankelijk van de aard van de stroom:

• Scherp. Het is relatief zeldzaam, ontstaat als gevolg van ernstige externe factoren. Verwondingen, braken, een scherpe verandering in lichaamshouding, het verloop van somatische pathologieën, dit zijn allemaal momenten van de ontwikkeling van het proces. De risico's van een hartstilstand zijn het grootst. Correctie van de toestand en stabilisatie van patiënten wordt uitgevoerd in stationaire omstandigheden, onder toezicht van een groep artsen.
• Chronische vorm. Het wordt in elk tweede geval gediagnosticeerd op basis van de totale massa AV-blokkades. Het is een lichtgewicht versie. De manifestaties zijn minimaal, de kans op overlijden is ook niet hoog. Herstel wordt op een geplande manier uitgevoerd. De behandeling is medisch of chirurgisch, afhankelijk van het stadium.

Door de mate van schending van de functionele activiteit van de vezels:

• Compleet AV-blok. Geleiding van een elektrische impuls van de sinusknoop naar de atrioventriculaire knoop is helemaal afwezig. Het resultaat is een hartstilstand en overlijden. Dit is een urgente aandoening, het wordt geëlimineerd op de intensive care..
• Gedeeltelijke blokkade van het antrioventriculaire knooppunt. Het is gemakkelijker, vormt de meerderheid van de klinische gevallen. Maar men moet niet vergeten dat de progressie abrupt kan blijken te zijn, maar dit is relatief zeldzaam..

Het is mogelijk om het proces onder te verdelen in de duur van de cursus:

• Permanente blokkade. Zoals de naam suggereert, elimineert het zichzelf niet.
• Voorbijgaand (voorbijgaand). Een aflevering duurt een paar uur tot enkele weken of zelfs maanden.
• Paroxysmaal of paroxysmaal. Duur ongeveer 2-3 uur.

Vier graden van ernst

De algemeen aanvaarde klinische classificatie is gebaseerd op de ernst van het beloop. Dienovereenkomstig noemen ze 4 fasen in de ontwikkeling van het proces.

Graad 1 (eenvoudig)

Het komt voor tegen de achtergrond van andere cardiale en extracardiale pathologieën. De manifestaties van het subjectieve plan zijn minimaal of volledig afwezig. Op het niveau van diagnostische technieken zijn er kleine afwijkingen in het ECG-beeld.

Herstel is mogelijk binnen 6-12 maanden, maar niet altijd vereist. Getoond is dynamische observatie, indien nodig - het gebruik van medicijnen.

2 graden (medium)

Het is verder onderverdeeld in 2 typen, afhankelijk van de elektrocardiografische gegevens.

• AV blok 2 graden Mobitz 1 kenmerkt zich door een geleidelijke verlenging van het PQ interval. Symptomen zijn ook ongebruikelijk. Er zijn minimale manifestaties die praktisch onzichtbaar zijn als u het lichaam niet belast. Provocerende tests zijn vrij informatief, maar ze kunnen gevaarlijk zijn voor de gezondheid en zelfs het leven. De behandeling is identiek, met meer nadruk op medicatie.
• AV-blok 2 graden Mobitz 2 wordt bepaald door de prolaps van ventriculaire complexen, wat duidt op een onvolledige contractie van de hartstructuren. Daarom zijn de symptomen veel feller, het is al moeilijk om het niet op te merken.

Graad 3 (uitgesproken)

Het wordt bepaald door uitgesproken afwijkingen in het werk van het spierorgaan. Veranderingen in het ECG zijn gemakkelijk te identificeren, de manifestaties zijn intens - aritmie treedt op als een vertraging van weeën.

Dergelijke tekens voorspellen niet veel goeds. Tegen de achtergrond van complexe organische defecten, een verzwakking van de hemodynamica, weefselischemie treedt op, meervoudig orgaanfalen is mogelijk in de beginfase.

4 graden (terminal)

De hartslag wordt bepaald door een volledige blokkade en is 30-50. Als compensatiemechanisme beginnen de ventrikels in hun eigen ritme samen te trekken, er zijn afzonderlijke excitatiegebieden.

Alle camera's werken op hun eigen manier, wat leidt tot fibrillatie en ventriculaire premature slagen. Het overlijden van een patiënt is het meest waarschijnlijke scenario.

Klinische classificaties worden gebruikt om een ​​specifiek type ziekte, stadium te identificeren, de tactiek van therapie en diagnose te bepalen.

Oorzaken van 1e graads AV-blok

Dit zijn voornamelijk externe factoren. Ze kunnen op zeldzame uitzonderingen na door de patiënt zelf worden geëlimineerd..

• Intense lichamelijke activiteit, overmatige activiteit. Er is zoiets als een sporthart. Geleidingsstoornissen zijn het gevolg van de ontwikkeling van hartstructuren. Deze redenen zijn verantwoordelijk voor maximaal 10% van alle klinische situaties. Maar een dergelijke diagnose kan worden gesteld na langdurige observatie en uitsluiting van organische pathologieën..
• Een teveel aan medicijnen. Hartglycosiden, psychotrope geneesmiddelen, calciumantagonisten, krampstillers, spierverslappers, narcotische analgetica, corticosteroïden.
• Overtreding van de processen van remming van het zenuwstelsel. Een relatief onschadelijke factor. Meestal onderdeel van het symptoomcomplex van een ziekte.

Redenen voor blokkade 2-3 graden

Veel serieuzer. Mogelijke factoren zijn onder meer:

• Myocarditis. Ontstekingspathologie van de spierlagen van een orgaan van infectieus of auto-immuun (minder vaak) genese. Komt in de meeste gevallen als gevolg voor.

Ziekenhuisbehandeling, het klinische beeld is levendig. Een vreselijke complicatie - de vernietiging van de ventrikels wordt in elk tiende geval bepaald.

Zeker zonder speciale antibacteriële en ondersteunende effecten.

• Hartaanval. Acute schending van trofisme van hartstructuren. Het komt op elke leeftijd voor, voornamelijk bij oudere patiënten. Ook tegen de achtergrond van de huidige coronaire hartziekte, als complicatie.

Eindigt met necrose van cardiomyocyten (hartcellen), vervanging van actief weefsel door littekenweefsel. Ze is niet in staat om samen te trekken en een signaal af te geven. Vandaar het AV-blok.

Afhankelijk van de omvang kunnen we praten over de ernst. Hoe meer constructies werden beschadigd, hoe gevaarlijker de gevolgen.

Complicaties van een massale hartaanval worden in dit artikel beschreven, de symptomen van een pre-infarctstaat zijn hier, de oorzaken en risicofactoren zijn hier..

• Reuma. Een auto-immuunproces dat het myocardium aantast. De behandeling is als resultaat een langdurige, levenslange onderhoudstherapie.

Het is mogelijk om vernietiging te vertragen, terugval te voorkomen, maar volledige verwijdering is onwaarschijnlijk.

Het gelanceerde fenomeen eindigt met schade aan de bundels van His en een schending van de geleidbaarheid.

• Ischemische ziekte. Het lijkt van nature op een hartaanval, maar het proces bereikt geen bepaalde kritische massa, aangezien de bloedtoevoer nog steeds op een acceptabel niveau blijft. Necrose van de spierlaag zal echter niet lang op zich laten wachten zonder behandeling. Dit is de logische conclusie van de ischemische hartziekte.

• Coronaire insufficiëntie. Als resultaat van atherosclerose met vernauwing of occlusie van de overeenkomstige slagaders die de hartstructuren voeden. Manifestaties vinden plaats in latere stadia. De blokkade is een van de organische overtredingen. Lees hier meer over coronaire insufficiëntie.

• Cardiomyopathie. De generieke naam voor een procesgroep. Komt voor als gevolg van ernstige somatische pathologieën.

De essentie ligt in de dystrofie van de spierlaag van het hart. De contractiliteit neemt af, het signaal door de beschadigde weefsels wordt slechter uitgevoerd dan in de normale positie.

Verzwakking van hemodynamica, ischemie, meervoudig orgaanfalen als gevolg. De soorten cardiomyopathie, oorzaken en behandelingsmethoden worden in dit artikel beschreven..

De aanwezigheid van pathologieën van de bijnieren van het deficiënte type, schildklier, bloedvaten, inclusief de aorta, heeft ook invloed op.

De lijst gaat verder. Er is een mening over de deelname aan het proces van een erfelijke factor. Of het waar is of niet, is niet helemaal duidelijk. In de afgelopen jaren is de rol van de genetische component actief bestudeerd.

Symptomen afhankelijk van de mate

Het klinische beeld hangt af van het stadium van het pathologische proces.

Manifestaties zijn geheel of overwegend afwezig. De patiënt voelt zich normaal, er zijn geen afwijkingen in het leven.

Defecten van het functionele plan kunnen alleen worden gedetecteerd door de resultaten van elektrocardiografie. Vaak is dit een toevallige vondst, het wordt ontdekt als een preventief onderzoek van een persoon.

Mogelijk milde kortademigheid bij intense fysieke activiteit (werk, hardlopen, vermoeiende sportactiviteiten).

Graad 1 atrioventriculair blok is klinisch gunstig. Indien vroeg ontdekt, is er kans op een volledige genezing zonder gevolgen..

• Pijn op de borst van onbekende oorsprong. Ze komen in de meeste gevallen voor. Dit is een niet-specifiek teken. De duur van de aflevering is niet meer dan een paar minuten.
• Kortademigheid op de achtergrond van intense lichamelijke inspanning. In een rustige staat is ze dat niet.
• Zwakte, slaperigheid, gebrek aan prestaties. Mogelijk lusteloos, onwil om iets te doen.
• Bradycardie. Verandering in hartslag naar beneden. Het is nog niet bedreigend.

• Kortademigheid met weinig lichamelijke activiteit. Zelfs met eenvoudig lopen.
• Hoofdpijn. Bepaald door ischemische aandoeningen in de hersenstructuren. De duur varieert van enkele minuten tot uren of zelfs dagen. Scheiding van migraine is noodzakelijk.
• Duizeligheid. Tot het gebrek aan coördinatie van bewegingen, het onvermogen om in de ruimte te navigeren.
• Aritmie in verschillende typen tegelijk. De vertraging van de hartactiviteit grenst aan een verandering in de tijdsintervallen tussen contracties.
• Flauwvallen.
• Verlaging van de bloeddruk tot kritische niveaus.
• Een scherpe daling van de hartslag.

Alle drie de bovenstaande symptomen maken deel uit van de structuur van het zogenaamde Morgagni-Adams-Stokes-syndroom. Dit is een medisch noodgeval. Het duurt enkele minuten, maar het brengt een enorm levensgevaar met zich mee..

Mogelijk letsel, beroerte, hartaanval of hartstilstand. Als dit soort manifestaties plaatsvindt, is een chirurgische behandeling noodzakelijk, waarvan de essentie de implantatie van een pacemaker is.

Ze wordt niet altijd gebeld. Het is een variatie op de vorige, maar wordt bepaald door nog ernstiger symptomen. Let op enorme organische storingen in alle systemen.

De dood met de 4e graad av-blokkade wordt onvermijdelijk, het is een kwestie van tijd. Om de pathologie op deze manier te starten, moet u echter proberen alle signalen van uw eigen lichaam bewust te negeren..

Diagnostische methoden

Beheer van personen met afwijkingen in de geleidbaarheid van hartstructuren - onder toezicht van een cardioloog. Als het proces ingewikkeld en gevaarlijk van aard is - een gespecialiseerde chirurg.

Een benaderend onderzoeksontwerp omvat de volgende elementen:

• Het interviewen van de patiënt op klachten, hun leeftijd en duur. Symptoomobjectivering en fixatie.
• Anamnese nemen. Inclusief familiegeschiedenis, definitie van levensstijl, slechte gewoonten en andere. Gericht op vroege identificatie van de oorzaak van het probleem.
• Meting van de bloeddruk. Tegen de achtergrond van een lopend proces, naar de tweede fase of zelfs nog meer naar de derde, zijn bloeddruksprongen waarschijnlijk. Het is moeilijk om een ​​dergelijke toestand te krijgen met behulp van een routinetechniek..
• Holter-monitoring dagelijks. Een meer informatieve manier. Bloeddruk en hartslag worden elk half uur of vaker bepaald, afhankelijk van het programma. Kan meerdere keren worden herhaald om de nauwkeurigheid te verbeteren.
• Elektrocardiografie. Hiermee kunt u functionele aandoeningen van het hart identificeren. Speelt een sleutelrol bij vroege diagnose.
• EFI. Een aangepaste versie van de vorige enquête. Het is echter invasief. Een speciale sonde wordt door de dijbeenslagader ingebracht. De activiteit van individuele delen van de hartstructuren wordt beoordeeld. Best hard onderzoek, maar soms zijn er geen alternatieven.
• Echocardiografie. Om organische overtredingen te identificeren. De klassieke variant als gevolg van het lange verloop van de blokkade is cardiomyopathie van wisselende ernst.
• Bloed Test. Voor hormonen, algemeen en biochemisch. Voor een uitgebreide beoordeling van de toestand van het lichaam, in het bijzonder het endocriene systeem en metabolisme in het algemeen.

Indien nodig, als de vorige methoden geen antwoord geven op vragen, worden CT, MRI, coronografie, radio-isotopenonderzoek gebruikt. De beslissing wordt genomen door een groep vooraanstaande experts.

ECG-afwijkingen

Onder de karakteristieke kenmerken:

• Uitbreiding van het QT-interval met meer dan 0,2 s. In de eerste fase is dit een typische vondst..
• Verlenging PQ. Veranderingen in de frequentie van voorkomen van ventriculaire complexen. De zogenaamde mobitz 1.
• Volledig verlies van contracties van de onderste kamers van het hart. Of afwisselend in symmetrische volgorde.
• Verzwakking van de hartslag (bradycardie) van verschillende ernst. Hangt af van het stadium van het pathologische proces.

ECG AV-blok wordt specifiek vermeld, en hoe zwaarder de fase, hoe gemakkelijker het is om het probleem te diagnosticeren.

Behandeling afhankelijk van de mate

Dynamische observatie op lange termijn wordt getoond. Deze tactiek kan gedurende meer dan een jaar worden herhaald. Als er geen progressie is, wordt de frequentie van consulten met een cardioloog geleidelijk minder frequent.

Tegen de achtergrond van verergering worden medicijnen van verschillende farmaceutische groepen voorgeschreven:

• Antihypertensiva. Van verschillende soorten.
• Anti-aritmisch.

Als er een inflammatoire infectieuze pathologie is, worden antibiotica, NSAID's en corticosteroïden gebruikt. Behandeling strikt in een ziekenhuis.

Graad 1 voorbijgaand AV-blok (voorbijgaand) is het enige gevaarlijke geval dat therapie vereist als het van virale of bacteriële oorsprong is.

De medicijnen van hetzelfde type worden gebruikt. Bij een snelle verergering van de aandoening heeft wachten geen zin. Pacemakerinstallatie weergegeven.

Ongeacht de leeftijd. De enige uitzondering zijn oudere patiënten die de operatie mogelijk niet kunnen weerstaan. Het probleem wordt afzonderlijk opgelost.

Implantatie van een kunstmatige pacemaker is vereist. Zodra de terminale fase begint, is de kans op genezing minimaal..

Gedurende de gehele therapieperiode wordt een verandering in levensstijl getoond:

• Stoppen met slechte gewoonten.
• Dieet (behandeltafel nr. 3 en nr. 10).
• Voldoende slaap (8 uur).
• Lopen, oefentherapie. Het belangrijkste is om niet te veel te werken. Duur is willekeurig.
• Stress vermijden.

Volksrecepten kunnen gevaarlijk zijn, dus worden ze niet gebruikt.

Prognose en mogelijke complicaties

• Hartfalen. Reanimatie in zo'n situatie is minimaal effectief, nauwelijks herstellend, het ritme zal weer veranderen. Terugval is waarschijnlijk binnen een paar dagen.
• Cardiogene shock. Mogelijk dodelijk. Bovendien komt de dood in bijna 100% van de gevallen voor..
• Flauwvallen en als gevolg daarvan trauma kan levensbedreigend zijn.
• Hartaanval of beroerte. Acute ondervoeding van respectievelijk hartstructuren en de hersenen.
• Vasculaire dementie.

Voorspellingen zijn afhankelijk van de fase van het pathologische proces:

In de terminale fase is de dood onvermijdelijk. Therapie is niet effectief.

Radicale chirurgische ingreep met de installatie van een pacemaker verbetert de prognose aanzienlijk.

Tenslotte

Atrioventriculair blok is een schending van de geleiding van de sinusknoop naar de atria en ventrikels. Het resultaat is een totale disfunctie van het spierorgaan. Het sterftecijfer is hoog, maar er is voldoende tijd voor behandeling en diagnose. Dit is bemoedigend..

Atrioventriculaire blokkade - systematisering, diagnose, noodtherapie

Atrioventriculair blok (AV-blok) is een manifestatie van pathologie op een bepaald niveau van het AV-geleidingssysteem. De rationaliteit van therapie en de prognose van AV-blok hangen af ​​van de diagnostische verificatie van het niveau van AV-geleiding (distale laesies zijn prognostisch minder gunstig).

Ik studeer. Vertraging van impulsgeleiding van de atria naar de ventrikels: verlenging van het PQ-interval> 200 ms (0,2), het QRS-complex is meestal smal, de P tot QRS-verhouding is 1: 1.

II graad.

• Mobitz-1-type: progressieve verlenging van het PQ-interval met daaropvolgend "verlies" van het QRS-complex (Samoilov-Wenckebach-periode), QRS-complexen, P- en QRS-ratio> 1.
• Mobitz-2 type: “verlies” van het QRS-complex met een stabiel PQ-interval, vaker smalle QRS-complexen, de verhouding van P en QRS> 1, misschien 2: 1, 3: 1, etc..

Bij AV-blok I graad en II graad van het eerste type zijn noodmaatregelen meestal niet nodig. Bij AV blok II graad van het tweede type en compleet AV blok zijn de volgende maatregelen nodig:

1. eliminatie en therapie van mogelijke oorzaken (myocardinfarct (MI), overdosis drugs, elektrolytstoornissen);
2. intraveneuze toediening van een 0,1% oplossing van atropine 1 ml per 10 ml fysiologische oplossing, die afwijkingen van AV-geleiding veroorzaakt door vagushypertonie kan elimineren, maar geen invloed heeft op de geleiding op het niveau van het His-Purkinje-systeem, het ECG registreert AV-blok met brede complexen van QRS. Het effect van atropine houdt ongeveer drie uur aan;
3. patiënten met een tweedegraads AV-blok van het tweede type en een volledig AV-blok op het niveau van het His-Purkinje-systeem of die gepaard gaan met hemodynamische stoornissen of syncope, krijgen tijdelijke endocardiale stimulatie te zien.

III graad. Volledig AV-blok (atriale stimuli worden niet toegepast op de ventrikels), P- en QRS-golven zijn regelmatig, volledige dissociatie van atriale en ventriculaire excitatie wordt opgemerkt. Er is geen P-golf geassocieerd met het QRS-complex, de P-frequentie is groter dan de QRS-frequentie.

Graad I AV-blok vertoont gewoonlijk geen klinische symptomen. AV-blok II en III-graad hebben relatief zelden klinische manifestaties. Ze hebben algemene zwakte, kortademigheid, duizeligheid en flauwvallen..

Mogelijke oorzaken van AV-blokkering:

• verhoogde toon n. vagus (deze vormen worden gekenmerkt door een gunstige prognose, vaak asymptomatisch, registratie van smalle QRS-complexen op het ECG);
• primaire ziekten van het geleidingssysteem;
• myocardiale schade (MI, fibrose, auto-immuunontsteking, infiltratie, stapelingsziekten, enz.) met schade aan het His-Purkinje-systeem (frequente verwijding en vervorming van QRS-complexen, slechte prognose);
• aangeboren blokkade;
• medicatie (een combinatie van geneesmiddelen die AV-geleiding remmen, bètablokkers, AK, hartglycosiden, enz.).

Als er een ritme is met smalle QRS-complexen op het ECG, worden smalle QRS-complexen waargenomen in proximale AV-blokken met een gunstige prognose.

Het is noodzakelijk om geneesmiddelen te annuleren die de AV-geleiding verergeren (anti-aritmica, NSAID's, steroïde hormonen, hartglycosiden, enz.).

Bij blokkades ter hoogte van de AV-aansluiting is de prognose relatief gunstig (smalle QRS-complexen, frequentie van het vervangingsritme is meer dan 4 per minuut).

Hoe distaaler het blok is, hoe slechter de prognose. Aanhoudend type II AV-blok en volledig distaal AV-blok verhogen de mortaliteit en vereisen gewoonlijk permanente IVR-implantatie, ongeacht de aan- of afwezigheid van symptomen.

PQ-interval> 0,28 s is indicatief voor AV-blok op het niveau van het AV-knooppunt, PQ-interval van 0,12 s is typisch voor AV-blok op het niveau van het bundeltaksysteem, 0,12 s). Redenen voor de ontwikkeling van type II graad II AV-blok - vaker cardiosclerotisch letsel, occlusie van de linker neergaande slagader in het acute stadium van een myocardinfarct.

Compleet AV-blok (graad III AV-blok). De volledige afwezigheid van impulsgeleiding van de atria naar de ventrikels, deze toestand wordt gecompenseerd door ontsnappende vervangingsritmes.

• Brede QRS-complexen - een teken van ventriculair vervangingsritme.
• De AV-node kenmerkt zich door een frequentie van 40-50 pulsen per minuut..

Lagere MI. Een volledig AV-blok is meestal van voorbijgaande aard en vereist reperfusietherapie (trombolytische injectie, PCI), wat leidt tot herstel van de geleiding. Als de geleidingsstoornis langer dan zeven dagen aanhoudt, moet worden overwogen om een ​​permanente pacemaker te implanteren.

Anterieure MI is een ongunstig prognostisch teken in het geval van een compleet AV-blok, dat een gevolg is van schade aan het geleidende systeem. Tijdelijke endocardiale stimulatie aangewezen.

Noodhulp

Eliminatie en behandeling van mogelijke oorzaken (MI, overdosis drugs, elektrolytstoornissen).

Benoeming intraveneus 0,1 procent oplossing van atropine 1 ml per 10 ml zoutoplossing. Gewoonlijk kunnen afwijkingen van AV-geleiding veroorzaakt door hypertonie van de nervus vagus worden geëlimineerd, maar ze hebben geen invloed op de geleiding op het niveau van het His-Purkinje-systeem. Het effect van atropine houdt ongeveer drie uur aan.

Patiënten met het syndroom van Frederick - een combinatie van AV-blok met fibrillatie - atriale flutter (blok ter hoogte van de AV-junctie met smalle of brede QRS-complexen), vergezeld van hemodynamische stoornissen of syncope, krijgen tijdelijke endocardiale stimulatie te zien.

Behandeling van atrioventriculaire blokkade

AV-blok van de 1e graad totdat de mogelijke oorzaken zijn opgehelderd, vereist meestal geen speciale behandeling; dynamische observatie met herhaalde ECG- en HM-registratie is nodig om AV-blok van hogere graden en mogelijke HVZ-aandoeningen (reuma, myocarditis, etc.) uit te sluiten. met een functionele aard - correctie van de vegetatieve status: anticholinergica (atropine, platifilline), corinfar (10 mg 3-4 keer per dag), belloid (één tablet 3-4 keer per dag), teopec (1/4 tablet 2-3 keer per dag) dag), izadrin (0,005 - onder de tong).

AV blok II graad van het type Mobitz-1. Observatie, herregistratie van ECG en HM, correctie van vegetatieve status: atropine, platifilline, clonazepam.

Bij acuut begin van AV-blok met klinische manifestaties en frequent verlies van QRS-complexen:

• 0,5 ml 0,1% atropinesulfaatoplossing intraveneus langzaam; vervolgens 0,5-1,0 mg met tussenpozen van 3 minuten tot een totale dosis van 2 mg (onder controle) of 0,5-1,0 ml van een 0,1 procent oplossing van atropinesulfaat, subcutaan 4-6 keer per dag;
• indien niet effectief - wees voorzichtig! - infusie van isoprenaline (Izadrin) met een snelheid van 0,5-5,0 μg / min. onder controle van de monitor (niet injecteren bij acute MI!);
• indien niet effectief bij acuut anterieure MI - tijdelijke pacemaker.

AV-blok van de II-graad van het Mobitz-2-type, progressief AV-blok en AV-blok van de III-graad. In het geval van AV-blokkade met brede QRS-complexen (> 0,12 s) van het hoofd- of vervangingsritme - een tijdelijke endocardiale pacemaker, behandeling van de onderliggende ziekte. Het effect is mogelijk bij gebruik van sympathicomimetica (izadrin), corinfar, belloid.

Met AV-blok met klinische manifestaties, maar met smalle QRS-complexen (3 sec., Morgagni-Adams-Stokes-aanval en (of) hartslag 3 sec;

Contra-indicaties voor permanente implantatie van een pacemaker:

• AV-blok van graad I en graad II van het Mobitz-1-type zonder klinische manifestaties;
• door geneesmiddelen geïnduceerd AV-blok, waarbij er een grote kans is op aanhoudende regressie van AV-geleidingsstoornissen.

INDICATIES VOOR IMPLANTATIE VAN ELEKTROCARDIALE STIMULATOREN EN ANTIARHYTHMISCHE APPARATEN

Beste collega's! Deze publicatie is bedoeld om u eraan te herinneren dat de implantatie van een pacemaker (pacemaker) niet beperkt is tot patiënten die dagelijks het bewustzijn verliezen. Om de indicaties voor implantatie van kunstmatige pacemakers en anti-aritmische apparaten te bepalen, is er een gids * die door artsen over de hele wereld wordt gebruikt..

We zullen proberen de belangrijkste van deze handleiding onder uw aandacht te brengen, waarbij we opzettelijk buiten het bestek van deze publicatie, naar onze mening, minder belangrijke getuigenissen laten. We zullen het dus bijvoorbeeld niet hebben over de indicaties voor de implantatie van pacemakers bij kinderen, aangezien deze publicatie is gericht tot artsen en cardiologen. Het heeft geen zin om te praten over pacing (pacemaker) na een harttransplantatie, aangezien u goed weet hoeveel van dergelijke operaties er in Rusland worden uitgevoerd. Ook de indicaties voor pacemakers zullen we op basis van gegevens uit intracardiale elektrofysiologische onderzoeken (EPI) niet bespreken: deze onderzoeken worden uitgevoerd en stimulatoren worden geïmplanteerd door dezelfde mensen die zonder ons al goed bekend zijn met het probleem. We zullen het echter zeker hebben over die patiënten die naar EFI moeten worden verwezen.

Voordat we verder gaan met de indicaties voor een pacemaker, is het de moeite waard om stil te staan ​​bij de presentatieprincipes van het materiaal die worden gevolgd door het American College of Cardiology en de American Heart Association. In overeenstemming met deze principes zijn de indicaties voor elk onderzoek en elke behandeling, in het bijzonder voor de pacemaker, onderverdeeld in klassen.

Klasse I: aandoeningen waarvoor er bewijs en / of algemeen aanvaarde mening is dat de procedure of behandeling gunstig, gunstig en effectief is.

Voor u en mij betekent dit dat als u een patiënt heeft geïdentificeerd met indicaties voor een pacemaker uit deze klasse, er geen aanvullend consult of onderzoek nodig is. U stuurt uw patiënt gewoon naar het ziekenhuis, naar de afdeling hartchirurgie om de juiste operatie uit te voeren, aangezien de indicaties ervoor absoluut zijn.

Klasse II: Omstandigheden waarvoor tegenstrijdig bewijs en / of afwijkende meningen zijn over het nut / de effectiviteit van een procedure of behandeling. Klasse IIA: bewijs / mening is in het voordeel van bruikbaarheid / effectiviteit. Klasse IIB: nuttig / effectief, minder goed ondersteund door bewijs / mening.

Als de symptomatologie of onderzoeksgegevens van uw patiënt tot deze indicatieklasse behoren, is het raadzaam om een ​​dergelijke patiënt door te verwijzen voor een consult bij een gespecialiseerde aritmoloog. Ten eerste omdat het bepalen van indicaties voor een pacemaker een van de hoofdtaken is, en ten tweede omdat aanvullende onderzoeken nodig kunnen zijn om het probleem uiteindelijk op te lossen (meerdaagse of multifunctionele Holter-monitoring, passieve orthostatische test (tilt-test), transesofageale of endocardiale test). EFI, farmacologische tests, enz.) Tot zijn beschikking.

Klasse III: aandoeningen waarvoor er bewijs en / of algemeen aanvaarde mening is dat de procedure / behandeling niet gunstig / effectief is en in sommige gevallen schadelijk kan zijn.

De symptomen of bevindingen van uw patiënt in deze klas geven aan dat hij geen pacemaker nodig heeft. U moet er echter zeker van zijn dat uw diagnostische mogelijkheden voldoen aan de moderne eisen en dat aanvullend onderzoek geen indicaties voor een operatie zal opleveren..

Laten we daarom samen de Gids voor implantatie van pacemakers en anti-aritmische apparaten lezen, die wordt uitgedeeld dankzij een educatieve subsidie ​​van Medtronic. Commentaar en interpretatie van indicaties voor pacemaker worden cursief weergegeven. De auteurs zijn het er opzettelijk over eens dat voor sommige artsen, met name cardiologen, het commentaar op de eenvoudigste termen enigszins overbodig kan zijn. De publicatie is echter vooral gericht op therapeuten en geneeskundestudenten. Laten we daarom beginnen met het feit dat de pacemaker een implanteerbaar apparaat is dat bedoeld is voor de behandeling van ritme- en / of geleidingsstoornissen door de pacemaker van de atria en / of ventrikels van het hart..

ECS VOOR VERWORVEN ATRIOVENTRICULAIRE BLOKKERING BIJ VOLWASSENEN

Een atrioventriculair (AV) blok wordt als verworven beschouwd als het een gevolg is van een organische hartziekte (atherosclerose, postinfarct of myocarditis cardiosclerose, dystrofische veranderingen in het myocardium, hartafwijkingen, arteriële hypertensie, cardiomyopathie, enz.) En / of chirurgie (correctie van aangeboren en verworven hartafwijkingen, transveneuze katheter, radiofrequente ablatie, enz.). Therapeutische tactieken voor verworven AV-blok kunnen significant verschillen van tactieken voor aangeboren, idiopathische blokkades, evenals voor voorbijgaande blokkades: medicatie (het effect van glycosiden, anti-aritmica, bètablokkers, calciumantagonisten van de benzothiazepine- of fenylalkylamineserie, enz.) En functioneel ( de invloed van het parasympathische zenuwstelsel).

1. AV blok III graad en gevorderde AV blok II graad op elk anatomisch niveau in combinatie met een van de volgende condities.

Met AV-blok van de III-graad (volledig AV-blok) - de geleiding van excitatie van de atria naar de ventrikels is volledig afwezig, de atria en ventrikels trekken onafhankelijk van elkaar samen, in hun eigen ritme. In dit geval neemt het AV-knooppunt de functie over van de pacemaker voor de ventrikels als het excitatiegeleidingsblok hoog is gelegen, ter hoogte van het AV-knooppunt (proximaal blok), of de ventrikels zelf, als het geleidingsblok laag is, ter hoogte van de bundeltak (distaal blok). Hoe hoger de pacemaker, hoe vaker hij impulsen kan genereren. Daarom is bij proximale blokkade met een smal QRS-complex de ventriculaire frequentie meestal 40-60 per minuut, met distale blokken met een breed QRS-complex - meestal 20-40 per minuut..

Een volledig AV-blok kan optreden bij atriale fibrillatie (AF) of atriale flutter, en wordt in dit geval het Frederick-syndroom genoemd. Verreikende AV-blok II-graad (we kozen deze term voor vertaling uit het Engels 'geavanceerd', hoewel de termen 'progressief' en 'subtotaal' AV-blok vaak worden gebruikt) betekent het verlies van twee of meer opeenvolgende QRS-complexen van sinus- of atriaal ritme met behouden AV-geleiding in andere complexen P-QRS-T.

a) Bradycardie met symptomen (waaronder hartfalen) waarvan wordt vermoed dat ze het gevolg zijn van een AV-blok.

Symptomen, vermoedelijk veroorzaakt door bradycardie tegen de achtergrond van AV-blok, kunnen het Morgagni-Adams-Stokes-syndroom zijn (episodes van volledig bewustzijnsverlies tegen de achtergrond van ernstige bradycardie of perioden van asystolie), evenals de equivalenten van dit syndroom: plotselinge verkleuring van de ogen, ernstige zwakte, duizeligheid, enz. Symptomen die verband houden met bradycardie kunnen ook het begin of de progressie van chronisch hartfalen omvatten. Om niet alle of een deel van deze symptomen op te sommen, wordt vaak de term "symptomatische bradycardie" gebruikt.

b) Aritmieën of andere medische aandoeningen waarvoor medicatie nodig is en die resulteren in symptomatische bradycardie.

Een aantal ziekten van het cardiovasculaire systeem en hun complicaties vereisen het gebruik van geneesmiddelen die bradycardie veroorzaken, waaronder symptomatische bradycardie. Een voorbeeld is de benoeming van hartglycosiden of bètablokkers voor chronische AF, anti-aritmica voor paroxysmale AF. Als de toestand van de patiënt hun gebruik vereist, ondanks het optreden van symptomatische bradycardie, is implantatie van een pacemaker noodzakelijk.

c) Gedocumenteerde periodes van asystolie van ten minste 3 seconden of een frequentie van een ontsnappingsritme van 40 in 1 minuut of minder bij wakkere asymptomatische patiënten.

Perioden van asystolie van ten minste 3 seconden of een vervangingsritme met een hartslag (HR) van minder dan 40 / min kunnen worden geregistreerd op een ECG- of Holter-bewaking. Houd er rekening mee dat pauzes of ritme die overdag worden geregistreerd en niet 's nachts (tijdens de slaap), in dit geval diagnostisch significant zijn. In dit geval is implantatie van een pacemaker geïndiceerd, zelfs als er geen klachten van de patiënt zijn..

d) Na katheterablatie van de AV-aansluiting.

Het implanteren van een pacemaker kan nodig zijn na een kunstmatig geïnduceerd volledig AV-blok (bijvoorbeeld vanwege hardnekkige medische correctie van tachysystolische AF). In sommige (zeldzame) gevallen kan artefactueel AV-blok een complicatie zijn van transveneuze katheterablatie van het langzame deel van de AV-knoop als gevolg van paroxysmale AV-knoop reciproque tachycardie.

e) Postoperatieve blokkering zonder hoop op beëindiging.

Sommige chirurgische ingrepen (voor ventriculair septumdefect, klepvervanging, enz.) Uitgevoerd onder cardiopulmonale bypass kunnen gecompliceerd worden door het verschijnen van een AV-blok, tot graad III AV-blok. In dit geval kunnen geleidingsstoringen omkeerbaar of gedeeltelijk omkeerbaar zijn. In gevallen waarin een volledig AV-blok echter aanhoudt na een operatie gedurende 7 dagen of langer, wordt algemeen aangenomen dat het onomkeerbaar is en dat de patiënt een pacemakerimplantatie nodig heeft..

f) Neuromusculaire aandoeningen met AV-blok, zoals myotone spierdystrofie, Kearns-Sayre-syndroom, Erb-dystrofie (gordel ter hoogte van de extremiteiten) en peroneale spieratrofie, met of zonder symptomen, als gevolg van onvoorspelbare progressie van AV-geleidingsstoornissen.

Progressieve spierdystrofie - myotone spierdystrofie (ziekte van Steinert-Batten), Kearns-Sayr-syndroom, Erb-dystrofie (Erb-Roth) en peroneale spieratrofie (ziekte van Charcot-Marie-Tooth) - een groep genetisch bepaalde ziekten in het gezichtsveld van neuropathologen, gekenmerkt door meerdere myopathieën, in het bijzonder - cardiomyopathie (CMP), vergezeld van geleidingsstoornissen tot het volledige AV-blok. Ziekten worden meestal ontdekt in de kindertijd of adolescentie. Implantatie van een pacemaker is zelfs geïndiceerd bij afwezigheid van symptomen van bradycardie vanwege de gestage progressie van de ziekte in het algemeen en AV-geleidingsstoornissen in het bijzonder..

2. 2e graads AV-blok in combinatie met symptomatische bradycardie, ongeacht het type en de locatie van de blokkade.

Er zijn twee hoofdtypen 2e graads AV-blokken. Bij de eerste hiervan verslechtert de AV-geleiding geleidelijk (PQ-interval neemt geleidelijk toe) totdat de volgende atriale excitatie (P-golf) wordt geblokkeerd op het niveau van de AV-knoop, dat wil zeggen dat excitatie van de ventrikels (QRS-complex) niet zal volgen. Na een dergelijk verlies van het AV QRS-complex wordt de geleiding hersteld. Zo'n blokkade wordt type II graad 1 AV-blok (Mebitz 1) of Samoilov-Wenckebach periodiek AV-blok genoemd. De tweede optie is een periodiek verlies van QRS-complexen met een constant PQ-interval - AV blok II graad type 2 (Mebitz 2). Met AV-blok van de II graad met geleiding van excitatie naar de ventrikels 2: 1 "valt" elke 2e QRS-complex uit.

Bradycardie kan een gevolg zijn van elk type II-graad AV-blok. Het moet echter symptomatisch zijn (zie hierboven).

1. Asymptomatisch graad III AV-blok van elke lokalisatie met een gemiddelde hartslag in wakkere toestand van 40 of meer per minuut, vooral in de aanwezigheid van cardiomegalie of LV-disfunctie.

Bij patiënten met cardiomegalie of LV-disfunctie is elk AV-blok van graad III, zelfs met een voldoende hoge hartslag en zonder symptomen, een indicatie voor een pacemaker, aangezien een toename van de grootte van het hart en een afname van de pompfunctie een gevolg kunnen zijn van dit AV-blok..

2. Asymptomatisch 2e graads AV-blok type 2 met smalle QRS-complexen. In gevallen waarin de QRS-complexen breed zijn in type II graad II AV-blok, komen de indicaties voor pacemaker overeen met klasse I van het volgende deel van de aanbevelingen (pacemaker voor chronische tweebundel- en driestraalblokkade).

AV-blok II-graad van type 2 is, zelfs bij afwezigheid van patiëntklachten, een indicatie voor pacemaker, aangezien het prognostisch ongunstig is: het risico van transformatie naar AV-blok van III-graad is zeer hoog. Het risico is hoog, zelfs in de aanwezigheid van smalle (niet meer dan 100 ms) QRS-complexen, d.w.z. met proximaal (zie hierboven) AV-blok.

3. Graad I of II AV-blok met symptomen die lijken op het pacemakersyndroom.

Pacemakersyndroom is een symptoomcomplex dat bestaat uit verhoogde vermoeidheid, zwakte, constante malaise, zwaar gevoel op de borst, duizeligheid, hartkloppingen, kortademigheid, hoofdpijn, verlaagde bloeddruk, etc. Patiënten met pacemakersyndroom vertonen meestal enkele (niet alle!) Van de bovengenoemde klachten. Hun belangrijkste reden is de aanwezigheid van retrograde (ventriculoatriale) geleiding van excitatie tijdens stimulatie van de ventrikels.

Soortgelijke klachten kunnen optreden bij patiënten met een AV-blok van graad I of II met een PQ-interval van meer dan 0,30 sec vanwege de nabijheid van atriale systole tot de vorige ventriculaire systole. AV-blokkade van de eerste graad met zo'n lang PQ-interval kan met name optreden na katheterablatie van het snelle deel van de AV-knoop vanwege het behoud van de geleiding van excitatie alleen langs het langzame deel ervan.

1. Ernstig 1e graads AV-blok (meer dan 0,30 sec) bij patiënten met linkerventrikeldisfunctie en symptomen van congestief hartfalen, bij wie een verkorting van het AV-interval leidt tot een verbetering van de hemodynamiek, waarschijnlijk als gevolg van een afname van de vuldruk van het linker atrium.

Bij een ernstig AV-blok van de 1e graad begint de atriale contractie voordat de atriale vulling volledig is voltooid. Dit leidt op zijn beurt tot een schending van de ventriculaire vulling, een toename van de wiggedruk in de pulmonale capillairen en een afname van het hartminuutvolume. Bij patiënten met congestief hartfalen die een significante verlenging van het PQ-interval hebben, kan het klinische effect worden verkregen met een tweekamerpacemaker met normale of zelfs verkorte AV-vertraging..

2. Neuromusculaire aandoeningen met elke graad van AV-blok (inclusief het eerste), zoals myotone spierdystrofie, Kearns-Sayr-syndroom, Erb-dystrofie (omringend ter hoogte van de extremiteiten) en peroneale spieratrofie, met of zonder symptomen, als gevolg van onvoorspelbare progressie van AV-geleidingsstoornissen.

Patiënten met progressieve spierdystrofieën hebben volgens veel auteurs niet alleen een pacemakerimplantatie nodig met een AV-blok van graad III, maar ook met minder uitgesproken afwijkingen van de AV-geleiding vanwege de grote kans op een verdere snelle verslechtering van de blokkade..

1. Asymptomatisch 1e graads AV-blok (zie ook "EKS bij chronische tweebundel- of driestraalblokkade").

1e graads AV-blok bij afwezigheid van klachten van de patiënt vereist geen implantatie van een pacemaker, aangezien het de kwaliteit van leven op zichzelf niet vermindert en mogelijk jarenlang niet verergert.

2. Asymptomatisch II graad type 1 AV-blok op het niveau boven de His-bundel (in de AV-knoop) of wanneer niet bekend is dat het blok zich heeft ontwikkeld op of onder de His-bundel.

Type 1 II graad proximaal AV-blok is ook prognostisch gunstig..

3.AB-blokkade met de waarschijnlijkheid van beëindiging en / of de afwezigheid van herhaling (bijvoorbeeld vanwege het toxische effect van geneesmiddelen, de ziekte van Lyme of tegen de achtergrond van hypoxie met slaapapneusyndroom bij afwezigheid van symptomen).

Bij AV-blokkering van welke graad dan ook, is implantatie van een pacemaker niet nodig als deze tijdelijk is, en de oorzaak is omkeerbaar. Afwijkingen van AV-geleiding kunnen dus het gevolg zijn van anti-aritmica en sommige andere geneesmiddelen, acute myocarditis. Voorbijgaand AV-blok kan optreden bij patiënten met obstructief slaapapneusyndroom (vaker bij oudere zwaarlijvige mannen), enz. De ziekte van Lyme (genoemd naar een stad in Connecticut, VS) is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi. Het vinkje is de drager. Bij borreliose wordt vaak het hart aangetast, met name het geleidingssysteem (tot aan het volledige AV-blok).

ECS VOOR CHRONISCHE BLOKKEN MET TWEE OF DRIE STRALEN

Een blokkade van twee bundels is een blokkade van excitatiegeleiding langs twee van de drie hoofdtakken van de His-bundel: meestal is het een volledige blokkade van het rechter bundeltakblok in combinatie met een blokkade van de anterieur-superieure vertakking van de linker bundeltak. Deze blokkade wordt vaak ook wel bilateraal genoemd. Door de bevestiging van het 1e graads AV-blok wordt de geleiding verstoord langs de derde tak (de posterieur-inferieure tak van de linker bundeltak). Zo'n blokkade wordt een blok met drie stralen genoemd..

1. Voorbijgaande AV blok III graad.

2.Av blok II graad type 2.

3. Afwisselend bundeltakblok.

Deze groep van absolute indicaties voor de implantatie van een pacemaker wordt verenigd door een grote kans op het ontwikkelen van een permanent volledig distaal AV-blok, levensbedreigend vanwege een lage hartslag. Deze kans is zeer hoog voor een tijdelijk AV-blok van graad III en voor een AV-blok van type II graad II. Even duidelijk is dat bij afwisseling van een volledige blokkade van het rechterbeen en het linker bundeltakblok, deze twee blokken gelijktijdig kunnen voorkomen.

Syncope, waarbij geen bewijs van associatie met AV-blok is aangetoond, maar andere mogelijke oorzaken, met name VT, zijn uitgesloten.

Het is bekend dat syncope vrij vaak voorkomt bij patiënten met een dubbele bundelblokkering. Bovendien is bewezen dat ze in dit geval gepaard gaan met een hoog risico op plotseling overlijden. Daarom, als de oorzaak van syncope met blokkades met twee of drie bundels niet met zekerheid kan worden vastgesteld, wordt een profylactische constante pacemaker geïndiceerd..

Neuromusculaire aandoeningen zoals myotone spierdystrofie, Kearns-Sayre-syndroom, Erb-dystrofie (omringend ter hoogte van de extremiteiten) en peroneale spieratrofie, met een bundeltakblok, met of zonder symptomen, als gevolg van onvoorspelbare progressie van AV-aandoeningen geleidbaarheid.

Zoals hierboven vermeld, hebben patiënten met progressieve spierdystrofieën volgens veel auteurs implantatie van een pacemaker nodig, niet alleen voor AV-blokken, maar ook voor andere geleidingsstoornissen vanwege de grote kans op verdere snelle verergering van deze aandoeningen..

1. Blokkade van de bundel van His zonder AV-blok en symptomen.

2. blok van de bundel van His in combinatie met asymptomatisch AV blok van de 1e graad.

Het is bekend dat blokkades met twee en drie stralen zeer langzaam verlopen. Daarom is er bij afwezigheid van symptomen geen implantatie van een pacemaker nodig. Merk op dat zelfs relatief recent werd aangenomen dat patiënten met een driestraalblokkade implantatie van een pacemaker te zien kregen.

ECS IN AV BLOCADE GEASSOCIEERD MET ACUTE MYOCARDIALE INFARCTIE

Bij een AV-blok geassocieerd met een acuut myocardinfarct, heeft de afwezigheid van symptomen meestal geen invloed op de indicaties voor pacemaker. Constant wordt in dit geval AV-blok genoemd, dat optrad in de acute periode van een hartinfarct en meer dan 7 dagen duurt.

1. Permanent II graden AV-blok in het His-Purkinje-systeem met bilateraal bundeltakblok of distaal III graden AV-blok na acuut MI.

2. Voorbijgaand infra-nodaal AV-blok op afstand (II of III graad) in combinatie met een bundeltakblok. Als de locatie van de blokkade onzeker is, kan een EFI worden aangegeven..

Bilaterale (zie hierboven) en infranodale blokkade - distaal (zie hierboven). Hoogwaardig distaal AV-blok na MI, zelfs bij afwezigheid van symptomen, gaat gepaard met hoge mortaliteit, daarom is implantatie van een pacemaker vereist.

3. Permanent AV-blok II of III graad met klinische symptomen.

AV-blok II- of III-graad die langer dan een week aanhoudt in aanwezigheid van syncope (presyncopale) aandoeningen en / of progressieve CHF tegen de achtergrond van bradycardie vereist implantatie van een pacemaker, ongeacht of dit blok proximaal of distaal is.

Permanent II of III graad AV-blok op AV-knooppuntniveau.

Proximaal AV-blok II of zelfs III-graad zonder klinische manifestaties is geen absolute indicatie voor een pacemaker. De vraag of dit laatste opportuun is, moet individueel worden beslist..

1. Voorbijgaand AV-blok zonder schendingen van intraventriculaire geleiding.

2. Voorbijgaand AV-blok in combinatie met geïsoleerde blokkade van de anterieure tak van de linker bundeltak.

3. Verworven blokkade van de anterieure tak van de linker bundeltak bij afwezigheid van AV-blok.

4. Permanent 1e graads AV-blok in aanwezigheid van een al lang bestaand of onbekend recept van het bundeltakblok.

De genoemde geleidingsstoornissen verslechteren de prognose van de ziekte niet, gaan niet gepaard met een hogere mortaliteit en vereisen geen implantatie van een pacemaker..

ECS BIJ STORING VAN DE SINUSKNOOP

1. SU-disfunctie met gedocumenteerde symptomatische bradycardie, inclusief frequente sinuspauzes die tot klinische symptomen leiden. Bij sommige patiënten met iatrogene bradycardie als gevolg van de noodzakelijke langdurige medicamenteuze behandeling met geneesmiddelen en doseringen zonder aanvaardbare alternatieven.

Disfuncties van de SU kunnen zich manifesteren door SB, evenals door pauzes veroorzaakt door het stoppen van de SU en sino-atriale blokkade (schending van de geleiding van excitatie van de SU naar de atria). Klinische symptomen kunnen in dit geval zijn: flauwvallen, duizeligheid, plotseling donker worden van de ogen, zwakte, enz. De beschreven afwijkingen van de SU-functie kunnen het gevolg zijn van het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, in het bijzonder bètablokkers en andere anti-aritmica, calciumantagonisten. Patiënten van wie absoluut is aangetoond dat ze deze medicijnen innemen in doses die symptomatische SB veroorzaken, hebben implantatie van een pacemaker nodig.

2. Symptomatische chronotrope insufficiëntie.

Chronotroop falen is het onvermogen van de SU (of onderliggende pacemakers) om een ​​verhoging van de hartslag te geven die voldoende is voor de behoeften van de patiënt. De meest voorkomende manifestaties van chronotrope insufficiëntie zijn zwakte, verhoogde vermoeidheid, beperking van lichamelijke activiteit, tekenen van CHF.

1. disfunctie van SU, spontaan ontstaan ​​of als gevolg van noodzakelijke medicamenteuze therapie, met een ritme van minder dan 40 per minuut, wanneer een duidelijk verband tussen symptomen die kenmerkend zijn voor bradycardie en de feitelijke aanwezigheid van bradycardie niet is gedocumenteerd.

Patiënten met SB minder dan 40 in 1 minuut, gedocumenteerd door ECG of HM, implantatie van pacemaker is geïndiceerd, zelfs in gevallen waarin hun klachten die kenmerkend zijn voor bradycardie (zie hierboven) en de SB die bij hen wordt gedetecteerd, niet in de tijd samenvallen. Dit geldt ook voor gevallen van iatrogene SB, als de therapie die deze veroorzaakt absoluut noodzakelijk is..

2. Syncope-condities van onduidelijke oorsprong, wanneer ernstige schendingen van de functie van de SU werden gedetecteerd of veroorzaakt tijdens de EPI.

SB is geen verplicht kenmerk van SU-disfunctie. Bij patiënten zonder uitgesproken SB, maar met een gedetailleerd beeld van MS-zwakte, inclusief syncope, kunnen tijdens EPI grote klinisch significante sinuspauzes worden gedetecteerd. Op deze manier kunnen de indicaties voor de pacemaker worden bepaald..

Bij patiënten met minimale klinische symptomen, chronische hartslag minder dan 40 / min in wakkere toestand.

De vraag of implantatie van een pacemaker bij een patiënt met bradycardie bij afwezigheid van duidelijke klinische symptomen raadzaam is, kan alleen worden besproken als hij met HM overdag een gemiddelde hartslag heeft van minder dan 40 per minuut..

1. SU-disfunctie bij asymptomatische patiënten, inclusief patiënten met een uitgesproken SD (minder dan 40 per minuut) - een gevolg van langdurige medicamenteuze behandeling.

2. SU-disfunctie bij patiënten met symptomen die lijken op bradycardie waarvan duidelijk is gedocumenteerd dat ze niet geassocieerd zijn met een zeldzame hartslag.

3. Disfunctie van SU met symptomatische bradycardie als gevolg van onnodige medicamenteuze behandeling.

In gevallen waarin de disfunctie van de SU wordt veroorzaakt door medicijnen, is implantatie van een pacemaker niet nodig, als deze medicijnen kunnen worden geannuleerd of vervangen door anderen, en ook wanneer de SB (zelfs minder dan 40 in 1 minuut) de kwaliteit van leven niet vermindert.

In gevallen waarin is aangetoond dat de hierboven beschreven klachten die kenmerkend zijn voor SB het gevolg zijn van andere (meestal neurologische) redenen, is de extra onthulde SS-disfunctie geen indicatie voor pacemaker..

PREVENTIE EN AANKOOP VAN TACHYARITMIEN DOOR EX

Naast elektrotherapie van bradyaritmieën kunnen pacemakers ook worden gebruikt om paroxismale tachyaritmieën te voorkomen of te behandelen. Bij sommige paroxismale tachyaritmieën (vagafhankelijke paroxismale AF, pauze-afhankelijke paroxismale VT) treden aanvallen op tegen een achtergrond van een zeldzaam ritme of worden ze voorafgegaan door een voldoende lange sinuspauze. In deze gevallen kan het therapeutische (profylactische) effect worden bereikt door de pacemaker te verhogen.

Voor de behandeling (verlichting) van sommige paroxismale tachyaritmieën, de zogenaamde. anti-aritmische apparaten. Ze zijn in staat tachyaritmieën te detecteren (herkennen) en CP te herstellen door frequente stimulatie van de atria (met paroxismale supraventriculaire tachyaritmieën) of ventrikels (met paroxysmale VT). De parameters van een dergelijke stimulatie worden geprogrammeerd tijdens implantatie van het apparaat..

Een anti-aritmisch apparaat voor het herstellen van het sinusritme bij VT met ventriculaire stimulatie maakt gewoonlijk deel uit van een ICD die is ontworpen om VF te stoppen met een vrij hoge vermogensontlading..

Indicaties voor implantatie van permanente pacemakers met automatische detectie- en stimulatiefuncties om tachycardie te stoppen

Symptomatische terugkerende supraventriculaire tachycardie die reproduceerbaar wordt gecontroleerd door een pacemaker wanneer medicamenteuze behandeling en / of katheterablatie de aritmieën niet onder controle houdt of leidt tot ondraaglijke bijwerkingen.

In zeldzame gevallen van paroxismale herintreding of focale tachycardie kan transveneuze katheterablatie niet succesvol zijn. Anti-aritmische therapie kan ook ondoelmatig of ondraaglijk zijn, bijvoorbeeld vanwege polyvalente allergieën. Voor dergelijke patiënten (als tijdens EPI wordt bewezen dat tachycardie wordt gestopt door atriale stimulatie), is implantatie van een antitachycardische stimulator geïndiceerd..

Recidiverende supraventriculaire tachycardie of atriale flutter die reproduceerbaar wordt gecontroleerd door pacemakers als alternatief voor medicamenteuze therapie of ablatie.

Veel controversiëler is de wenselijkheid van implantatie van een antichycardisch apparaat in gevallen waarin de mogelijkheden van medicamenteuze therapie of katheterbehandeling niet zijn uitgeput..

1. Tachycardie, vaak versneld of vertaald in fibrillatie met een pacemaker.

Als tijdens EPI wordt bewezen dat er bij atriale stimulatie een grote kans is op transformatie van supraventriculaire tachycardie in AF, is implantatie van een antitachycardische pacemaker gecontra-indiceerd.

2. De aanwezigheid van DPP met het vermogen om anterograde geleiding te versnellen, ongeacht of ze betrokken zijn bij het mechanisme van tachycardievorming.

De aanwezigheid van een abnormaal geleidingspad bij een patiënt met een korte effectieve refractaire periode en een hoge mate van excitatie van de atria naar de ventrikels is een contra-indicatie voor de implantatie van een antitachycardisch apparaat: bij atriale stimulatie hebben dergelijke patiënten een grote kans op transformatie van supraventriculaire tachycardie in AF met een hoge (tot 300 per minuut) en meer) hartslag met mogelijke daaropvolgende transformatie in VF.

Indicaties voor pacemaker om tachycardie te voorkomen

Aanhoudende pauze-afhankelijke VT met of zonder verlengde QT, waarvoor de werkzaamheid van een pacemaker volledig is gedocumenteerd.

In sommige gevallen treedt paroxismale VT op na een sinuspauze van een of andere duur, meestal met SB. Als het tijdens dynamische observatie mogelijk is om op te merken dat VT niet terugkeert tegen de achtergrond van een tijdelijke pacemaker, zijn de indicaties voor een constante pacemaker absoluut.

1. Hoogrisicopatiënten met een aangeboren lang QT-syndroom.

Congenitaal lang QT-syndroom is een genetisch bepaalde ziekte die een terugkerende paroxismale polymorfe VT en / of VF is bij patiënten met een verlenging van de duur van het QT-interval op het ECG, al dan niet geassocieerd (syndroom van Jervel-Lange-Nielsen) met aangeboren doofheid. Er zijn veel varianten van het lange QT-syndroom beschreven, waarvan de meeste worden gekenmerkt door paroxysma's van VT in de avond en nacht, tegen de achtergrond van SB. Daarom wordt een pacemaker met een hogere hartslag voor hen als een methode voor VT-preventie beschouwd. De hoogrisicogroep omvat patiënten met een lang QT-syndroom en een voorgeschiedenis van syncope (zelfs als ventriculaire tachyaritmieën niet zijn gedocumenteerd), evenals degenen van wie de naaste familieleden plotseling zijn overleden.

1. AB re-entry of AV-nodale re-entry supraventriculaire tachycardie, niet vatbaar voor medicamenteuze therapie of behandeling door ablatie.

De effectiviteit van transveneuze katheterablatie voor deze tachycardieën is meer dan 95%. Anti-aritmische therapie is ook erg effectief. Het kan dus zijn dat slechts een zeer klein aantal patiënten een pacemaker nodig heeft..

2. Preventie van symptomatische paroxysmale AF die ongevoelig is voor medicamenteuze behandeling bij patiënten met gelijktijdige SU-disfunctie.

Zoals u weet, vinden aanvallen bij "vagale" AF-vorm meestal 's avonds en' s nachts plaats tegen de achtergrond van SB. Dit geldt vooral voor patiënten met SU-disfunctie. Bij deze patiënten kan een pacemaker met een hogere frequentie het aantal AF-paroxysma's aanzienlijk verminderen. Er zijn ook aanwijzingen dat de pacemaker van het interatriale septum of de gelijktijdige pacemaker van de linker en rechter atria bijdragen aan het elimineren van atriale geleidingsstoornissen, die in sommige gevallen AF veroorzaken..

1. Frequente of complexe ectopische ventriculaire activiteit zonder aanhoudende VT in afwezigheid van lang QT-syndroom.

Ventriculaire extrasystole van hoge gradaties volgens B.Lown (frequent, gepaarde, groep, polymorfe, onstabiele VT) is geen indicatie voor pacemaker.

2. Fusiform VT als gevolg van omkeerbare oorzaken.

De omkeerbare oorzaak van spoelvormige ("pirouette") VT kan bijvoorbeeld het aritmogene effect zijn van anti-aritmica, glycosiden en een aantal andere geneesmiddelen. In dergelijke gevallen is er geen permanente pacemaker nodig..

ECS VOOR OVERGEVOELIGHEID VAN DE CAROTIS SINUS EN NEUROCARDIOGENE FUNCTIES

Neurocardiogene (neurocardiale, neuro-gemedieerde) syncope zijn syncope of presyncopale toestanden die optreden als reactie op reflexinvloeden op het cardiovasculaire systeem. Er zijn cardioremmende (uitgesproken SB en / of pauzes als gevolg van remming van de SU- of AV-geleidingsfunctie), vasodepressor (uitgesproken hypotensie als gevolg van een afname van de perifere vaatweerstand zonder bradycardie en pauzes) en gemengde reactie-opties. Bij overgevoeligheid van de carotissinus (carotissinussyndroom, carotissyndroom), is de oorzaak van reflexeffecten de massage van de halsslagader (de plaats van vertakking van de gemeenschappelijke halsslagaders), die de halsslagaders beïnvloedt.

Terugkerende syncope door stimulatie van de carotissinus; de minimale druk op de carotissinus veroorzaakt ventriculaire asystolie die langer dan 3 seconden aanhoudt in afwezigheid van medicijninvloeden die de functie van de SU- of AV-geleiding onderdrukken.

Ventriculaire asystolie bij stimulatie van de carotissinus kan worden veroorzaakt door zowel het stoppen van SU als een volledig (of langdurig) AV-blok.

1. Terugkerende syncope zonder duidelijke provocerende oorzaak en met een overgevoelige cardioremmende reactie.

In dit geval hebben we het over de indicaties voor pacemaker bij patiënten met een voorgeschiedenis van syncope en ernstige SB (niet noodzakelijk asystolie!) Als reactie op massage van de carotissinus.

2. Significante symptomen en terugkerende neurocardiale syncope geassocieerd met bradycardie (gedocumenteerd) die spontaan of tijdens tilt-tests optreden.

De cardio-remmende reactie kan worden gereproduceerd (uitgelokt) door een tilt-test (passieve orthostatische test). Tijdens de kanteltest wordt de reactie van het cardiovasculaire systeem (ritme en bloeddruk) op de verplaatsing van een speciale orthostatische tafel met daarop liggende patiënt in een semi-verticale positie beoordeeld. In sommige gevallen wordt een aanvullende medicijntest met isoproterenol uitgevoerd.

1. Overmatige cardio-remmende respons op stimulatie van de carotissinus bij afwezigheid van klinische symptomen of tegen de achtergrond van vagale symptomen, zoals duizeligheid van verschillende typen.

Zelfs in de aanwezigheid van een cardio-remmende reactie als reactie op massage van de carotissinus, is implantatie van een pacemaker niet geïndiceerd als klinische symptomen afwezig zijn of uitgeput zijn door duizeligheid..

2. Terugkerende syncope, verschillende soorten duizeligheid bij afwezigheid van overmatige cardio-remmende reactie.

Bij afwezigheid van een cardio-remmende reactie bij een patiënt met syncope, is het noodzakelijk om naar een andere oorzaak van deze aandoeningen te zoeken..

3. Situationeel geconditioneerde vasovagale syncope met de effectiviteit van het vermijden van situaties.

In gevallen waarin het mogelijk is om de levensstijl zodanig te veranderen dat er geen syncope-condities optreden (vermijd bijvoorbeeld verblijf in een benauwde kamer of transport, enz.), Is implantatie van een pacemaker niet vereist.

ECS IN HYPERTROFISCHE EN DILATE CMP

ECS met hypertrofische KMP

Klasse I-indicaties die hierboven zijn beschreven voor disfunctie van SU- en AV-blok.

De absolute indicaties voor pacemakers bij hypertrofische CMP verschillen niet van die voor alle andere patiënten.

Symptomatische, geneesmiddelresistente, hypertrofische CMP met significante obstructie van het LV-uitstroomkanaal, in rust of geïnduceerd.

Er is een mening (die onlangs ernstig is bekritiseerd) dat bij klinisch significante obstructie van het LV-uitstroomkanaal een tweekamerpacemaker met een verkorte AV-vertraging de obstructie vermindert en de symptomen verbetert. De opportuniteit van ECS kan echter niet als bewezen worden beschouwd..

1. Asymptomatische patiënten of patiënten met een goed effect van medicamenteuze therapie.

2. Patiënten met klinische symptomen zonder tekenen van obstructie van het LV-uitstroomkanaal.

Een pacemaker bij patiënten met hypertrofische CMP zonder tekenen van obstructie en zonder symptomen (ook tijdens de behandeling) verbetert de prognose niet en kan niet worden aanbevolen.

ECS met verwijde CMF

Klasse I-indicaties die hierboven zijn beschreven voor disfunctie van SU- en AV-blok.

De absolute indicaties voor pacemakers bij gedilateerde CMP verschillen niet van die voor alle andere patiënten.

Biventriculaire stimulatie bij symptomatische patiënten met CHF III-IV f.cl. die ongevoelig zijn voor therapie. (NYHA) met idiopathische verwijde of ischemische CMP, met verbrede QRS (130 ms of meer), LV einddiastolische grootte van 55 mm of meer en ejectiefractie van 35% of minder.

Het is bewezen dat hersynchronisatie van de activiteit van de linker- en rechterventrikels door middel van biventriculaire stimulatie bij patiënten met een bundeltakblok en een lage ejectiefractie de volgorde van ventriculaire excitatie verandert, de pompfunctie van het hart verbetert, de symptomen van CHF vermindert en de levensverwachting verhoogt..

1. Asymptomatische verwijde CMP.

2. Verwijderd CMP met klinische symptomen, wanneer de symptomen zijn gestopt op de achtergrond van medicamenteuze behandeling.

3. Ischemisch CMP met klinische symptomen, wanneer ischemie onderhevig is aan interventionele behandeling.

Tot op heden is het niet bewezen dat pacemaker, in het bijzonder biventriculaire pacemaker, enige voordelen kan bieden aan patiënten met asymptomatische of gecompenseerde medisch verwijde en ischemische CMP. De pacemaker is ook niet geïndiceerd voor die patiënten met ischemische CMP, bij wie de klinische symptomen kunnen worden verminderd door middel van myocardiale revascularisatie..

IMPLANTATIE VAN EEN CARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR

1. Hartstilstand als gevolg van VF of VT, niet geassocieerd met een voorbijgaande of omkeerbare oorzaak.

Het is bewezen dat met een voorgeschiedenis van VF of VT bij patiënten met een organische hartziekte (meestal IHD), ICD voordelen heeft boven elke anti-aritmische therapie. De combinatie van ICD en medicamenteuze therapie verbetert de ziekteprognose verder.

2. Spontane aanhoudende VT geassocieerd met structurele veranderingen in het hart.

Bij paroxismale VT bij patiënten met structurele veranderingen in het hart (coronaire hartziekte, hypertensie, CMF, enz.), Is ICD effectiever dan medicamenteuze behandeling of katheterablatie van een aritmogeen substraat.

3. Syncope-toestanden van onbekende aard in de aanwezigheid van klinisch relevante en hemodynamisch significante persisterende VT of VF veroorzaakt door EPI, in gevallen waarin medicamenteuze therapie niet effectief, ondraaglijk of niet de voorkeur heeft.

In gevallen waarin er goede redenen zijn om een ​​cardiologische oorzaak van syncope aan te nemen, wordt, na uitsluiting van significante bradyaritmieën (HM, tilt-test), een EFI uitgevoerd, waarbij VT en / of VF kunnen worden geactiveerd, vergelijkbaar in klinisch beeld en subjectieve sensaties met 'spontane »Flauwvallen. Als medicamenteuze behandeling om welke reden dan ook onaanvaardbaar is, is CDI geïndiceerd..

4. Instabiele VT bij patiënten met coronaire hartziekte, met een voorgeschiedenis van MI-, LV- en VF-disfunctie, of aanhoudende VT veroorzaakt door EPI, die niet reageren op behandeling met klasse I anti-aritmica.

Patiënten die een myocardinfarct hebben ondergaan, LV disfunctie en onstabiele VT hebben volgens ECG of HM, krijgen EFI getoond om het risico op plotselinge dood te beoordelen. Als aanhoudende VT of VF wordt veroorzaakt tijdens het onderzoek, wordt de beschermende werkzaamheid van klasse I-geneesmiddelen (procaïnamide, kinidine) beoordeeld. Als ze niet effectief zijn, is ICD geïndiceerd.

5. Spontane aanhoudende VT bij patiënten zonder structurele veranderingen in het hart die niet op andere behandelingen reageren.

Bij paroxysmale VT bij patiënten zonder structurele veranderingen in het hart ("fasciculaire" VT, VT veroorzaakt door cAMP-triggerende activiteit van het rechter ventrikel uitstroomkanaal, enz.) In gevallen waarin anti-aritmische therapie en transveneuze katheter radiofrequente ablatie van een aritmogeen substraat niet effectief zijn, is ICD geïndiceerd.

Patiënten met EF van 30% of minder 1 maand na MI of 3 maanden na revascularisatie van het myocard.

Meer dan de helft van alle sterfgevallen bij patiënten met MI en een lage ejectiefractie zijn geassocieerd met VT en VF. Hetzelfde geldt voor patiënten bij wie de ejectiefractie laag blijft na myocardiale revascularisatie. ICD is optimaal om het risico op plotseling overlijden bij deze groep patiënten te verminderen..

1. Hartstilstand, vermoedelijk geassocieerd met VF, wanneer EFI om andere medische redenen is uitgesloten.

Het is mogelijk om de wenselijkheid van een ICD te bespreken bij patiënten met een voorgeschiedenis van plotselinge circulatiestilstand als er goede redenen zijn om aan te nemen dat VF de oorzaak van deze arrestatie is: lang QT-syndroom, Brugada-syndroom, enz..

2. Erfelijke of aangeboren aandoeningen met een hoog risico op levensbedreigende ventriculaire tachyaritmieën, zoals lang QT-syndroom of hypertrofische CMP.

De haalbaarheid van preventieve CDI bij patiënten met een hoog risico op levensbedreigende tachyaritmieën, maar die deze niet hebben, is momenteel moeilijk als bewezen te beschouwen. Het is mogelijk dat CDI geïndiceerd kan zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met een lang QT-syndroom, die naaste familieleden hebben met dezelfde pathologie, die plotseling zijn overleden.

3. Instabiele VT in aanwezigheid van ischemische hartziekte, een voorgeschiedenis van myocardinfarct, LV- en VF-disfunctie of aanhoudende VT veroorzaakt door EPI.

Hoewel de voordelen van CDI voor patiënten met MI en een voorgeschiedenis van plotselinge circulatiestilstand niet twijfelachtig zijn, zijn ze niet zo duidelijk voor deze groep patiënten. Een alternatief is individueel (tijdens EPI), geselecteerde therapie met klasse I anti-aritmica of therapie met amiodaron.

4. Terugkerende syncope met onbekende etiologie in aanwezigheid van ventriculaire disfunctie en ventriculaire aritmieën veroorzaakt door EPI, wanneer andere oorzaken van syncope zijn uitgesloten.

Een van de meest waarschijnlijke oorzaken van syncope bij patiënten met ventriculaire disfunctie zijn levensbedreigende ventriculaire aritmieën. Als het onderzoek geen andere oorzaken van flauwvallen aan het licht brengt en tijdens EPI ventriculaire aritmieën (niet noodzakelijk stabiel) worden geïnduceerd, kan men nadenken over de wenselijkheid van CDI ondanks het feit dat de aanwezigheid van spontane ventriculaire aritmieën niet is gedocumenteerd.

5. Flauwvallen met onbekende etiologie of onverklaarbare plotselinge hartdood bij familieleden in de aanwezigheid van een typisch of atypisch rechter bundeltakblok in combinatie met ST-segmentstijging (Brugada-syndroom).

Brugada-syndroom is een autosomaal dominante erfelijke aandoening die wordt gekenmerkt door herhaalde episodes van polymorfe VT en / of VF bij patiënten met karakteristieke ECG-kenmerken: rechterbundeltakblok en ST-elevatie in de rechterborstafleidingen. Voor het eerst beschreven in 1992 door de broers P. en J. Brugada.

6. Syncope bij patiënten met ernstige structurele veranderingen in het hart, bij wie invasieve en niet-invasieve onderzoeksmethoden het niet mogelijk maken de oorzaak van flauwvallen vast te stellen.

Het is bewezen dat bij patiënten met organische hartaandoeningen de aanwezigheid van syncope met een onbekende oorzaak geassocieerd is met een hoog risico op plotseling overlijden. Daarom kan bij het bepalen van de behandelingstactieken voor deze patiënten de vraag naar de wenselijkheid van ICD worden besproken..

1. Syncope-toestanden van onbekende oorsprong bij patiënten zonder induceerbare ventriculaire aritmieën en structurele veranderingen in het hart.

De kans op een "aritmische" oorsprong van syncope bij patiënten zonder organische aandoeningen van het cardiovasculaire systeem is klein, vooral als ze niet worden veroorzaakt door EPI.

2. Continue VT of VF.

Continue VT en VF zijn indicaties voor dringende reanimatiemaatregelen, aan het einde waarvan indicaties voor ICD worden bepaald.

3. VF of VT als gevolg van oorzaken die kunnen worden geëlimineerd door chirurgische ablatie of katheterablatie (supraventriculaire tachyaritmieën bij het WPW-syndroom, VT van het rechterventrikeluitstroomkanaal, idiopathische linkerventrikeltachycardie of fasciculaire VT).

Momenteel worden veel supraventriculaire en ventriculaire tachyaritmieën radicaal behandeld met transveneuze katheter-radiofrequente ablatie..

4. Ventriculaire tachyaritmieën als gevolg van een voorbijgaande of reversibele aandoening (MI, verstoorde elektrolytenbalans, medicatie, trauma), als correctie van deze aandoeningen kan worden uitgevoerd en een aanhoudende vermindering van het risico op herhaling van aritmie mogelijk is.

ICD is niet geïndiceerd voor levensbedreigende ventriculaire aritmieën vanwege omkeerbare oorzaken, maar het is niet altijd eenvoudig om te bepalen hoe betrouwbaar het risico op ventriculaire tachyaritmieën wordt verminderd door de onderliggende oorzaken te corrigeren..

5. Ernstige psychische aandoening die kan verergeren na implantatie van het hulpmiddel of de follow-up op lange termijn kan verstoren.

De bijbehorende CDI, evenals mogelijke daaropvolgende cardioversie, hoge emotionele stress kan bijdragen aan de verergering van de bestaande psychische aandoening.

6. Ziekten in de terminale fase met een levensverwachting van 6 maanden of minder.

ICD bij deze groep patiënten zal de prognose voor het leven niet verbeteren.

7. IHD-patiënten met LV-disfunctie en QRS-verwijding in afwezigheid van spontane of geïnduceerde aanhoudende of onstabiele VT, die CABG ondergaan.

Het is aangetoond dat patiënten van deze groep na CABG in combinatie met CDI geen voordelen hebben in vergelijking met patiënten die alleen CABG ondergingen..

8. Resistent tegen medicamenteuze therapie CHF IV f.cl. bij patiënten die geen kandidaat zijn voor harttransplantatie.

ICD bij deze patiënten zal de kwaliteit van leven en de duur ervan niet verbeteren.

Russisch wetenschappelijk en praktisch
peer-reviewed tijdschrift
ISSN 1561-8641