Preklinische trombolyse voor een hartinfarct

Volgens de American Heart Association (AHA) zijn coronaire hartziekten de meest voorkomende doodsoorzaak en zijn ze verantwoordelijk voor 52% van de sterfte door hart- en vaatziekten..

Myocardinfarct ontstaat meestal wanneer het oppervlak van een atheromateuze plaque in de kransslagader is beschadigd, waardoor de subendotheliale laag wordt blootgelegd, activerende factoren en bloedplaatjesaggregatie worden vrijgegeven en een trombus wordt gevormd op de vernietigde plaque. Wanneer een trombus gebonden door fibrinefilamenten de slagader volledig blokkeert, groeit de focus van myocardiale necrose snel.

Myocardinfarct veroorzaakt door volledige occlusie van de kransslagader ontwikkelt zich na 15-30 minuten ernstige ischemie, en met een occlusieduur van meer dan 30 minuten treedt onomkeerbare myocardschade op.

Het is bewezen dat de snelheid waarmee de bloedstroom wordt hersteld met occlusie van een met een infarct geassocieerde slagader de belangrijkste factor is die de uiteindelijke omvang van een myocardinfarct en de ontwikkeling van complicaties bepaalt. Deze indicatoren worden in veel mindere mate beïnvloed door de ontwikkeling van de collaterale bloedstroom. Dit bepaalt de therapeutische tactiek voor volledige occlusie van de kransslagader - het bereiken van een vroege en stabiele reperfusie van het afgesloten vat, waardoor het myocard wordt behouden of de verspreiding van de necrotische zone wordt verminderd en de ontwikkeling van hartfalen en elektrische instabiliteit van het myocard wordt voorkomen.

Tijdfactor is een belangrijke succesfactor

Er zijn twee methoden voor myocardiale reperfusie: trombolytische therapie (TLT) en angioplastiek gevolgd door stenting van de kransslagaders. Deze methoden sluiten elkaar momenteel niet uit en kunnen elkaar aanvullen..

In Franse registers werd gevonden dat patiënten die vroege trombolyse ondergingen in de preklinische fase, resultaten hadden die vergelijkbaar waren met primaire angioplastiek en stentplaatsing. Daarom is de bepalende factor bij reperfusie tijd, niet methode. Hoe vroeger de reperfusietherapie wordt gestart, hoe effectiever het resultaat kan zijn..

Angioplastiek en stentplaatsing vereisen aanzienlijke technische apparatuur en professionele training, deze methode is alleen mogelijk in gespecialiseerde centra. Er zijn gegevens die ons toelaten te stellen dat als, onder gelijke omstandigheden in de tijd, primaire percutane coronaire interventies (PPCI) voordelen hebben boven TLT, dan elke 10 minuten. het uitstellen van PPCI vermindert het overlevingsvoordeel met 1%. Overleving na late PPCI wordt dus vergeleken met overleving na vroege TLT. Een vermindering van 1 uur in het begin van TLT gaat gepaard met een afname van 17% in de 30-dagen mortaliteit.

Farmacologische reperfusie - het gebruik van trombolytische geneesmiddelen - de eenvoudigste en snelste manier om de bloedstroom te herstellen bij een myocardinfarct. De extra waarde van de methode wordt gegeven door de mogelijkheid om deze in de preklinische fase te gebruiken.

In de omstandigheden van actieve ontwikkeling van invasieve cardiologie krijgt preklinische trombolyse (DHTT) een nieuwe kleur en is dit slechts de eerste stap naar volledige myocardiale reperfusie of beperking van de infarctzone.

In het ziekenhuis moet, in het geval van onvolledig herstel van de bloedstroom, volgens de resultaten van coronaire angiografie, coronaire stenting worden uitgevoerd binnen 3-24 uur na het begin van DHT. Met deze aanpak maakt DHTL het mogelijk om de zone van niet-levensvatbaar myocardium te verkleinen, de ontwikkeling van levensbedreigende complicaties te voorkomen en de mortaliteit te verminderen.

Een meta-analyse van 22 onderzoeken naar trombolyse (Boersma et al., 1996), waaronder 50.246 patiënten, toonde een duidelijke behoefte aan vroege behandeling van een hartinfarct. De relatieve afname van de 35-daagse mortaliteit was het grootst bij de introductie van een trombolyticum 1 uur na het begin van de symptomen en bedroeg 48%. Trombolyse, uitgevoerd op het 2e uur, verminderde de mortaliteit met 44%, en later oplossen van de trombus gaf slechts een vermindering van 20% in mortaliteit. Het aantal levens gered per 1000 behandelde patiënten met TLT in de eerste 30-60 minuten vanaf het begin van de symptomen was 6580, TLT redde 37 patiënten tegen het einde van het 2e uur, tegen het einde van het 3e uur - 26 patiënten.

Volgens het Franse nationale register van acuut myocardinfarct FAST-MI (n = 1713) verminderde vroege DHT de 30-daagse mortaliteit door een myocardinfarct tot 3,0%. Bij trombolyse en PPCI in het ziekenhuis was de mortaliteit respectievelijk 7,3 en 5,0%. PCI binnen 3-24 uur na DHTP verminderde de mortaliteit tot een dieptepunt van 1,4%. Het voordeel van deze farmaco-invasieve benadering heeft langetermijnresultaten: een significant verschil in de vermindering van het risico op overlijden blijft bestaan ​​na 6 maanden en na 1 jaar follow-up (USIC 2000).

De FAST-IM en USIC 2000-registers toonden aan dat vroege trombolyse in een ambulance gevolgd door PCI in een ziekenhuis ook de sterfte in het ziekenhuis verminderde tot 3,0%, wat 1,5-2,5 keer hoger was tegen de achtergrond van trombolyse in het ziekenhuis of PPCI.... Dit is duidelijk te wijten aan het feit dat angioplastiek en stentplaatsing werden uitgevoerd in de groep patiënten met minder complicaties en een kleinere zone van niet-levensvatbaar myocardium na voorlopige vroege trombolyse, en het tijdsinterval tussen de procedures van ten minste 3 uur maakt het voorkomen van hemorragische complicaties mogelijk..

Resultaten van Europese studies tonen aan dat de gemiddelde latentie tussen preklinische reperfusie en reperfusie in het ziekenhuis ongeveer 1 uur bedraagt. Volgens het Weense WENEN-register krijgt slechts 14,6% van de patiënten PPCI in de eerste 2 uur, en preklinische trombolyse kan bij 50,5% van de patiënten worden uitgevoerd. In het Franse FAST-MI-register was de frequentie van PPCI in de eerste 2-3 uur na het begin van de symptomen 8-22%, trombolyse in het ziekenhuis 24-47% en de frequentie van trombolyse vóór het ziekenhuis 59-82%..

Het grote Amerikaanse register NRMI weerspiegelde het effect van tijdvertraging op de mortaliteit bij verschillende categorieën patiënten: slechts 40 minuten. vertragingen in reperfusie bij patiënten jonger dan 65 jaar met een anterieure myocardinfarct en het optreden van symptomen minder dan 2 uur geleden verhogen het risico op overlijden. Er wordt aangenomen dat elke 10 minuten. vertraagde PCI vermindert de overleving met 1% en vertraagde reperfusie met 60 minuten. verhoogt het risico op overlijden met 17%.

In de echte Russische praktijk is het bijna onmogelijk om reperfusie te bereiken in een ziekenhuis met behulp van de PPCI- of TLT-methode in de eerste 2 uur vanwege vertragingen in verband met transport, wegomstandigheden, weersomstandigheden, verkeersopstoppingen tijdens piekuren, gebrek aan een gratis röntgenlaboratorium of team, problemen met vasculaire toegang, onervarenheid van het chirurgische team, etc..

Het aantal patiënten dat in de eerste 90 minuten. na de ontwikkeling van symptomen is het mogelijk om de tijd te hebben om de slagader te openen met de methode van angioplastiek, zelfs volgens westerse registers is deze niet meer dan 15%. Vroege preklinische trombolyse wordt een integraal onderdeel van het algoritme voor het verlenen van zorg aan patiënten in de eerste 3-4 uur na het begin van de symptomen, zowel in het buitenland als in de Russische gezondheidszorg.

Met de komst van fibrinespecifieke trombolytica en de wens om de tijd tot reperfusie te verkorten, kwam het concept van "onderbroken myocardinfarct" - volledig herstel van de bloedstroom - de medische praktijk binnen. Dit cijfer was 25% voor patiënten die binnen 1 uur een trombolytische behandeling kregen, 17-20% binnen 2 uur, tegen het einde van het derde uur daalde het tot 10%.

Die. Trombolyse in de pre-ziekenhuisfase leidt bij elke 4-5 patiënten tot een abortus van een myocardinfarct. De mortaliteit in 30 dagen bij dergelijke patiënten is 5-6 keer minder dan bij alle andere patiënten.

De tekenen van herstel van de bloedstroom omvatten directe tekenen, volgens coronaire angiografie, en indirecte tekenen van herstel van de bloedstroom. De doorgankelijkheid van de kransslagaders wordt beoordeeld tijdens coronaire angiografie volgens de TIMI-classificatie van graad 0 tot graad III. TIMI II-III komt overeen met het herstel van de coronaire bloedstroom.

Van de indirecte methoden voor het beoordelen van myocardperfusie, is de eenvoudigste en meest effectieve methode om de dynamiek van het QRST-complex te beheersen. Een snelle afname van het ST-segment duidt op myocardiale reperfusie. De dynamiek van het ST-segment wordt beoordeeld na 90 en 180 minuten. De mate van coronaire reperfusie kan worden beoordeeld aan de hand van de snelheid en ernst van de ST-segmentafname met 30%, 50% of 70%. Bij volledige reperfusie kan de spanning van de R-golven op hetzelfde niveau blijven ("mislukt" myocardinfarct).

Andere indirecte tekenen van herstel van de bloedstroom, zoals reperfusie-aritmieën, de dynamiek van biochemische markers van myocardiale necrose, geven een minder betrouwbaar beeld van reperfusie..

Bij sommige patiënten kan de bloedstroom worden hersteld door de grote hoofdslagader die het getroffen gebied voedt, maar tegelijkertijd blijft de microcirculatie verstoord en is er geen afname in het ST-segment. Dit komt door het feit dat tijdens reperfusietherapie (TLT of PCI) micro-embolieën het perifere vaatbed kunnen verstoppen, spastische reacties van kleine bloedvaten kunnen versterken en / of aanhoudende ischemie interstitieel oedeem en niet-specifieke ontsteking kan versterken en kan bijdragen aan de vorming van meerdere kleine myocardiale necrose..

Het zogenaamde no-reflow-fenomeen doet zich voor - de afwezigheid van een afname van het ST-segment met een bevredigende bloedstroom door de hoofdslagader (TIMI II-III) die het getroffen gebied voedt. De kans op complicaties en mortaliteit bij dergelijke patiënten is vergelijkbaar met die bij patiënten die geen reperfusie hebben ondergaan..

Het is opgemerkt dat het fenomeen van geen terugvloeiing minder vaak voorkomt en minder uitgesproken is bij vroeg herstel van de coronaire bloedstroom. Elk uur vertraging in reperfusie, zelfs als de slagader met succes wordt geopend, verhoogt het risico op myocardblokkade op capillair niveau met 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Dit is een bijkomend argument voor vroege trombolyse in een ambulance, omdat PPCI die 2-4 uur later in het ziekenhuis wordt uitgevoerd, kan de bloedstroom door de hoofdslagader herstellen, maar dit zal niet tot klinische verbetering leiden als tegen die tijd het myocardium is geblokkeerd door oedeem, ontsteking en necrose.

Preklinische trombolyse: voordeel versus risico

Om het probleem van het gebruik van trombolytica op te lossen, is het noodzakelijk om een ​​myocardinfarct met ST-segmentstijging te diagnosticeren op een ECG van 6-12 uur en om de absolute en relatieve contra-indicaties voor TLT te evalueren..

De mogelijkheid om een ​​ECG op afstand te verzenden voor het verkrijgen van een gekwalificeerd consult, vergemakkelijkt de diagnose in het ambulancestadium aanzienlijk en verwijdert barrières vóór trombolyse door een ambulanceteam van elk niveau, inclusief lijn- en paramedische teams.

Absolute contra-indicaties voor trombolyse zijn

• intracraniële bloeding of beroerte met onbekende etiologie van elke leeftijd,
• gediagnosticeerde tumor van het centrale zenuwstelsel,
• veranderingen in intracraniale vaten of ischemische beroerte in de afgelopen zes maanden,
• traumatische hersenschade,
• ernstig letsel of operatie in de afgelopen 3 weken,
• gastro-intestinale bloeding in de afgelopen maand,
• vermoedelijke aortadissectie,
• ziekten van het stollingssysteem.

Relatieve contra-indicaties zijn

• refractaire arteriële hypertensie (systolische bloeddruk meer dan 180 mm Hg, diastolisch - meer dan 110 mm Hg),
• voorbijgaande ischemische aanval in de afgelopen zes maanden,
• traumatische reanimatiemaatregelen en reanimatie die langer dan 10 minuten duurt.,
• continu gebruik van indirecte anticoagulantia,
• zwangerschap of de eerste week na de bevalling,
• verergering van maagzweer of duodenumzweer,
• infectieuze endocarditis,
• ernstige leverziekte.

Soms kunnen relatieve contra-indicaties voor trombolyse in het ziekenhuis worden verwaarloosd, waar de voordelen opwegen tegen de risico's en meer opties voor intensieve zorg als er een bloeding optreedt. In de preklinische fase zijn er aanzienlijk minder mogelijkheden om uit een extreme situatie te komen en moet u voorzichtiger zijn met relatieve contra-indicaties.

Bij het beslissen over trombolyse helpen speciaal ontworpen vragenlijsten voor het beoordelen van absolute en relatieve contra-indicaties om een ​​aantal factoren die het risico op bloedingen beïnvloeden niet te vergeten en de juiste beslissing te nemen voor zowel de arts als de paramedicus.

De tweede beperking bij het uitvoeren van trombolyse in een ambulance is vaak de angst van medisch personeel voor reperfusie-aritmieën. Deze angst is sterk overdreven, omdat dergelijke aritmieën meestal van korte duur zijn, vanzelf verdwijnen, geen significant effect hebben op de hemodynamiek en geen reden zijn om de methode te beperken..

Aritmie, die optreedt als gevolg van ernstige myocardischemie met volledige occlusie van de kransslagader, verloopt veel kwaadaardiger, is vaak levensbedreigend, heeft een significant effect op de hemodynamiek, stopt niet vanzelf en verergert de ernst van de aandoening.

Voor alle patiënten met een myocardinfarct is tijd dus het belangrijkste prognostische criterium, dat de noodzaak van reperfusie zo vroeg mogelijk benadrukt. Daarom zou de discussie over de mogelijkheid om trombolyse uit te voeren in de preklinische fase door cardiologische, medische en paramedische teams zich moeten ontwikkelen tot werk aan de technische en materiële uitrusting van de ambulance: uitrusten met elektrocardiografen, een extern ECG-transmissiesysteem, noodmedicijnen, inclusief de veiligste en eenvoudigste trombolytica, en het verhogen van het opleidingsniveau. alle ambulanceteams.

Elk ambulanceteam (EMS), inclusief een paramedicus, moet klaar zijn voor trombolyse bij een hartinfarct. Deze bepalingen worden weerspiegeld in de internationale aanbevelingen van cardiologen (ACC / AHA, European Society of Cardiology) en in de laatste editie van de Russische aanbevelingen van de All-Russian Scientific Society of Scientific Organisations "Diagnostics and treatment of patient with acuut myocardinfarct met ST-segment elevatie" (2007).

Het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling heeft de mogelijkheid van DGTL wettelijk verzekerd bij besluit nr. 599 van 19 september 2009 (aanhangsel nr. 2 "Procedure voor het verlenen van spoedeisende zorg aan de bevolking van de Russische Federatie met hartaandoeningen van de bloedsomloop").

Volgens bestelnr. 599 moet elk ambulanceteam (gespecialiseerd cardiologisch, medisch, paramedicus) dat ACS heeft gediagnosticeerd, klaar zijn om een ​​actieve behandeling van een patiënt met een hartinfarct uit te voeren: stop het pijnsyndroom, start antitrombotische behandeling, inclusief de introductie van trombolytica, indien nodig, met de ontwikkeling complicaties - hartritmestoornissen of acuut hartfalen - maatregelen nemen voor cardiopulmonale reanimatie.

Die. elk ambulanceteam moet volledige hulp krijgen, vastgesteld door de ambulancestandaard voor relevante ziekten. Het principe van volledige verstrekking van alle dringende medische en diagnostische acties met een marge voor twee patiënten, ongeacht de samenstelling van het team, moet behouden blijven..

Na trombolyse in de preklinische fase en opname in een gespecialiseerd ziekenhuis, moet de patiënt binnen de eerste 24 uur coronaire angiografie ondergaan en beslissen over de noodzaak en mogelijkheid van angioplastiek en stentplaatsing..

Het werkingsmechanisme van trombolytica

Het oplossen van intravasculaire trombi vindt plaats onder invloed van plasmine, dat ongestabiliseerd fibrine afbreekt tot oplosbare producten. Plasmine wordt gevormd wanneer plasminogeen wordt geactiveerd door plasminogeenactivatoren.

Er zijn 2 manieren om plasminogeen te activeren - intern en extern. De intrinsieke route wordt geactiveerd door dezelfde factoren die de bloedstolling initiëren, namelijk factor XIIa, die plasminogeen omzet in plasmine in de gehele systemische circulatie. Externe activering wordt uitgevoerd door weefselplasminogeenactivator (tPA) gesynthetiseerd in vasculaire endotheelcellen.

tPA heeft een uitgesproken affiniteit voor fibrine en bindt hieraan onder vorming van het drievoudige complex fibrine-plasminogeen-tPA. De vorming van een complex leidt tot de omzetting van plasminogeen in plasmine direct op de trombus en proteolytische afbraak van fibrine.

De tweede activator van plasminogeen in de externe route is de activator van het urokinase-type, dat, in tegenstelling tot tPA, geen affiniteit heeft voor fibrine. In dit geval vindt plasminogeenactivering plaats op het oppervlak van endotheelcellen en bloedcellen. Het resulterende plasmine leeft 0,1 seconde in de bloedbaan en leidt gedurende deze tijd tot proteolyse van niet alleen fibrine, maar ook fibrinogeen, stollingsfactoren V, VIII en andere plasma-eiwitten..

Plasmine dat in de bloedbaan circuleert, wordt geïnactiveerd door a2-antiplasmine. Een bijkomend mechanisme voor het beperken van fibrinolyse is remming van plasminogeenactivatoren. De fysiologisch meest significante is de plasminogeenactivatorremmer van het endotheliale type, die wordt gesynthetiseerd in endotheelcellen, bloedplaatjes, monocyten.

Farmacologische oplossing van bloedstolsels kan worden uitgevoerd met behulp van intraveneuze infusie van plasminogeenactivatoren, waarvan momenteel 5 generaties worden onderscheiden.

Vertegenwoordigers van de 1e generatie - urokinase en streptokinase - hebben geen merkbare affiniteit voor fibrine en leiden tot systemische activering van plasminogeen.

Vertegenwoordigers van de tweede generatie - tPA en prourokinase - hebben affiniteit voor fibrine en activeren plasminogeen direct op de trombus.

Vertegenwoordigers van de derde generatie werden verkregen door methoden voor het creëren van recombinant DNA en chemische synthese van biomacromoleculen en verschillen van natuurlijke vormen van plasminogeenactivatoren. Deze omvatten gemodificeerd urokinase-fibrinogeen, tenecteplase, reteplase en lanoteplase (mutante vormen van tPA), saruplase (mutante vorm van prourokinase), chimere vormen van fibrinogeen-activatoren, waarin de katalytische delen van plasminogeen-activatoren worden gecombineerd met fragmenten die de moleculen van andere trombosezones herkennen. trombolytisch middel in de trombotische zone.

Vertegenwoordigers van de IV-generatie werden verkregen met behulp van een combinatie van biologische en chemische synthese.

Vertegenwoordigers van de V-generatie zijn samenstellingen van verschillende plasminogeenactivatoren met een complementair werkingsmechanisme en farmacokinetisch verschillende profielen..

Trombolytica door de lens van evidence-based medicine

De geschiedenis van trombolytische therapie begon in de jaren 50 met het gebruik van trombolytica van de 1e generatie - streptokinase en urokinase.

Van de grote verscheidenheid aan thrombolytica die tegenwoordig bestaan, is een beperkt aantal geneesmiddelen praktisch toegepast bij myocardinfarct. Dit komt voornamelijk door de hoeveelheid evidence-based medicine die voor elk van de trombolytica bestaat. In ons land zijn vier trombolytica goedgekeurd voor gebruik bij een hartinfarct - streptokinase, alteplase, tenecteplase en gemodificeerde prourokinase.

Streptokinase is het eerste trombolytische middel dat wordt gebruikt om een ​​hartinfarct te behandelen. Een van de eerste onderzoeken naar trombolytische therapie was het GISSI I-onderzoek (n = 11806). Met streptokinase als voorbeeld werd de effectiviteit van TLT bewezen in vergelijking met de afwezigheid ervan, de vermindering van het risico op overlijden was 18%.

Het herstellen van de doorgankelijkheid van het beschadigde vat verbetert de restfunctie van het linkerventrikel, vermindert de incidentie van complicaties van een hartinfarct, sterfte en verlengt de levensverwachting na een hartinfarct. Late reperfusie van het ischemische gebied (binnen 6-12 uur na een angina-aanval) veroorzaakt ook een afname van myocardiale necrose, behoud van contractiele functie en een afname van het risico op complicaties.

Als resultaat van het duidelijk positieve effect van trombolyse, vond verdere studie en verbetering van TLT plaats in vergelijking met streptokinase. Naast de voordelen zijn er een aantal nadelen van streptokinase bekend, die tegenwoordig het gebruik ervan in de klinische praktijk beperken..

Omdat streptokinase wordt verkregen uit een kweek van groep C β-hemolytische streptokokken - het heeft antigene eigenschappen. Herhaalde toediening van streptokinase kan immuunreacties veroorzaken die variëren van licht endotoxisch, gemanifesteerd door hypotensie, tremoren, misselijkheid, tot ernstige anafylactische shock..

De bereidheid voor een allergische reactie ontwikkelt zich na 5 dagen en kan gedurende het hele leven aanhouden. Zelfs bij milde allergische manifestaties kan de aanwezigheid van antilichamen tegen streptokinase gepaard gaan met een afname van de effectiviteit ervan. Antilichamen kunnen aanwezig zijn in het bloed van een persoon die het medicijn niet eens eerder heeft gekregen, wat verband houdt met de hoge prevalentie van streptokokkeninfecties bij de bevolking.

De European Society of Cardiology beveelt aan om streptokinase slechts één keer in het leven toe te dienen. Dit feit vormt een ernstig obstakel voor het wijdverbreide gebruik van trombolytische geneesmiddelen, omdat de frequentie van herhaalde myocardinfarcten is ongeveer 70% van alle infarcten. Naast een myocardinfarct kan de geschiedenis van de patiënt longembolie (PE) en diepe veneuze trombose van de onderste ledematen (DVT) zijn geweest die met streptokinase werden behandeld.

Urokinase is een urokinase-type plasminogeenactivator met dubbele keten die wordt uitgescheiden uit menselijke urine. Het gebruik van urokinase werd niet wijdverspreid vanwege de hoge kosten van het medicijn die verband houden met het productie- en zuiveringproces ervan, en ook vanwege het gevaar van virale besmetting..

Er zijn geen grootschalige onderzoeken met urokinase uitgevoerd. Er waren twee kleine vergelijkende onderzoeken naar urokinase met alteplase: GUAUS (1988) met 246 patiënten en TIMIKO (1998) met 618 patiënten. In de GUAUS-studie werd urokinase vergeleken met 70 mg alteplase, wat significant lager is dan de geregistreerde dosis en daarom geen mogelijkheid biedt om betrouwbare conclusies te trekken bij het interpreteren van de resultaten..

De TIMIKO-studie, mogelijk als gevolg van een zeer kleine steekproef van patiënten, liet geen significante verschillen zien tussen urokinase en alteplase en diende niet als springplank voor verder onderzoek naar urokinase bij de behandeling van myocardinfarct en registratie van indicaties.

Een van de grootste onderzoeken naar de werkzaamheid van trombolytische therapie bij myocardcardiologie was de GUSTO-1-studie onder 41.000 patiënten met een myocardinfarct: een vergelijking van de werkzaamheid van alteplase en streptokinase, inclusief vergelijkingen met gelijktijdige intraveneuze of subcutane toediening van heparine en aspirine.

In de alteplase-groep nam de frequentie van herkanalisatie van de infarct-geassocieerde slagader significant toe in het meest significante tijdsinterval - 90 minuten (respectievelijk 81,3 en 59%). Tegen de 180e minuut was de efficiëntie bijna identiek. Een sneller herstel van de bloedstroom resulteerde echter in een significante vermindering van de mortaliteit bij patiënten die alteplase kregen (cumulatief, 14%).

Volgens andere gecontroleerde studies bevestigt het gebruik van alteplase een toename van de overleving op de 30e dag van de ziekte, een toename van de linkerventrikelejectiefractie op de 10-22e dag na de ontwikkeling van een myocardinfarct, een afname van het risico op complicaties zoals cardiogene shock, aritmieën, pericarditis..

Verder onderzoek naar trombolytica leidde tot de opkomst van reteplase, een genetisch gemodificeerde tPA met een langere halfwaardetijd dan alteplase, waardoor toediening als dubbele bolus mogelijk is. Vergelijking van reteplase met streptokinase in de INJECT-studie toonde geen voordeel bij het verminderen van de mortaliteit. Vergelijking van replicase met alteplase toonde geen klinisch voordeel ten opzichte van alteplase. Reteplaza is nog niet geregistreerd in Rusland.

Met de komst van tenecteplase, toegediend door een enkele bolus, ontvingen clinici een trombolytisch middel dat gelijkwaardig was aan alteplase bij het verminderen van de mortaliteit, maar het overtrof in termen van veiligheidsprofiel en gebruiksgemak in de preklinische fase..

Tenecteplase is een genetisch gemodificeerde vorm van menselijk tPA, geproduceerd met behulp van recombinant-DNA-technologie met behulp van ovariumcellen van Chinese hamsters. Modificatie van tPA op drie sleutelposities leidde tot de vorming van een molecuul dat, in diermodellen, een plasmaklaring heeft die 4-8 keer is verlengd, de specificiteit voor fibrine 14 keer is toegenomen en 80 keer grotere weerstand tegen inactivering door remmer-1 van plasminogeenactivator door vergeleken met de natuurlijke variant van de plasminogeenactivator alteplase.

Studies met een arterioveneuze shuntmodel bij konijnen hebben aangetoond dat een bolus van tenecteplase 50% lysis veroorzaakt binnen een derde van de tijd die nodig is voor de infusie van alteplase. In vergelijking met alteplase in het model van een verstopte slagader, veroorzaakt tenecteplase een snellere en meer volledige herkanalisatie zonder een toename van de systemische plasminesynthese en verhoogde perifere bloeding en vermindert het het risico op herocclusie na succesvolle trombolyse, omdat versterkt de door collageen gesensibiliseerde plaatjesaggregatie niet of in geringe mate.

Klinische studies hebben aangetoond dat verhoogde specificiteit voor fibrine leidde tot een afname van het risico op ernstige bloeding, aangezien de trombolytische activiteit beperkt is tot plasmine op het fibrinesubstraat. Door resistentie tegen inactivering door remmer-1 van plasminogeenactivator kon het medicijn worden gebruikt als een enkele intraveneuze bolusinfusie gedurende 5-10 seconden.

ASSENT-2 - Een groot onderzoek naar de veiligheid en werkzaamheid van tenecteplase en alteplase omvatte 16949 patiënten met een acuut myocardinfarct die ofwel 100 mg alteplase of 30-50 mg tenecteplase kregen, gedoseerd op basis van lichaamsgewicht - 0,50-0,55 mg / kg.

Dit doseringsschema is bestudeerd in de TIMI 10B- en ASSENT-1-onderzoeken en is identiek aan het regime dat wordt aanbevolen in de gebruiksaanwijzing van tenecteplase. De resultaten van het onderzoek toonden de gelijkwaardigheid van de twee trombolytica aan in termen van mortaliteit na 30 dagen en het gecombineerde eindpunt van mortaliteit en niet-fatale beroerte in alle patiëntengroepen..

Er was echter een significant lager sterftecijfer bij tenecteplase bij patiënten die 4 uur na het begin van de symptomen werden behandeld: een significante (p = 0,018) afname van de mortaliteit was 24% vergeleken met de groep die alteplase kreeg (respectievelijk 7,0 en 9,2%). Dus in het geval van late trombolyse kan tenecteplase het favoriete medicijn zijn..

Deze studie verschilde ook doordat het sterftecijfer na 30 dagen het laagste was van alle grote TLT-onderzoeken, wat mogelijk een weerspiegeling is van het effectievere gebruik van gelijktijdige antitrombotische therapie (aspirine, clopidogrel, glycoproteïne-receptorblokkers). Na tenecteplase-therapie had een significant kleiner aantal patiënten (p = 0,026) complicaties in de vorm van acuut hartfalen boven klasse I volgens Killip.

Bij het beoordelen van de veiligheid voor tenecteplase en alteplase, zijn de tarieven van intracraniële bloeding en fatale beroerte vergelijkbaar. Tenecteplase had echter een significant lagere incidentie van ernstige niet-cerebrale bloedingen (26,4% versus 28,9%, risicoreductie 9%) en patiënten hadden significant minder bloedtransfusies nodig (4,3% versus 5,5, risicoreductie 22 %) dan degenen die alteplase hebben ontvangen.

Een meer fibrinespecifieke tenecteplase, bij een dosis aangepast aan het gewicht, suggereert dus een veiligheidsvoordeel ten opzichte van continue infusie van alteplase bij de behandeling van acuut myocardinfarct..

Predikaten voor het risico op ernstige bloedingen als reactie op TLT zijn onder meer oudere leeftijd, laag lichaamsgewicht en vrouwelijk geslacht. Het veiligheidsvoordeel van tenecteplase was voldoende en duidelijk in alle patiëntensubgroepen. Significant was dat dit verschil vooral kenmerkend was voor de hoogrisicosubgroep van bloedingen - vrouwen ouder dan 67 jaar en met een gewicht van minder dan 67 kg. Dit is waarschijnlijk te wijten aan twee factoren: hogere specificiteit en een doseringsschema op basis van het gewicht van de patiënt.

Een nieuwe analyse van de ASSENT-3- en ASSENT-3 PLUS-onderzoeken onderzocht het effect van DHTL op de frequentie van pathologische onderbrekingen bij een myocardinfarct. In de ASSENT-3-studie werd behandeling met tenecteplase uitgevoerd in een ziekenhuis en de mediane tijd tot behandeling was 162 minuten, en de totale mate van onderbreking van het pathologische proces bij een myocardinfarct was 13,3%. Bij patiënten die binnen 60 minuten na het begin van de symptomen werden behandeld, was de frequentie van onderbroken hartaanvallen al 25%.

In de ASSENT-3 PLUS-studie werd behandeling met tenecteplase uitgevoerd in de preklinische fase en de mediane tijd tot behandeling was 115 minuten, en de totale frequentie van onderbroken myocardinfarct was 20%. Zo ontwikkelde zich bij 1 op de 4-5 patiënten met een myocardinfarct die in de eerste 1-2 uur een behandeling met tenecteplase kregen, geen myocardiale necrose..

In de ASSENY-3 PLUS-studie kreeg 53% van de patiënten therapie binnen twee uur in het preklinische stadium, wat significant beter is in vergelijking met ASSENT-3, waarin slechts 29% van de patiënten die in een ziekenhuis werden behandeld, therapie kreeg met hetzelfde tijdsinterval. Een vroege start van de behandeling ging gepaard met verbeterde resultaten. Het sterftecijfer in 30 dagen bij ASSENT-PLUS was 4,4% onder degenen die 0-2 uur werden behandeld, 6,2% onder degenen die gedurende 2-4 uur werden behandeld en 10,4% onder degenen die gedurende 4-6 uur werden behandeld. h.

Bovendien waren er in de ASSENT-3 PLUS-studie geen significante verschillen in uitkomst of complicaties tussen noodteams die werden bemand door artsen of paramedici. Behandeling met tenecteplase in de preklinische setting is veilig en resulteert in een kortere behandelingsduur. Het sterftecijfer van 4,4% onder behandelde patiënten binnen een interval van 0-2 uur vanaf het begin van een pijnlijke aanval werd een nieuw record voor het verminderen van de mortaliteit in klinische onderzoeken met trombolytica.

Het vierde trombolytische middel dat in de Russische Federatie is geregistreerd voor de behandeling van MI, recombinant prourokinase.

Prourokinase is een pro-enzym met een enkele keten van urokinase dat in 1977 werd geïsoleerd uit de urine- en nierkweek van het menselijke embryo. Voor industriële productie wordt het medicijn verkregen door DNA-recombinant genetische manipulatie..

Prourokinase heeft een grotere fibrinespecificiteit dan streptokinase en urokinase, maar is in deze indicator inferieur aan alteplase en zelfs nog meer aan tenecteplase. Het systemische effect van prourokinase wordt verklaard door het feit dat het in het lichaam verandert in urokinase met dubbele keten, dat geen fibrinespecificiteit heeft.

Het eerste rapport over het gebruik van prourokinase bij mensen is gemaakt door Van de Werf in 1986. In de daaropvolgende jaren werden een aantal vergelijkende studies van prourokinase met streptokinase en alteplase uitgevoerd. De PRIMI-studie (n = 402, 1989) vergeleek de werkzaamheid van prourokinase en streptokinase. Opening van het vat met 90 minuten, na 24 en 36 uur was vergelijkbaar met een groter aantal intracraniële bloedingen op prourokinase.

Vergelijkbare resultaten werden verkregen in de grotere COMPASS-studie (n = 3089, 1998) met een vergelijkbare 30-daagse mortaliteit tussen de prourokinase- en streptokinasegroepen, het niveau van intracraniële bloedingen was 3 keer significant hoger bij prourokinase (respectievelijk 0,9 en 0,3%).

De SESAM-studie (n = 473, 1997) vergeleek de mate van herstel van de bloedstroom, het aantal heropnames en de mortaliteit tussen prourokinase en alteplase. Wat betreft de mate van herstel van de bloedstroom, de frequentie van reocclusies en de frequentie van hemorragische bloedingen waren de voorbereidingen vergelijkbaar. Het risico op overlijden in de prourokinasegroep was echter 23,7% hoger dan in de alteplasegroep (respectievelijk 4,7% en 3,8%). Na een jaar observatie nam dit verschil toe tot 43,8% van het relatieve risico (respectievelijk 6,9 en 4,8%).

Verdere klinische onderzoeken met prourokinase werden niet uitgevoerd en vanwege de lagere veiligheid in vergelijking met streptokinase, gaf EMEA het klinisch gebruik van prourokinase bij de behandeling van MI niet toe. Prourokinase kreeg ook geen plaats in de ACC / AHA-aanbevelingen.

Bij de experimentele productie van biomedische producten van het Russische Cardiocomplex werd in 2000 een gemodificeerd molecuul natief prourokinase gecreëerd. De onderzoekers leggen uit dat de verandering in de aminozuursequentie in het prourokinase-molecuul het mogelijk maakte om de activering van endotheelcelmigratie uit te sluiten, wat veroorzaakt kan worden door natief prourokinase..

Maar dit had op geen enkele manier invloed op de secundaire structuur van het molecuul en dienovereenkomstig op de enzymatische en fibrinolytische eigenschappen. Een belangrijk resultaat van de wijziging van de structuur van het molecuul was de verlenging van de halveringstijd met 3 keer: van 9 tot 30 minuten.

Standaard toxicologische onderzoeken hebben de afwezigheid van mutagene, immunogene en teratogene eigenschappen van het gemodificeerde prourokinase aangetoond. In open observatie kregen 237 patiënten met MI prourokinase 20 mg bolus en daarna 60 mg via intraveneuze infusie gedurende 1 uur. Het bereiken van coronaire reperfusie werd beoordeeld door twee indirecte tekenen: een afname van het ST-segment in de ECG-afleidingen na 3 uur met meer dan 50% van de aanvankelijke verhoging en het bereiken van de piek van de activiteit van de CPK MB-fractie binnen 16 uur na het begin van de ziekte..

Angiografische beoordeling van de werkzaamheid van het gemodificeerde prourokinase werd uitgevoerd bij slechts 21 patiënten en vergeleken met 30 patiënten die streptokinase kregen. De studie merkte op dat de introductie van gemodificeerd prourokinase, ondanks de relatieve fibrinespecificiteit, tekenen van systemische fibrinolyse vertoonde: bij 28% van de patiënten daalde het niveau van a2-antiplasmine en was het niveau van fibrinogeen minder dan 1 g / l..

Helaas zijn er geen gegevens van grote multicenter studies van gemodificeerde prourokinase, en de gelijkwaardigheid van tPA is niet bewezen. Enige tijd na het vrijgeven van het medicijn werden de doseringsaanbevelingen gewijzigd van een totale dosis van 80 mg naar een dosis van 60 mg. Meer onderzoek en studie van de gemodificeerde prourokinase is nodig om het te kunnen vergelijken met de trombolytica die worden gevonden in de internationale richtlijnen voor de behandeling van MI.

Trombolyse of PPCI: selectiecriteria

De ontwikkeling van geavanceerde technologieën, zoals PCI, CABG, hebben het mogelijk gemaakt om positieve resultaten te behalen bij de behandeling van een hartinfarct. Centrale (gehele of gedeeltelijke) verstrekking van trombolytica aan medische instellingen, herverdeling van patiënten in het pre-ziekenhuisstadium naar gespecialiseerde ziekenhuizen geven ook resultaten in de vorm van een afname van mortaliteit en invaliditeit..

Niettemin sterft volgens de WHO in zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden 40 tot 75% van alle patiënten met een hartinfarct vóór opname in het ziekenhuis. De gevaarlijkste vorm van myocardinfarct is ST-elevatie ACS, wanneer er een volledige occlusie van de kransslagader is. In dergelijke gevallen moet al in de preklinische fase een beslissing worden genomen over de tactiek van reperfusietherapie, vooral als de patiënt zich binnen de eerste 3-4 uur na het begin van de symptomen heeft toegepast..

Ondanks de wijdverbreide introductie van PCI blijft de rol van trombolytica bij het redden van de levens van patiënten met een hartinfarct dominant, en het overweldigende aantal patiënten, vooral in de eerste uren van een hartaanval, krijgt medicatie-reperfusie, omdat de tijd die de patiënt nodig heeft om naar het katheterisatielaboratorium te worden vervoerd, het grootste obstakel voor het wijdverbreide gebruik van PPCI.

Desalniettemin verdienen invasieve tactieken bij patiënten met een hoger risico op overlijden de voorkeur, bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van cardiogene shock en acuut hartfalen van Killip-klasse III of hoger, bij oudere patiënten en met een laag lichaamsgewicht..

Het is noodzakelijk om rekening te houden met het feit dat bloedstolsels in de kransslagaders na verloop van tijd dikker worden en resistenter worden tegen de werking van trombolytica. Daarom kan de voorkeur worden gegeven aan PPCI als er meer dan 3 uur zijn verstreken sinds de ziekte..

Volgens de VNOK-richtlijnen voor de behandeling van myocardinfarct met ST-segmentstijging heeft trombolyse de voorkeur als:

• er zijn minder dan 3 uur verstreken sinds het begin van de symptomen en een vertraging in coronaire angiografie en PPCI is mogelijk;
• mogelijke vertraging vóór coronaire angiografie en PPCI meer dan 1 uur, vooral bij vroege behandeling vanaf het begin van de symptomen (transport, organisatie);
• mogelijke problemen met PCI (röntgenoperatiekamer werkt niet / druk, onervaren team van röntgenchirurgen).

Een invasieve strategie heeft de voorkeur als:

• er is een röntgenoperatiekamer met een ervaren team;
• ernstig myocardinfarct met Killip klasse III hartfalen;
• er zijn contra-indicaties voor trombolyse;
• er zijn meer dan 3 uur verstreken sinds het begin van de symptomen;
• de diagnose van een myocardinfarct is twijfelachtig vóór coronaire angiorafie.

De keuze voor farmacologische reperfusie sluit een invasieve strategie niet uit. In de eerste 3-24 uur na TLT moet coronaire angiografie worden uitgevoerd en, indien nodig, PCI. Deze tactiek wordt farmaco-invasieve strategie genoemd en wordt wereldwijd op grote schaal toegepast..

De farmaco-invasieve benadering is positief beoordeeld volgens de resultaten van onderzoeken en registers CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Indien geïndiceerd, zorgt de combinatie van de twee reperfusiemethoden voor een extra verlaging van het risico op overlijden bij patiënten met een myocardinfarct..

Gevolgtrekking

De keuze van de reperfusiemethode en de wens om de reperfusievertraging te verminderen is het belangrijkste onderdeel van het algoritme voor de behandeling van patiënten met een hartinfarct. Sterfte, invaliditeit en kwaliteit van leven van patiënten zijn afhankelijk van de juistheid van deze beslissing..

Daarom moet de keuze gebaseerd zijn op duidelijke criteria, en de eigenschappen van het trombolytische middel voor de preklinische fase van de behandeling van een myocardinfarct moeten het ideaal nastreven: eenvoud en snelheid van toediening, minimaal risico op hemorragische en allergische complicaties, maximale opening van de coronaire bloedstroom en vermindering van het risico op complicaties bij alle patiëntengroepen..

Duidelijke criteria voor de voorkeur voor TLT in de preklinische fase zijn de eerste 3 uur vanaf het begin van de symptomen van een myocardinfarct en / of een mogelijke vertraging van de reperfusie in het ziekenhuis ten opzichte van de preklinische fase met 1 uur of meer bij afwezigheid van contra-indicaties voor trombolyse. Na DHTL moet coronaire angiografie worden uitgevoerd in de eerste 3-24 uur en PCI indien geïndiceerd.

De selectiecriteria in de preklinische fase van de voorgestelde PPCI zijn de betrouwbare mogelijkheid om PPCI uit te voeren in de eerste 2 uur na het zoeken van medische hulp, contra-indicaties voor TLT, meer dan 3 uur vanaf het begin van de symptomen van een myocardinfarct, op voorwaarde dat reperfusie door PCI met minder dan 1 uur wordt uitgesteld, ernstig Killip klasse III hartfalen en een twijfelachtige diagnose van een hartinfarct.

Van de thrombolytica die tegenwoordig bestaan, benadert tenecteplase het meest de criteria voor een ideale trombolytische - snelle bolustoediening, de grootste fibrinespecificiteit, maximale resistentie tegen type 1 plasminogeenactivatorremmer, verminderd risico op niet-cerebrale bloedingen, lager risico op acuut hartfalen hoger dan klasse I volgens Killip. vergeleken met alteplase en een afname van de mortaliteit bij patiënten die later dan 4 uur trombolyse kregen, evenals het gebrek aan immunogeniciteit en de bewijsbasis.

Een bijkomend voordeel bij het kiezen van een trombolytisch middel voor DHTL is de kennis van tenecteplase in de preklinische fase en met een farmaco-invasieve behandelstrategie..

Trombolyseprotocol voor myocardinfarct

* Impactfactor voor 2017 volgens de RSCI

Het tijdschrift is opgenomen in de lijst van peer-reviewed wetenschappelijke publicaties van de Higher Attestation Commission.

Lees het nieuwe nummer

Acuut coronair syndroom (ACS) is elke groep klinische tekenen of symptomen die wijzen op een acuut myocardinfarct (AMI) of onstabiele angina pectoris (NS). Deze term omvat ST-segment elevatie myocardinfarct (STEMI) of zonder ST-segment elevatie (STEMI / pSTI); myocardinfarct, gediagnosticeerd door enzymveranderingen, biomarkers, late INS [1, 2]. Het bleek vanwege de noodzaak om een ​​therapeutische tactiek te kiezen voor de pre-definitieve diagnose van de genoemde aandoeningen en wordt gebruikt bij het eerste contact met patiënten, voornamelijk in de pre-ziekenhuisfase. De diagnose ACS wordt gesteld op basis van de klinische symptomen van coronaire hartziekte (IHD): het optreden, de frequentie en / of verergering van angina-aanvallen. De morfologische basis van ACS is schade aan een atherosclerotische plaque door de vorming van een trombus in de kransslagader (figuur 1).

In dit geval kan een grote kransslagader worden afgesloten (figuur 2), en dan ontwikkelt zich uitgebreide transmurale myocardiale necrose, die op het ECG wordt weerspiegeld in de vorm van ST-segmentelevatie. Bij onvolledige occlusie kunnen de slagaders de vorm hebben van ST-segmentdepressie, de vorming van negatieve T-golven of kunnen ze afwezig zijn.

ACS met of zonder ST-segment elevatie is een diagnose die door een arts wordt gesteld bij het eerste contact met een patiënt. Verder, op basis van de resultaten, herhaalde bloedtesten voor de inhoud van markers van myocardiale necrose, ECG-dynamica, wordt gespecificeerd of STEMI of pSTI zich ontwikkelt, of dat de patiënt geen myocardiocytennecrose heeft, en we hebben het over NS.

De huidige zorgstandaard voor patiënten met STEMI omvat percutane coronaire interventie (PCI) met een slagaderstent binnen de eerste 120 minuten vanaf het begin van een angina-aanval. Hierdoor kan de coronaire bloedstroom bij meer dan 90% van de patiënten worden hersteld [1, 2].

Tegelijkertijd voorzien de huidige aanbevelingen dat bij patiënten van wie de ziekenhuisopname in een gespecialiseerd centrum om redenen is uitgesteld, het mogelijk is om de farmacologische methode van myocardiale revascularisatie - trombolytische therapie (TLT) te gebruiken (figuur 3)..

Als gevolg van systemische trombolyse (intraveneuze toediening van een trombolytisch geneesmiddel) treedt trombuslysis op en wordt de doorgankelijkheid van de afgesloten kransslagader hersteld. Herstel van de coronaire bloedstroom leidt tot het behoud van de levensvatbaarheid en elektrische stabiliteit van cardiomyocyten, beperking van de necrosezone, normalisatie van de myocardfunctie en een afname van de mortaliteit bij patiënten met STEMI [3]. Trombolyse wordt als effectief beschouwd als er na 90 minuten een significante afname is in de intensiteit of verdwijning van pijn, een afname van het ST-segment met meer dan 50%, het optreden van reperfusie-aritmieën [2].

De effectiviteit van trombolyse wordt beperkt door tijdparameters en neemt sterk af naarmate de tijd toeneemt vanaf het begin van een pijnlijke aanval (vanaf het begin van de vorming van een coronaire trombus). Trombolyse is het meest effectief in de eerste 2 uur vanaf het begin van de symptomen, en na 12 uur weegt het risico op complicaties zwaarder dan het mogelijke voordeel (Fig. 4) [2]. Bij trombolyse neemt het risico op het ontwikkelen van hemorragische complicaties toe. Risicofactoren voor de ontwikkeling van hemorragische complicaties bij patiënten met ACS zijn: gevorderde leeftijd, vrouwelijk geslacht, voorgeschiedenis van bloeding, nierfalen, intracoronaire interventies, recente farmacologische reperfusie, evenals therapie met inotropen, diuretica en blokkers van glycoproteïne ΙΙ, B / ΙΙΙ α-receptoren [4]. Een van de meest ernstige hemorragische complicaties is intracerebrale bloeding. Bij patiënten met risicofactoren voor hemorragische complicaties en een hoog risico op bloeding, is TLT gecontra-indiceerd.

Voor trombolyse worden fibrinolytische middelen (plasminogeenactivatoren) gebruikt, onder invloed waarvan het inactieve plasminogeeneiwit dat in het bloed circuleert, wordt omgezet in het actieve plasmine-fragment, dat fibrinelysis en trombusvernietiging veroorzaakt [4]. Er zijn drie generaties trombolytica (tabel 1):

Ι - streptokinase - een sterk gezuiverd eiwitpreparaat van plasminogeenactivator, geproduceerd door β-hemolytische streptokokken van groep C. Streptokinase vormt een complex met plasminogeen, waarbij plasminogeen wordt omgezet in plasmine. Heeft geen fibrinespecificiteit.

ΙΙ - alteplase (Actilize®-medicijn) - genetisch gemanipuleerde recombinant plasminogeenactivator van menselijk weefsel. Bij intraveneuze toediening activeert het selectief plasminogeen geadsorbeerd op fibrine. Het heeft een fibrinespecifiek effect zonder een significante afname van het fibrinogeengehalte in bloedplasma. In vergelijking met streptokinase heeft alteplase een sneller en meer uitgesproken fibrinolytisch effect, het is resistent tegen plasminogeenactivatorremmer. Vanwege de fibrinespecificiteit komen hemorragische complicaties minder vaak voor tegen de achtergrond van het gebruik ervan. Overgevoeligheidsreacties zijn zeldzaam [5, 6].

ΙΙΙ - tenecteplase (medicijn Metalize®). Als resultaat van de modificatie van het alteplasemolecuul werd een nieuw fibrinolyticum gecreëerd dat een nog meer uitgesproken fibrinespecificiteit en een hoge resistentie heeft tegen de endogene remmer van plasminogeenactivator Ι (IPA). De halfwaardetijd van het medicijn werd verlengd tot 20 minuten, waardoor het als een enkele bolus kan worden toegediend [5].

Directe plasminogeenactivatoren hebben dus een hoge fibrinespecificiteit, wat de tijd van effectieve trombolyse aanzienlijk verkort, en een hoog veiligheidsniveau vanwege de zeer lage systemische werking, wat het risico op hemorragische complicaties en hypotensie vermindert. deze medicijnen zijn niet allergeen, ze kunnen worden hergebruikt, in tegenstelling tot streptokinase.

Bijkomend voordeel van tenecteplase is dat het de hoogste weerstand heeft tegen IAP 1, waardoor trombolyse kan worden uitgevoerd met een enkele bolusinjectie. In tegenstelling tot alteplase, versterkt tenecteplase de aggregatie van bloedplaatjes in zeer geringe mate, wat het risico op herocclusie van de kransslagader na effectieve trombolyse vermindert [8].

In een multicenter klinische studie, waaraan bijna 16.949 STEMI-patiënten deelnamen, werden de werkzaamheid en veiligheid van TLT in twee groepen patiënten beoordeeld. In het ene werd alteplase gebruikt in een dosis ≤ 100 mg, toegediend gedurende 90 minuten, in het andere werd tenecteplase 30-50 mg (afhankelijk van het lichaamsgewicht van de patiënt) eenmaal per bolus gedurende 5-10 seconden. Het bleek dat de sterftecijfers bij patiënten van beide groepen niet verschilden (6,15% - in de alteplase-groep en 6,18% - in de tenecteplase-groep), terwijl de incidentie van ongewenste bijwerkingen significant lager was bij gebruik van tenecteplase [9].

Overdracht van TLT naar de preklinische fase zorgde niet alleen voor een afname van de ziekenhuissterfte bij patiënten met ACS met 17% [10], maar ook voor een verlengde levensverwachting met gemiddeld 2,5-3 jaar [11].

De PLUS-studie onderzocht de werkzaamheid en veiligheid van preklinische trombolyse met tenecteplase. Er werd aangetoond dat de tijd vanaf het eerste begin van de symptomen tot de behandeling met 47 minuten was verminderd in vergelijking met patiënten die in een ziekenhuis werden behandeld. Bij 53% van de patiënten werd een positief ziektebeeld van de ziekte opgemerkt, wat tot uiting kwam in een afname van de duur en aard van een angina-aanval en een positieve dynamiek van het ST-segment op het ECG, wat als resultaat bijdroeg aan een afname van de mortaliteit in de groep patiënten die TLT kregen. Deze indicator nam toe met een afname van de tijd van trombolyse vanaf het moment dat het klinische beeld van de ziekte verscheen [12].

De mortaliteit binnen 12 maanden bij patiënten met een onderbroken myocardinfarct als gevolg van trombolyse in het preklinische stadium is 5,3 keer lager in vergelijking met de groep patiënten met een vastgesteld myocardinfarct [13].

Ambulance (EMS) is de eerste medische faciliteit waar patiënten met ACS naartoe gaan. Jaarlijks voert het SMP in Rusland ongeveer 50 miljoen reizen uit, dagelijks meer dan 25 duizend voor ACS [14]. Het ambulanceteam moet, ongeacht het profiel, het volledige scala aan therapeutische maatregelen volledig uitvoeren, en bij patiënten met STEMI moet reperfusietherapie met trombolytica worden uitgevoerd als het onmogelijk is om snel in een gespecialiseerd vaatcentrum te worden opgenomen. TLT is momenteel de meest toegankelijke reperfusiestrategie voor patiënten die in grote gebieden wonen, met de afgelegen ligging van gespecialiseerde centra die hoogtechnologische zorg bieden [15].

Preklinische trombolyse met tenecteplase door een ambulance-arts kan de voorkeur hebben vanwege het gebruiksgemak en het hogere veiligheidsniveau.

De doelstellingen van een prospectieve cohort multicenter klinische studie waren om de veiligheid van preklinische TLT bij STEMI te bepalen, evenals de afhankelijkheid van mortaliteit van tijdsintervallen, om het effect ervan op mortaliteit en de incidentie van ernstige complicaties te beoordelen bij het gebruik van recombinante preparaten van plasminogeenactivator uit menselijk weefsel..

Materialen en methodes. De studie werd uitgevoerd in grote steden van het Verre Oosten Federaal District (DFO): Yakutsk, Blagovesjtsjensk,,,, van 2009 tot 2012. We onderzochten twee groepen patiënten met STEMI, die vergelijkbaar waren in termen van geslacht, leeftijd en indicatoren. de groep bestond uit 460 STEMI-patiënten die TLT kregen in de preklinische fase; groep - 553 patiënten met STEMI die geen TLT ondergingen vanwege de aanwezigheid van contra-indicaties. Voor trombolyse, alteplase (15 mg bolus, daarna infusie van 0,75 mg / kg, maar niet meer dan 50 mg gedurende 30 minuten, dan infusie van 0,5 mg / kg, maximaal 35 mg gedurende 60 minuten) en tenecteplase ( bolus voor 5-10 s 30 mg op lichaamsgewicht Literatuur

Wanneer kan trombolyse worden uitgevoerd voor een hartinfarct

Jarenlang zonder succes vechten met HYPERTENSION?

Hoofd van het Instituut: “U zult versteld staan ​​hoe gemakkelijk het is om hypertensie te genezen door elke dag in te nemen.

Trombolyse bij een hartinfarct - helpt een dergelijke procedure? Hartziekten hebben altijd op de eerste plaats gestaan ​​bij sterfte. Daarom is het erg moeilijk om met dergelijke aandoeningen om te gaan, vooral als het gaat om een ​​hartinfarct. Hiervoor wordt een grote verscheidenheid aan methoden gebruikt, waaronder trombolyse. Wat is deze behandelmethode, is deze effectief? Dit wordt in het artikel besproken.

Wanneer benoemd?

Voor de behandeling van hypertensie hebben onze lezers met succes ReCardio gebruikt. Gezien de populariteit van deze tool, hebben we besloten deze onder uw aandacht te brengen..
Lees hier meer...

Trombolyse wordt voorgeschreven voor een hartinfarct of andere hartproblemen en niet alleen. Waar dient deze procedure voor? Wat is het belangrijkste doel en waarom wordt het vaak gebruikt voor een hartinfarct?

Hier moet u het proces van optreden van deze ziekte uitleggen:

• als gevolg van een verstoring van het vetmetabolisme, slecht functioneren van bloedstollingsprocessen of om andere redenen vormen zich bloedstolsels. Ze zijn "gefixeerd" op de plaatsen waar de binnenwanden van bloedvaten zijn beschadigd;
• geleidelijk groeit het stolsel en ontwikkelt het zich tot een bloedstolsel, dat de doorgang van bloed blokkeert;
• door gebrek aan voeding beginnen cellen af ​​te sterven. Als gevolg hiervan vervult het orgel zijn functies niet meer..

Als een dergelijke "blokkering" in de bloedvaten optreedt in het gebied dat het hart van stroom voorziet, kan er een hartaanval optreden. Als het bloedstolsel niet op tijd wordt verwijderd, kunnen de gevolgen catastrofaal en zelfs fataal zijn. En hier is het erg belangrijk om op tijd met medische procedures te beginnen, waaronder trombolyse..

Wanneer moet u het vereiste apparaat introduceren? Hoeveel tijd hebben doktoren? Zoals de medische praktijk aantoont, is het hoogste percentage van het wegwerken van de gevolgen van een hartinfarct bij die patiënten bij wie de trombolyse-procedure werd uitgevoerd in het eerste uur na de aanval. In dit geval wordt het risico op overlijden praktisch tot nul gereduceerd..

Als er drie tot zes uur zijn verstreken sinds het myocardinfarct, is de kans op volledig herstel kleiner, maar het sterftecijfer aanzienlijk. De uiterste periode waarin de trombolyseprocedure nuttig kan zijn, wordt geacht twaalf uur na de aanval te zijn. Dit is vooral effectief als de patiënt al die tijd pijn voelt. Twaalf uur na een myocardinfarct heeft het geen zin om trombolyse toe te passen. Gedurende deze tijd kunnen al aanzienlijke delen van het hartweefsel afsterven..

Wanneer niet te doen

Trombolyse heeft, net als elke andere medische procedure, behalve de indicaties voor gebruik, zijn eigen contra-indicaties.

Artsen noemen ze als volgt:

• u kunt een dergelijke behandeling niet gebruiken als de patiënt de afgelopen twee weken een inwendige bloeding heeft gehad;

• als de patiënt een hoge bloeddruk heeft voordat de procedure wordt gestart. Trombolyse wordt in de regel niet toegepast wanneer de waarden worden overschreden met 200 per 100 millimeter kwik;
• in aanwezigheid van een actieve fase van een maagzweer;
• als er een vermoeden is van bloeding in het pericardiale gebied, evenals een aorta-aneurysma;
• als de patiënt allergisch is voor geneesmiddelen die voor trombolyse worden gebruikt.

Bovendien zijn er enkele indicaties waarbij de beschreven methode voor het omgaan met bloedstolsels met de nodige voorzichtigheid moet worden gebruikt. Een patiënt had bijvoorbeeld een operatie of hoofdletsel minder dan twee weken voor de ingreep. Trombolyse wordt ook met voorzichtigheid uitgevoerd als er problemen zijn met de nieren of lever, de patiënt diabetes mellitus, kanker of een onbehandelde infectie heeft..

Manieren van dirigeren

Trombolyse is een belangrijke behandeling voor veel ziekten die verband houden met verstopte bloedvaten met bloedstolsels..

Deze techniek kan op twee manieren worden toegepast, namelijk:

1. Systemisch. In dit geval worden de geselecteerde trombolysemiddelen in een ader geïnjecteerd. Als gevolg hiervan vindt de impact plaats op de hele bloedsomloop, waar het het stolsel vernietigt dat in de weg zit. Deze behandelmethode wordt gebruikt als niet precies bekend is waar de trombus zich bevindt. Deze methode heeft één groot nadeel. Bij het injecteren van medicijnen wordt de hele bloedsomloop ernstig belast..
2. Lokale manier. In dit geval wordt het medicijn geïnjecteerd in de slagader die wordt geblokkeerd door een trombus. Deze procedure wordt uitgevoerd met behulp van een katheter. Controle over het proces dat in het lichaam plaatsvindt, wordt uitgevoerd met behulp van röntgenstralen. Het voordeel van deze methode voor het verwijderen van een bloedstolsel is dat het zelfs bij ernstige chronische ziekten kan worden gebruikt, zonder de volledige bloedsomloop te belasten..

De eerste trombolysemethode is eenvoudig uit te voeren en vereist geen extra apparatuur. Maar hetzelfde kan niet gezegd worden over de lokale techniek. Welke methode u kiest, is aan de arts, afhankelijk van de toestand van de patiënt en de beschikbaarheid van de juiste apparatuur.

De effectiviteit van een behandeling bepalen

Trombolyse is het proces waarbij bloedstolsels uit de bloedvaten worden verwijderd. Maar onder bepaalde omstandigheden groeien dergelijke bloedstolsels weer aan. De procedure wordt als effectief beschouwd als de medicijnen sneller werken dan het stolsel weer vormt. In dit geval wordt de bloedtoevoer naar het hart dat is beschadigd door een hartinfarct hersteld..

De effectiviteitscontrole wordt uitgevoerd met coronagraaf. Deze techniek lijkt op een röntgenfoto, alleen voor de bloedvaten. Artsen evalueren trombolytische therapie met behulp van een speciaal ontwikkelde schaal. Het toont het niveau van herstel van de bloedtoevoer.

De weegschaal bevat de volgende indicatoren:

• nul graden - de bloedstroom wordt niet hersteld. In dit geval toont het apparaat de afwezigheid van een contrastmiddel onder het niveau van de trombus;
• eerste graad. Hier is al enige vooruitgang te zien. Een kleine hoeveelheid contrastmiddel, en dus bloed, ging door de trombus. Maar dit niveau is niet genoeg voor de normale voeding van het hart;
• de tweede graad kan al zeggen dat trombolytische therapie enkele positieve resultaten heeft opgeleverd. De doorbloeding wordt gedeeltelijk hersteld;
• derde graad geeft aan dat er geen probleem is. De trombus werd verwijderd en de trombolyse werd met succes en effectief uitgevoerd.

Doe je dit in het eerste uur na de aanslag, dan is het cijfer van de beoordeling minimaal twee. Dit betekent dat de patiënt een betere kans op herstel heeft..

Wat is een herseninfarct, hoe gevaarlijk is het en hoe moet het worden behandeld?

De diagnose herseninfarct klinkt beangstigend en deze angst is gerechtvaardigd, omdat de naam een ​​ernstige pathologie verbergt, vergezeld van ischemie van hersenweefsel en ernstige aandoeningen, die vaak tot invaliditeit leiden en in sommige gevallen fataal kunnen zijn.

• Het mechanisme van ontwikkeling van pathologie
• Tekenen waarvoor u een arts moet raadplegen
• Algemeen
• Focal
• Het verloop van de eerste fase van een beroerte
• Differentiële diagnose
• Pathologie behandeling
• Chirurgie
• Conservatieve behandeling
• Voorspelling

Vanwege het hoge risico om ziek te worden, moet elke persoon zijn belangrijkste symptomen kennen, waarbij dringend een arts moet worden geraadpleegd.

Het mechanisme van ontwikkeling van pathologie

Een herseninfarct ontwikkelt zich als gevolg van een volledige schending van de doorgankelijkheid van de hersenvaten, waardoor acute ischemie van hersenweefsel optreedt.

Conventioneel kunnen de stadia van het pathologische proces als volgt worden beschreven:

1. Er is een volledige overlap van het vasculaire lumen door een vreemd lichaam (een losgemaakte trombus of atherosclerotische plaque).
2. Het sluiten van het vat leidt tot het stopzetten van de toegang tot het hersenweefsel van zuurstof en voedingsstoffen.
3. Een korte zuurstofgebrek van hersencellen (5 - 7 minuten) veroorzaakt verzachting en verstoring van de celstructuur, waardoor onomkeerbare veranderingen optreden in de zone waarin de bloedcirculatie wordt verstoord.
4. Onomkeerbare veranderingen in de structuur van cellen leiden tot de ontwikkeling van motoriek, spraak en enkele andere functies.

De ernst van de pathologie en de symptomen van de aandoening hangen af ​​van welke hersenslagader niet meer volledig functioneert en van de plaats van ischemie..

De belangrijkste oorzaak van de ziekte is blokkering van een groot vat door een trombus of atherosclerotische plaque, die is ontstaan ​​bij verschillende vaatziekten, minder vaak wordt de pathologie veroorzaakt door langdurige vasculaire spasmen.

Tekenen waarvoor u een arts moet raadplegen

Tekenen van een herseninfarct kunnen voorwaardelijk worden onderverdeeld in twee groepen: algemeen en focaal.

Algemeen

Ongeacht de laesiefocus bij ischemische beroerte, zijn er:

• verwarring van bewustzijn;
• schending van de vestibulaire functie (duizeligheid, dubbelzien, coördinatiestoornis);
• verminderde gevoeligheid en motorische activiteit aan één kant van het lichaam (parese en verlamming);
• onduidelijke spraak, die ontstaat als gevolg van gedeeltelijke of volledige verlamming van de spieren van de tong.

Tekenen kunnen duidelijk uitgedrukt of zeer zwak zijn, maar elk van de beschreven afwijkingen zou de reden moeten zijn voor de onmiddellijke levering van de patiënt aan het ziekenhuis.

Focal

Elk deel van de hersenen is verantwoordelijk voor een of meer functies (motorisch, visueel, spraak, enz.). Afhankelijk van de lokalisatie van de ischemische focus, kan de patiënt de volgende symptomen ervaren:

• visuele beperking (zelfs blindheid);
• een sterke toename of afname van A / D;
• onvrijwillige motoriek van het ledemaat (de arm en het been bewegen spontaan, ongeacht de wens van de patiënt);
• het verschil in de grootte van de pupillen (aan de zijkant van de laesie zet de pupil uit en reageert niet meer op licht);
• tachycardie;
• spontaan urineren of ontlasting (dit symptoom komt niet vaak voor).

Voor de pre-medische definitie van de ziekte doet dit er niet toe, maar het is interessant om te weten dat linkszijdige aandoeningen optreden met schade aan de rechter hersenhelft en rechtszijdige aandoeningen - met ischemie van de linker hersenhelft..

Het verloop van de eerste fase van een beroerte

Het begin van de ziekte hangt af van het volgende:

• de grootte van de slagader waarin de bloedstroom wordt verstoord;
• de aard van het ischemische proces.

Afhankelijk van de combinatie van deze twee kenmerken worden de volgende typen beroerte onderscheiden:

1. Acuut. Symptomen nemen snel toe, binnen 1 tot 2 uur. Vaak worden dergelijke patiënten door de ambulance in bewusteloze toestand op de intensive care afgeleverd. In de acute fase van ontwikkeling, na herstel, blijven de gevolgen van een beroerte altijd in de vorm van verminderde hersenactiviteit, verlamming en andere..
2. Golvend. De verslechtering van de aandoening vindt geleidelijk plaats en als pathologie in de beginfase van ontwikkeling wordt vastgesteld, is bijna volledig herstel van alle functies mogelijk.
3. Tumorachtig. In termen van de progressie van symptomen is het vergelijkbaar met golvend. Alleen medisch onderzoek zal kunnen erkennen dat in dit geval de belangrijkste reden niet hersenhypoxie is, maar progressief weefseloedeem en verhoogde intracraniale druk..

Advies aan de familieleden van de zieke: als een persoon een acute of geleidelijke spraakstoornis, verminderde motoriek en sensorische stoornis heeft, dan kun je niet wachten om een ​​dokter te zien! Het is beter om een ​​ambulance te bellen en iemand in een ziekenhuis op te nemen. Zo vroeg mogelijk naar een dokter gaan is de sleutel tot herstel van een ischemische beroerte..

Differentiële diagnose

Herseninfarct wordt eerst onderscheiden van de volgende aandoeningen:

1. Hemorragische beroerte. Ondervoeding van het hersenweefsel kan ontstaan ​​door het scheuren van het bloedtoevoerende vat en het binnendringen van bloed in de hersenen. Het hematoom van het hersenweefsel als gevolg van een bloeding is qua manifestaties vergelijkbaar met ischemische processen, maar heeft een slechtere prognose.
2. Voorbijgaande ischemische aanval (microstroke of voorbijgaande acute verstoring van de cerebrale circulatie). Het treedt op als gevolg van occlusie van de belangrijkste slagaders of angiospasmen. Voorbijgaande aanval verschilt van beroerte (beroerte) door omkeerbaarheid: na enige tijd verergeren de symptomen van een beroerte en bij een voorbijgaande aanval wordt een geleidelijk herstel van alle functies waargenomen.

Om de diagnose te verduidelijken, gebruikt de arts de volgende technieken:

1. MRI. Met de procedure kunt u volledige gegevens over alle bloedvaten van de hersenen verkrijgen en de foci van ischemie lokaliseren.
2. Doppler-echografie (een soort echografie). Biedt dezelfde volledige informatie over de vaten als bij MRI. Een klein minpuntje van de procedure: de noodzaak om een ​​speciale gel te gebruiken, wat moeilijk is voor een persoon met lang haar.
3. Analyse van hersenvocht op de aanwezigheid van bloed: als er geen bloed is en de symptomen vorderen, dan is dit een herseninfarct. De studie van cerebrospinale vloeistof maakt het mogelijk, zelfs als het onmogelijk is om andere onderzoeksmethoden uit te voeren, om ischemie te onderscheiden van bloeding.
4. CT-scan. Deze methode wordt als de meest betrouwbare beschouwd voor het onderscheiden van bloedingen, beroertes en voorbijgaande aanvallen, maar helaas is de apparatuur niet in alle klinieken beschikbaar..
5. Angiografie. Vasculaire radiografie met een contrastmiddel wordt zelden gebruikt en is alleen nodig bij het voorbereiden van een patiënt op een chirurgische behandeling.

Verduidelijking van de diagnose wordt binnen enkele uren uitgevoerd, omdat de prognose van de ziekte afhangt van de snelheid van diagnose en tijdige therapie..

Pathologie behandeling

Hoe eerder de mensen rond de zieke persoon de overtredingen identificeren die plaatsvinden en de persoon naar het ziekenhuis brengen, hoe gunstiger de prognose voor het herstel van de lichaamsfuncties die verloren zijn gegaan door ischemie van het hersenweefsel. Er worden conservatieve en chirurgische behandelingsmethoden gebruikt..

Chirurgie

Chirurgische ingrepen om de schending van de doorgankelijkheid van de slagaders te herstellen, worden niet vaak gedaan, en het is alleen mogelijk op neurochirurgische afdelingen, waar ze de bloedtoevoer naar de hersenen kunnen herstellen:

Voor de behandeling van hypertensie hebben onze lezers met succes ReCardio gebruikt. Gezien de populariteit van deze tool, hebben we besloten deze onder uw aandacht te brengen..
Lees hier meer...

• rangeren;
• stenting (installatie van een vaatverwijdende stent);
• halsslagader-endarteriëctomie (verwijdering van een bloedstolsel of atherosclerotische plaque samen met een deel van de slagaderwand).

Conservatieve behandeling

Het belangrijkste bij een beroerte is het herstellen van de verstoorde cerebrale circulatie.

Gebruik hiervoor:

1. Anticoagulantia. Heparine is een van de meest gebruikte bloedverdunners.
2. Antiplatelet-middelen. Groep geneesmiddelen die trombusvorming en vasculaire vernietiging voorkomen.
3. Trombolyse-middelen. Geneesmiddelen die reeds gevormde bloedstolsels helpen oplossen.

Bovendien wordt symptomatische therapie uitgevoerd om de stoornissen in het lichaam te elimineren..

Voorspelling

Helaas, volgens medische statistieken, is de prognose niet erg gunstig als een herseninfarct wordt gedetecteerd:

• meer dan 50% van de gevallen eindigt met een handicap - in sommige gevallen kan de patiënt niet meer voor zichzelf zorgen en heeft hij constante zorg nodig;
• ongeveer 15 - 20% van de gediagnosticeerde gevallen is dodelijk;
• ongeveer 4 - 5% van de gevallen met volledig en gedeeltelijk herstel kan gecompliceerd worden door epilepsie.

Hoe eerder u medische hulp zoekt, hoe gunstiger de prognose voor de zieke. Bij het eerste vermoeden van ischemische beroerte moet de patiënt zo snel mogelijk naar het ziekenhuis worden gebracht voor onderzoek en behandeling.

- door een opmerking achter te laten, accepteert u de gebruikersovereenkomst

• Aritmie
• Atherosclerose
• Spataderen
• Varicocele
• Aders
• Aambeien
• Hypertensie
• Hypotensie
• Diagnostiek
• Dystonie
• Beroerte
• Hartaanval
• Ischemie
• Bloed
• Operaties
• Hart
• Schepen
• Angina pectoris
• Tachycardie
• Trombose en tromboflebitis

• Hart thee
• Hypertonium
• Drukarmband
• Normalife
• Allapinin
• Asparkam
• Detralex

Bij vroege (tot 3 uur) trombolyse werd een vergelijkbare effectiviteit opgemerkt van de intracoronaire methode (alleen gedaan op gespecialiseerde cardiologische afdelingen) en intraveneuze systemische (uitgevoerd in een ambulance tijdens de transportperiode, op elke afdeling van een ziekenhuis of thuis). Dit laatste heeft minder bijwerkingen (veroorzaakt minder vaak CABG en gevaarlijke aritmieën). Dus in Engeland wordt 50% van alle trombonises thuis uitgevoerd (in 2/3 van de gevallen - in de eerste 2 uur).

In West-Europa worden momenteel voor trombolyse bij een hartinfarct twee tijdsintervallen "oproepnaald" (mag niet langer zijn dan 90 minuten) en "deurnaald" (mag niet langer zijn dan 30 minuten) gebruikt. Trombolyse is niet geïndiceerd als het exacte tijdstip waarop het myocardinfarct begint niet bekend is of als trombolyse niet kan worden uitgevoerd in de eerste 12-24 uur..

Bij de diagnose van een myocardinfarct is het raadzaam om de patiënt binnen de eerste 6 uur trombolyse voor te schrijven, aangezien elk type MI in de meeste gevallen wordt veroorzaakt door de ontwikkeling van trombose. De zich ontwikkelende myocardiale necrose gaat gepaard met een grote afgifte van factoren (adrenaline, ADP, stukjes basaalmembraan) die het begin van stolling veroorzaken. Gewoonlijk worden fibrinolysine proactivatoren streptokinase, urokinase gebruikt voor trombolyse, waarbij een complex wordt gevormd met plasminogeen en het wordt omgezet in een actieve vorm - plasmine - gevolgd door splitsing.

Indicaties voor trombolyse

Indicaties voor trombolyse (gevorderde leeftijd is geen contra-indicatie):
• ECG detecteert ST-interval-elevatie van meer dan 1 mm in twee of meer aangrenzende afleidingen (als anterieure MI wordt vermoed) of in 2 van 3 ledemaatafleidingen II, III, avF (als inferieur MI wordt vermoed) of LBBB (waarschijnlijk wanneer subtotale occlusie van de kransslagader zich ontwikkelt tot totaal), of idioventriculair ritme,

• de eerste 6 uur van een myocardinfarct. Maar als de pijn aanhoudt, de ST-segmentstijging en de Q-golf afwezig zijn (als het myocardium nog leeft), zijn de eerste 12 uur ook 'geschikt' als het myocardinfarct niet is afgelopen en er een 'mozaïek' van het klinische beeld is. De beslissing om na 12 uur trombolyse uit te voeren is foto's, geschiedenis en ECG

Trombolyse bij ACS zonder aanhoudende ST-segmentverhoging (of met T-golf-inversie of geen ECG-veranderingen) is niet geïndiceerd

Contra-indicaties voor trombolyse

Contra-indicaties voor trombolyse (meestal geassocieerd met een risico op bloeding):
• absoluut:
- actieve bloeding, inclusief bloeding uit het maagdarmkanaal gedurende de laatste maand, eerdere verse (niet ouder dan 6 maanden) hemorragische beroerte (of een voorgeschiedenis van subarachnoïdale bloeding);
- grote chirurgische ingrepen, bevalling, ernstig trauma (TBI) in de afgelopen 3 weken;

• familielid:
- vermoedelijke aortadissectie;
- intracerebrale pathologie, niet gerelateerd aan absolute (cerebrale circulatiestoornissen die optraden in de afgelopen 2 maanden, zelfs met het volledig herstel van alle functies tot op het huidige moment);
- vers letsel;
- een grote operatie van minder dan 3 weken oud;
- inwendige bloedingen; meervoudig herhaald myocardinfarct met ernstige cardiosclerose na het infarct; maagzweer in de acute fase;
- ernstige leverziekte (levercirrose - LC); hemorragische diathese; glomerulonefritis; bloedziekten met bloeding;
- ernstige, slecht gecorrigeerde hypertensie (meer dan 180/110 mm Hg);
- diabetes mellitus met ernstige angioretinopathie; mogelijke zwangerschap; behandeling met orale anticoagulantia in therapeutische doses;
- doorboren van vaten die niet kunnen worden ingedrukt; recente laserbehandeling van het netvlies;
- traumatische of langdurige reanimatie (meer dan 10 minuten);
- geschiedenis van allergische reactie op streptokinase (laatste 2 jaar).
In deze gevallen wordt reteplase of tenectoplase toegediend.

Trainingsvideo voor trombolyse voor hartinfarct

- Ga terug naar de inhoudsopgave van de sectie "Cardiologie."