Veneuze katheter - wat is het? Ader katheterisatie

In de geneeskunde wordt het menselijke veneuze systeem beschouwd als de beste manier om medicijnoplossingen in de bloedbaan te brengen. Hiervoor worden zowel klassieke intraveneuze injecties als aderkatheterisatie gebruikt, waarbij holle buisjes in het lumen van het vat worden ingebracht en daar gedurende de vereiste tijd blijven. Met deze procedure kunt u meerdere piercings van de vaatwanden voorkomen, die beladen zijn met trombusvorming en ontstekingsprocessen..

Katheterisatie-kit

Om katheters in de veneuze buizen in te brengen, gebruikt de arts standaardsets voor katheterisatie van de centrale aders of vaten in de periferie. Ze verschillen in diameter en configuratie van de katheterbuizen, evenals de aanwezigheid in de set van extra instrumenten voor het inbrengen en fixeren van apparaten op het menselijk lichaam..

De standaardkit voor katheterisatie van de subclavia en halsader (CPVC) bevat:

• een katheterbuis gemaakt van een polymeer materiaal zichtbaar op röntgenstraling, met een diameter van 1,2 tot 2,3 mm en een lengte van 130 tot 210 mm, met verlengstukken;
• een metalen naald, afgerond of driehoekig, met een diameter van 1,1 tot 1,6 mm en een lengte van 57 tot 100 mm;
• geleiders - rechtstreeks van polymeermateriaal of J-vormig van metaal;
• uitbreidingen;
• bevestigingselementen;
• plug met membraan.

De standaard set katheters voor het perifere veneuze systeem verschilt van de sets voor centraal veneuze katheterisatie bij afwezigheid van dilatatoren en geleiders, evenals de grootte van de slangen: hun dikte varieert van 0,62 tot 2,1 mm en de lengte is van 19 tot 45 mm.

De keuze van de maat van de katheters hangt af van veel factoren, waaronder de leeftijd en uitrusting van de patiënt, zijn anatomische en fysiologische kenmerken. De kleinste maten worden bijvoorbeeld gebruikt voor katheterisatie van kinderen en de grotere worden gebruikt voor installatie in grote takken van de bloedsomloop..

De officiële classificatie verdeelt katheters in verschillende typen, afhankelijk van het doel van de apparaten, de materialen waarvan ze zijn gemaakt, maten en ontwerpkenmerken. Doelgericht zijn ze onderverdeeld in drie typen:

1. CVC, vertegenwoordigd door kits voor centraal veneuze katheterisatie. Geschikt voor langdurige plaatsing in alle grote aderen.
2. PVC, gepresenteerd als kits voor katheterisatie van perifere aderen. Geschikt voor langdurige installatie in de vaten van de bovenste en onderste ledematen.
3. Vlinderkatheters, die een monolithische structuur zijn die bestaat uit een buis en een naald, evenals een bevestigingselement in de vorm van twee afgeronde platen. In de klinische praktijk wordt een dergelijke katheter gebruikt voor infusie in kleine aderen met procedures die niet langer dan een uur duren..

Volgens hun ontwerpkenmerken zijn katheters onderverdeeld in enkelkanaals en meerkanaals. Single-channel wordt gebruikt voor de toediening van medicijnen volgens Seldinger in het proces van spoedeisende zorg, voor de continue toediening van oplossingen en bloedbestanddelen. Multikanaalconstructies worden gebruikt voor de gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die niet met elkaar compatibel zijn.

De meest gebruikelijke katheterisatiesets voor de subclavia-ader zijn slangen van polyethyleen en polyurethaan. De industrie produceert ook katheters van polyethyleen, PVC, siliconen en teflon..

Indicaties

Onvoorwaardelijke indicaties voor centraal veneuze katheterisatie zijn aandoeningen die langdurige toediening van medicinale oplossingen, voedingsstoffen en bloedbestanddelen vereisen:

• het onvermogen van de patiënt om te eten;
• kanker (chemotherapie);
• nierfalen waarvoor hemodialyse vereist is;
• de introductie van medicijnen die irritatie en spasmen van perifere bloedvaten veroorzaken;
• de noodzaak om de hemodynamiek regelmatig te controleren.

Perifere vasculaire katheterisatie wordt uitgevoerd als het nodig is om gedurende 3-5 dagen matige hoeveelheden medicatie toe te dienen.

Plaatsing van de katheter

Katheterisatie van de centrale aders en perifere bloedvaten is alleen toegestaan ​​op de afdelingen van medische instellingen. De procedure wordt uitgevoerd door een vaatchirurg, anesthesist of interventionele radioloog. Voordat een katheter in een ader wordt ingebracht, trainen zorgverleners:

• ontdek de aanwezigheid van allergische reacties op geïnjecteerde medicijnen;
• er wordt een analyse uitgevoerd voor de mate en snelheid van bloedstolling;
• medicijnen voorschrijven om bloedstolsels te voorkomen.

Als er een katheter is gepland voor een vrouw, moet de arts de aan- of afwezigheid van zwangerschap vaststellen.

De laatste fase van de centraal veneuze katheterisatieprocedure is het hechten en fixeren van het apparaat op de huid. Op de inlaat van de katheter is een afsluitdop aangebracht. Vervolgens wordt de katheter afgedekt met een steriel verband, waarop de huidige datum is gestempeld. Dit is nodig om de periode bij te houden, hoe lang u de katheter kunt vasthouden zonder opnieuw te installeren.

Katheterisatie van de subclavia-ader

Het succes van punctie en katheterisatie van de subclavia-ader bereikt 99-100%. Het vat heeft een vrij grote diameter, het is niet moeilijk om erin te komen. Punctie en katheterisatie van de subclavia-aderen zijn standaard. De patiënt wordt op zijn rug op de operatietafel gelegd, het hoofd wordt naar de zijkant gekanteld zodat de arts vrije toegang heeft tot de injectieplaats.

Na lokale anesthesie brengt de arts de naald onder het sleutelbeen tot een diepte van ongeveer 4 cm totdat het costoclaviculaire ligament is aangeprikt. Daarna vertraagt ​​de voortgang van de naald. Wanneer de subclavia-ader wordt doorboord, voelt de arts opnieuw een naaldfalen.

Om embolie tijdens punctie en katheterisatie van de subclavia-ader te voorkomen, moet de patiënt na de punctie zijn ademhaling enigszins beperken. De spuit wordt verwijderd, maar de naald blijft op zijn plaats. Er wordt een geleidedraad in gestoken, waarna de naald wordt verwijderd en de katheter met roterende bewegingen op de resterende geleidingslijn wordt gericht. Nadat de gewenste diepte is bereikt, wordt de begeleidingsdraad verwijderd. Het proces van punctie en katheterisatie van de subclavia-ader wordt voltooid door de buis van het apparaat met zoutoplossing te spoelen en deze met zijden hechtingen op de huid te bevestigen.

Met de juiste zorg voor de katheter kan deze tot 2-3 maanden blijven.

Interne halsader katheterisatie

Bij het katheteriseren van de interne halsader (afgekort als IJV), is het belangrijk om voorzichtig en nauwkeurig te zijn bij het geleiden van de naald. De geringste onnauwkeurigheid zal de wand van de halsslagader doen scheuren.

De techniek van katheterisatie van de interne halsader omvat voorafgaande anesthesie van de weefsels in het gebied van het inbrengen van de katheter. Net als in het vorige geval gebeurt dit met een spuit van 10 gram met verdoving. Het medicijn wordt geïnjecteerd in het onderhuidse weefsel in het gebied van de sternocleidomastoideusspieren, 5-10 mm naar buiten vanaf de plaats waar het sleutelbeen samenkomt met het borstbeen. Op deze plaats bevindt de halsader zich zo dicht mogelijk bij het oppervlak..

Terwijl de naald zinkt, moet de arts twee "dips" voelen: bij het passeren door de fascia van de nek en op het moment van penetratie in de vaatwand. Na de tweede dip wordt de voortbewegingssnelheid van de naald aanzienlijk verminderd, en vervolgens worden de stappen herhaald om de voerdraad en katheter in te brengen.

Femorale veneuze katheterisatie

Femorale veneuze katheterisatie begint met de toediening van een verdovingsmiddel. De arts plaatst de naald onder een hoek van 45 graden met het huidoppervlak naar buiten vanaf de plaats waar de pulsatie van de dijbeenslagader wordt gevoeld, dat wil zeggen op de middellijn tussen de schaamstreek en de bovenrand van het darmbeen. De naald wordt tot een diepte van 2-4 cm ingebracht totdat deze "erdoor valt".

Nadat de naald het dijvat is binnengegaan, is het belangrijk om de zuiger te verwijderen en ervoor te zorgen dat deze zich in de ader bevindt en niet in de slagader..

Katheterisatie van perifere ader

Anesthesiologen en vaatchirurgen beschouwen katheterisatie van perifere aderen als de eenvoudigste procedure, waarvan het algoritme aanzienlijk verschilt van het inbrengen van buisjes in de centrale bloedvaten. De procedure vereist geen lokale anesthesie. Om de visualisatie van het vat te verbeteren, begint perifere veneuze katheterisatie met het aanbrengen van een tourniquet boven de prikplaats. Na zwelling van de contour brengt de arts er onder een kleine hoek een canule in. Er wordt donker bloed op de naald gezien wanneer een bloedslang het lumen in de beeldkamer binnengaat. Een katheter voor perifere aders wordt door de naald ingebracht. Het uiteinde van de buis wordt met een pleister op de huid bevestigd.

Katheterisatie van de navelstreng

Door de beschikbaarheid en voldoende grootte van de navelstrengvaten bij pasgeborenen kunnen ze worden gebruikt voor het meten van hemodynamische parameters, de introductie van voedingsstoffen en medicijnen. De techniek van de procedure verschilt enigszins van die van andere. Voordat de navelstrengkatheterisatie wordt uitgevoerd, is het noodzakelijk om het interventiegebied voor te bereiden: het veld wordt behandeld met antiseptica, de mond in de navelstrengstomp wordt bevrijd van bloedstolsels. Een katheter wordt in het lumen van de ader ingebracht, terwijl het vat wordt opgezogen om bloedstolsels te verwijderen. Bij een gelijkmatige doorbloeding wordt de buis op de gewenste diepte ingebracht, in de stronk gefixeerd en wordt een steriel verband aangebracht.

Preventie

Om complicaties te voorkomen, wordt de installatieplaats van de katheter dagelijks onderzocht en worden de naden behandeld met antiseptica. Als er bloed lekt, worden hun wonden onmiddellijk verwisseld..

Om infectie te voorkomen, is het noodzakelijk om de katheterbuizen na elke manipulatie grondig met zoutoplossing te spoelen:

• de introductie van antibiotica;
• de introductie van voedingsoplossingen;
• introductie van bloedbestanddelen.

Na het wassen wordt een kleine hoeveelheid heparine-bevattende isotone natriumchloride-oplossing in de buis geïnjecteerd.

Voor langdurige installatie van de katheter wordt aanbevolen om een ​​kompres met trombolytische zalven aan te brengen in het gebied van de punctie en 3-5 cm erboven..

Complicaties

Zelfs de hoogste kwaliteit katheter in een ader wordt door het lichaam als een vreemd element beschouwd. Daarom is de meest voorkomende complicatie de ontwikkeling van lokale ontsteking van de vaatwand - flebitis na een katheter. Deze ziekte wordt behandeld met systemische ontstekingsremmende medicijnen, fysiotherapie en alcoholkompressen. Meestal geeft therapie voor flebitis uit een katheter een positief resultaat na 3-5 dagen.

Een andere veel voorkomende complicatie van katheterisatie is tromboflebitis. Het is het proces van vorming van een bloedstolsel in een vat waarin het proces van flebitis van een ader in de arm nadat een katheter is begonnen. Patiënten met een dergelijke complicatie krijgen medicijnen voorgeschreven om bloedstolsels op te lossen, evenals een reeks medicijnen om het ontstekingsproces te stoppen. Tijdens de therapie is het belangrijk om de trombus na de katheter niet van de wand te laten komen. Hiervoor wordt het ledemaat gemobiliseerd, worden lichamelijke inspanning en emotionele ervaringen uitgesloten.

Complicaties zoals embolie, punctie van een nabijgelegen slagader of infectie zijn uiterst zeldzaam. Verbeterde aseptische maatregelen en moderne technologieën bij de productie van katheters en andere medische apparatuur elimineren deze verschijnselen bijna volledig..

Duffy femorale ader katheterisatie

Femorale veneuze katheterisatie gaat vaak gepaard met ernstige complicaties, dus deze mag alleen worden gebruikt in gevallen waarin katheterisatie via andere aderen niet mogelijk is. Katheterisatie kan van beide kanten worden uitgevoerd. De positie van de patiënt die op zijn rug ligt. Een kussen wordt onder de billen gelegd, de liesstreek wordt verhoogd, de dij wordt ingetrokken en iets naar buiten gedraaid. De positie van de operator vanaf de zijkant van de punctie, naar het hoofd van de patiënt gericht. Als de opererende persoon rechtshandig is, is het handiger om katheterisatie van de linker dijader uit te voeren, staande aan de rechterkant van de patiënt. Probleem-

Operatieve chirurgie van extremiteiten o> 301

Figuur: 4-28. PaLLi katheterisatietechniek i-v _ -vr =

centraal veneuze katheterisatie. - М „1986) 'operaties (beschrijving in de tekst). (Van: Rosen M. percutaan

De nierslagader wordt door palpatie onder het inguinale ligament gevonden (afb. 4-28). De ader bevindt zich mediaal van de slagader. De punctie wordt uitgevoerd onder aseptische omstandigheden, indien nodig wordt lokale anesthesie toegepast Venapunctie wordt zorgvuldig uitgevoerd, waarbij het binnendringen van de slagader wordt vermeden, wat kan leiden tot bloeding of arteriële spasmen.

De prikplaats bij volwassenen is 1 cm mediaal van de dijbeenslagader, direct onder het inguinale ligament. De punt van de naald wordt op de prikplaats op de huid (1) geplaatst, waarbij de injectiespuit met de naald naar het hoofd van de patiënt wordt gericht; de spuit met de naald iets naar buiten gedraaid (van positie 1 naar positie 2). De injectiespuit met de naald wordt 20-30 ° boven het huidoppervlak geheven (van positie 2 naar positie 3) en de naald wordt ingebracht Tijdens het inbrengen van de naald ontstaat er een licht vacuüm in de injectiespuit. Meestal komen ze de ader binnen op een diepte van 2-4 cm.Nadat ze de ader zijn binnengegaan, wordt een katheter ingebracht.

Punctie bij kinderen wordt uitgevoerd aan de mediale rand van de slagader, direct onder het inguinale ligament. De katheterisatiemethode is hetzelfde als bij volwassenen, alleen wordt de spuit met de naald in een lagere hoek (10-15 °) op het huidoppervlak geplaatst, aangezien de ader bij kinderen oppervlakkiger is.

Femorale veneuze katheterisatie volgens Hon en Lomber

Deze methode is een modificatie van de Seldinger-katheterisatietechniek langs de voerdraad Katheterisatie kan van beide kanten worden uitgevoerd. De positie van de patiënt die op zijn rug ligt Een kussen wordt onder de billen geplaatst om de liesstreek omhoog te brengen. De dij is ingetrokken en licht naar buiten gedraaid. De prikplaats is mediaal ten opzichte van de slagader onder het liesband (bij een 7-jarig kind ongeveer

2 cm onder het inguinale ligament). De punt van de naald wordt op de prikplaats op de huid geplaatst, waardoor de spuit met de naald naar het hoofd van de patiënt wordt gericht. Vervolgens wordt de spuit met de naald iets naar buiten gedraaid. Daarna wordt de spuit 10-15 ° boven het huidoppervlak geheven. Om te bepalen op welk moment het de ader in de spuit binnendringt, wordt er een klein vacuüm gecreëerd tijdens het inbrengen van de naald. Een nylondraad of voerdraad wordt door de naald in de ader gestoken. De prikplaats op de huid met de punt van een scalpel wordt aan beide zijden van de naald met 1-2 mm vergroot, zodat de katheter vrij door de huid kan gaan. De naald wordt verwijderd. De katheter wordt op een nylondraad (of geleider) geplaatst en de draad wordt samen met de katheter op de vereiste afstand ingebracht. De draad (of geleider) is verwijderd. De positie van de katheter wordt gecontroleerd met een thoraxfoto.

OPERATIES

OP ZENUWSTAVEN

OPERATIONEEL

INTERVENTIES

OP ZENUWSTAVEN

Bij operaties aan zenuwen wordt de voorkeur gegeven aan niet-projectiebenaderingen, wanneer de incisie van de huid en fascia, die niet samenvalt met de projectie van de zenuw, de vorming van een gemeenschappelijk litteken tussen de zenuwomhulsels en de huid in de postoperatieve periode mogelijk maakt. Toegang tot projectielijnen wordt gebruikt in gevallen waarin de zenuw zich tussen krachtige spieren bevindt.

302 ^ TOPOGRAFISCHE ANATOMIE EN OPERATIEVE CHIRURGIE ♦ Hoofdstuk 4

BLOOTSTELLING VAN DE MEDIAANSE ZENUW (L /. MEDIANUS)

Op de schouder is de zenuw geïsoleerd uit een incisie boven de uitstulping van de buik van de biceps brachii anterieur aan de projectie van de zenuw (Fig. 4-29, a).

In het gebied van de cubitale fossa en het bovenste derde deel van de onderarm loopt de incisie langs de mediale rand van de circulaire pronator (dat wil zeggen pronator teres). De randen van de wond zijn gescheiden en komen in de ruimte tussen de radiale flexor van de hand (d.w.z. flexor carpi radialis) en de ronde pronator (d.w.z. pronator teres). In het bovenste derde deel van de onderarm wordt item medianus gevonden tussen de hoofden van de zogenaamde pronator teres (Fig. 4-29, b).

In het middelste derde deel van de onderarm wordt een huidincisie gemaakt langs de middellijn van de onderarm, die van de laterale zijde overeenkomt met de pezen van de radiale flexor van de hand (d.w.z. flexor carpi radialis) en de lange palmaire spier (d.w.z. palmaris longus), en vanaf de mediale zijde - tot de oppervlakkige flexor van de hand <т. flexor digitorum superficialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-

zenuwsecties (Fig. 4-29, c). In het gebied van het radiaal-metacarpale gewricht en de hand wordt de incisie 1 cm naar binnen gemaakt vanaf de radiale flexorpees van de pols. De flexorhouder wordt ontleed. Indien nodig wordt de incisie voortgezet langs een van de huidplooien van de handpalm..

UITSLUITING VAN ELLEBOOGZENUW (L /. ULNARIS)

In het bovenste derde deel van de schouder is de incisielijn dezelfde als bij toegang tot de medianuszenuw (Fig. 4-30, a). De nervus ulnaris ligt mediaal van de arteria brachialis.

In het middelste en onderste derde deel van de schouder wordt de incisie posterieur gemaakt ten opzichte van de projectie van de nervus ulnaris, die loopt van het bovenste derde deel van de mediale groef van de bicepsspier (sulcus bicipitalis mediate) naar de mediale epicondylus van de humerus. De zenuw wordt geïsoleerd na abductie van de triceps brachii-spier. In het gebied van het ellebooggewricht wordt de incisie gemaakt tussen de mediale supra-condylus van de humerus en het olecranon-

Figuur: 4-29. Chirurgische benaderingen voor operaties aan de medianuszenuw, enzovoort

schouder, b - in het gebied van de cubitale fossa en het bovenste derde deel van de onderarm, c - in het onderste derde deel van de onderarm, in het gebied van het polsgewricht en de hand. (Van: Dolnitsky O.V. Atlas van microchirurgische operaties op perifere zenuwen. - Kiev, 1991.)

Figuur: 4-30. Chirurgische benaderingen voor operaties aan de nervus ulnaris, a - in het gebied van de ulnaire fossa, b - op de onderarm, c - in het gebied van het polsgewricht en de hand. (Van: Dolnitsky O.V. Atlas van microchirurgische operaties op perifere zenuwen. - Kiev, 1991.)

Operatieve ingreep van de extremiteiten ♦ 303

een knobbel van de ellepijp (zie Fig. 4-30, a). Op de onderarm wordt een incisie gemaakt langs de lijn die de mediale epicondylus van de humerus verbindt met het pisiforme bot (Fig. 4-30, b). In het gebied van het polsgewricht en de hand begint de incisie bij het pisiform bot en loopt door langs de buitenrand van de hand (Fig. 4-30, c). De nervus ulnaris is geïsoleerd onder de flexor retainer. Op dit punt is de zenuw verdeeld in diepe en oppervlakkige takken..

BLOOTSTELLING VAN DE RADIALE ZENUW (L /. RADIALIS)

Sazon-Yaroshevich-toegang in het bovenste derde deel van de schouder: de incisie gaat langs de rand van de latissimus dorsi-spier (d.w.z. latissimus dorsi), dan schuin naar beneden en posterieur aan de mediale groef van de bicepsspier (sulcus bicipitalis medialis) (Fig. 4-31, a).

Figuur: 4-31. Chirurgische benaderingen tijdens operaties aan de radiale zenuw, a - in het bovenste derde deel van de schouder, b - in het onderste derde deel van de schouder en in het gebied van de ulnaire fossa. (Van: Dolnitsky O.V. Atlas van microchirurgische operaties op perifere zenuwen. - Kiev, 1991.)

In het onderste derde deel van de schouder wordt de zenuw geïsoleerd uit een incisie boven het midden van de brachioradialis-spier (d.w.z. brachioradialis) (Fig. 4-31, b). Voor toegang in het gebied van de ulnaire fossa wordt de vorige incisie in distale richting met 6-7 cm verlengd. Met behulp van deze incisie kunt u de plaats van deling van de zenuw in oppervlakkige en diepe takken benaderen. Om de oppervlakkige tak bloot te leggen, wordt de incisie uitgebreid tot het styloïde proces van de straal.

EXPLOSIE VAN DE ARMILLAIRE ZENUW (L /. AXILLARIS)

Geïsoleerde beschadiging of beknelling van de okselzenuw treedt soms op bij fracturen in het gebied van de chirurgische nek van de schouder, waar de okselzenuw (n. Axillaris) grenst aan het bot. Er zijn verschillende benaderingen voorgesteld om de item axillaris bloot te leggen (afhankelijk van de mate van schade). Het centrale deel van de zenuw wordt benaderd vanaf de zijkant van de oksel, waar het zich achter de belangrijkste neurovasculaire bundel op de subscapularis-spier (d.w.z. subscapularis) bevindt. Naar het perifere segment van de zenuw wordt een operatieve toegang geselecteerd langs de achterste rand van de deltaspier (Fig. 4-32).

Figuur: 4-32. Posterieure toegang om de axillaire zenuw bloot te leggen. 1 - deltaspier, 2 - lange kop van de triceps brachii-spier, 3 - axillaire zenuw, 4 - pectoralis minor. (Van: Ostroverhoe G.E., Lubotsky D.N., Bo-mash Yu.M. Cursus operatieve chirurgie en topografische anatomie. - M., 1964.)

304 ® TOPOGRAFISCHE ANATOMIE EN OPERATIEVE CHIRURGIE ♦ Hoofdstuk 4

Bij een posterieure benadering wordt de axillaire zenuw geïsoleerd langs een lijn die vanuit het midden van de spina scapulae langs de achterste rand van de deltaspier wordt getrokken totdat deze aan de humerus is bevestigd. Ze dringen botweg in de opening tussen de deltaspier en de buitenrand van de lange kop van de triceps-spier van de schouder, waar ze de perifere zenuw vinden die uit de axillaire fossa komt door de vierzijdige opening (foramen quadrilaterum).

Blootstelling van de femorale zenuw (L /. FEMORALIS)

De incisie wordt gemaakt van de anterior superior iliacale wervelkolom (spina iliaca anterior superior) schuin naar beneden (Fig. 4-33).

Figuur: 4-33. Chirurgische toegang voor operaties aan de dijbeenzenuw. (Van: Dolnitskiy O. Atlas of microchirurgische operaties aan perifere zenuwen. - Kiev, 1991.)

De zenuw is geïsoleerd aan de binnenrand van de iliopsoas-spier (d.w.z. iliopsoas). De dijbeenslagader en ader passeren mediaal van de zenuw.

Blootstelling van de heupzenuw (N. ISCHIADICUS)

Om de heupzenuw in het gluteale gebied bloot te leggen, wordt een boogvormige incisie gemaakt van de bovenste posterieure wervelkolom van het ilium (spina iliaca posterior superior) naar het buitenste deel van de grote trochanter van het femur met de verplichte dissectie van de gluteus maximus-spier (d.w.z. gluteus maximus) (Hagen-Thorn-toegang) ( zie Afb. 4-69, a).

In het dijgebied is de incisie mediaal ten opzichte van de projectie van de zenuw, d.w.z. langs een lijn die wordt getrokken vanuit het midden van de afstand tussen de zitbeenknobbels en de trochanter major, naar het midden van de fossa knieholte (Fig. 4-34). De fascia lata wordt ontleed en gepenetreerd tussen de biceps femoris (m. Biceps femoris) en de semitendinosus-spier (d.w.z. semitendinosus). De lange kop van de biceps femoris wordt naar buiten verwijderd en de semitendinosus-spier wordt verwijderd, de heupzenuw wordt gevonden.

Figuur: 4-34. Chirurgische toegang voor operaties aan de heupzenuw in het dijbeen. (Uit: Dolnitsky 0.8. Atlas of microchirurgische operaties aan perifere zenuwen. - Kiev, 1991.)

Blootstelling van de tibiale zenuw (L /. TIBIALIS)

In de popliteale fossa is de zenuw toegankelijk via de incisie getoond in Fig. 4-35, een.

Figuur: 4-35. Chirurgische benaderingen voor operaties aan de nervus tibialis, a - in de fossa poplite, b - in het onderste derde deel van het been. (Van: Dolnitsky O.V. Atlas van microchirurgische operaties op perifere zenuwen. - Kiev, 1991.)

In het bovenste derde deel van het scheenbeen wordt de incisie gemaakt vanaf het midden van de fossa poplitea verticaal 10-12 cm naar beneden. pees en binnenste enkel. In het onderste derde deel van het been (gebied van de mediale enkel) loopt de incisie langs de binnenrand van de achillespees (afb. 4-35, b).

Blootstelling van de gemeenschappelijke peroneale zenuw (N. PERONEUS COMMUNIS)

In de popliteale fossa wordt een incisie gemaakt over de pees van de biceps femoris (d.w.z. biceps femoris) tot aan het bevestigingspunt van de spier aan de kop van de fibula (capitulum fibulae) (Fig. 4-36).

In het bovenste derde deel van het been wordt een incisie gemaakt van het onderste deel van de pees van de biceps femoris tot aan de projectie van de buik van de extensor longus <т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежелательно.

Figuur: 4-36. Chirurgische toegang voor operaties aan de gemeenschappelijke peroneale zenuw. (Van: Dolnitsky O. Atlas of microchirurgische operaties aan perifere zenuwen. - Kiev, 1991.)

Centrale veneuze toegang

Enerzijds is een arts of een medische spoedhulp verplicht om, indien de toestand van de patiënt dit vereist, in elke situatie veneuze toegang te verlenen. Aan de andere kant heeft hij niet voldoende vaardigheid in het uitvoeren van centrale veneuze toegang, wat betekent dat hij meer kans heeft op complicaties dan bijvoorbeeld een reanimator in een ziekenhuis die elke week 5-10 "subclavs" uitvoert. Deze paradox kan vandaag in de praktijk volledig worden opgelost. het is onmogelijk, maar het is mogelijk en noodzakelijk om het risico op complicaties tijdens het plaatsen van een centraal veneuze katheter te verkleinen door te werken volgens algemeen aanvaarde veiligheidsnormen. Dit artikel is bedoeld om aan deze normen te herinneren en de informatie die vandaag beschikbaar is over het onderwerp dat wordt besproken te systematiseren..

Laten we eerst de indicaties voor centrale veneuze toegang bespreken in termen van de preklinische fase. Ik merk meteen dat ze aanzienlijk smaller zijn dan stationaire metingen en dit is waar. Laten we dus eerst beginnen met de indicaties voor centraal veneuze katheterisatie, genomen in een ziekenhuisomgeving:
de behoefte aan dynamische controle van de CVP;
de noodzaak van langdurige toediening van inerte en vasopressoren;
parenterale voeding en infusietherapie met behulp van hyperosmolaire oplossingen;
het uitvoeren van een transveneuze pacemaker;
ontoegankelijkheid van perifere aders of inconsistentie in de totale diameter; geïnstalleerde perifere katheters, de geplande snelheid en het volume van de infusietherapie.

Voor de preklinische fase is het raadzaam om alleen de voorlaatste en laatste indicaties van deze hele lijst achter te laten. Ik denk dat dit begrijpelijk is - de rol van het CVP is nu aanzienlijk heroverwogen en het is ongepast om het voor DHE te gebruiken; de introductie van hyperosmolaire oplossingen voor DHE wordt niet uitgevoerd (met uitzondering van 7,5% natriumchloride-oplossing en hyper-KhNPP, maar ze kunnen in een grote perifere ader worden geïnjecteerd); vasoactieve en inotrope middelen kunnen ook kort aan de periferie worden toegediend. We hebben dus twee indicaties voor centraal veneuze katheterisatie op DHE: ontoegankelijkheid van perifere aders of inconsistentie van de totale diameter van de geïnstalleerde perifere katheters met de geplande snelheid en het volume van de infusietherapie, evenals de behoefte aan transveneuze pacing. De overvloed aan een verscheidenheid aan perifere katheters en het gebruik van de intraossale toedieningsroute kunnen het probleem van toegang tot het vaatbed oplossen zonder dat de centrale aderen in de meeste gevallen betrokken zijn..

Contra-indicaties voor CV-katheterisatie:

infectie, trauma of verbranding van de beoogde katheterisatieplaats;
ernstige coagulopathie (zichtbaar zonder speciale onderzoeksmethoden);
de ambulance-arts heeft geen vaardigheid in CV-katheterisatie (maar in dit geval is de arts aansprakelijk voor het niet verlenen van vasculaire toegang als wordt bewezen dat dit de oorzaak van de gevolgen was). De vraag werd herhaaldelijk gesteld: wat moet een paramedicus doen? Collega's, de juridische praktijk in de GOS-landen is zodanig dat niemand zal waarderen dat een centraal veneuze katheter met succes is geïnstalleerd door een paramedicus, maar de paramedicus kan volledig verantwoordelijk zijn voor zijn daden als er plotseling een complicatie is, des te dodelijker. Centrale veneuze katheterisatie is een medische procedure, maar dit betekent niet dat als een patiënt overlijdt door gebrek aan voldoende veneuze toegang, de paramedicus verzekerd is tegen showdowns wegens 'onjuiste verstrekking van medische zorg'. Over het algemeen zullen collega's, paramedici, in elke specifieke situatie een beslissing moeten nemen op eigen risico en risico Intraossale toegang in dergelijke situaties is een uitstekende redder in nood.

Anatomische overwegingen

Strikt genomen betekent de term 'katheterisatie van de centrale ader' katheterisatie van de superieure (vaker) of inferieure vena cava, aangezien de aders die rechtstreeks worden gebruikt om toegang te krijgen tot de aangegeven delen van het vaatbed (subclavia, interne jugularis of femorale) niet in de volle betekenis centraal staan. dit woord. De punt van de katheter tijdens centrale veneuze katheterisatie moet zich in de bovenste of onderste vena cava bevinden, dit moet worden begrepen.

Figuur 1. Anatomische relatie van de subclavia en interne halsaderen.

De anatomische relatie van de structuren rond de subclavia en interne halsaderen moet heel duidelijk worden begrepen, hiervoor is het zeer nuttig om verschillende keren naar het mortuarium te gaan en het cervicale en subclaviale gebied te ontleden. In algemene termen zijn ze als volgt (door mij overgenomen uit het boek van M. Rosen, Ya.P. Latto en W. Sheng "Percutane katheterisatie van de centrale aderen"):
De subclavia-ader bevindt zich aan de onderkant van de subclavia-driehoek. Het is een voortzetting van de okselader en begint vanaf de onderrand van de 1e rib. Aanvankelijk buigt de ader van bovenaf rond de I-ribbe en wijkt vervolgens naar binnen, naar beneden en iets naar voren af ​​bij het bevestigingspunt van de I-rib van de voorste scalenusspier en komt de borstholte binnen, waar het aansluit op de interne halsader achter het sternoclaviculaire gewricht. Vanaf hier, al als een brachiocefale ader, gaat het over in het mediastinum, waar het, verbonden met de ader met dezelfde naam aan de andere kant, de superieure vena cava vormt. Aan de voorkant wordt de ader over de hele lengte door het sleutelbeen van de huid gescheiden. De subclavia-ader bereikt zijn hoogste punt net ter hoogte van het midden van het sleutelbeen, waar het stijgt tot het niveau van de bovenrand van het sleutelbeen. Het laterale deel van de ader bevindt zich anterieur en neerwaarts van de subclavia-arterie, en beide snijden het bovenoppervlak van de I-ribbe. Mediaal wordt de ader van de slagader die er posterieur aan ligt gescheiden door de vezels van de anterieure scalenusspier. De koepel van de pleura bevindt zich achter de slagader. De koepel van het borstvlies stijgt boven het sternale uiteinde van het sleutelbeen. De subclavia-ader kruist voor de middenrifzenuw, links boven de top van de long passeert het thoracale kanaal, dat vervolgens de hoek binnengaat die wordt gevormd bij de samenvloeiing van de interne halsslagader en subclavia - hoek van Pirogov.
De interne halsader begint vanaf het foramen halsslagader van de schedel, zich uitstrekkend van de sigmoïde sinus en gaat naar de borst. De halsslagader en de nervus vagus passeren samen in de halsslagader. Voordat eerst een laterale en vervolgens anterolaterale positie wordt ingenomen ten opzichte van de interne halsslagader, bevindt de interne halsader zich achter de slagader. De ader heeft het vermogen om aanzienlijk uit te zetten en zich aan te passen aan een toename van de bloedstroom, voornamelijk dankzij de compliantie van de zijwand. Het onderste deel van de ader bevindt zich achter de bevestiging van het borstbeen en de claviculaire koppen van de sternocleidomastoïde spier aan de overeenkomstige formaties en wordt door de fascia stevig tegen het achterste oppervlak van de spier gedrukt. Achter de ader bevinden zich de prevertebrale plaat van de cervicale fascia, de prevertebrale spieren en de transversale processen van de halswervels, en daaronder, aan de basis van de nek, bevinden zich de subclavia-arterie en zijn takken, de phrenicus- en vaguszenuwen en de koepel van de pleura. Het thoracale kanaal mondt uit in de samenvloeiing van de interne halsader en subclavia aan de linkerkant en het rechter lymfekanaal aan de rechterkant.

Met de dijader is het iets gemakkelijker - er zijn geen structuren in de directe omgeving ervan, waarvan de schade een directe bedreiging voor het leven vormt, en vanuit dit oogpunt is de katheterisatie ervan veiliger. De dijbeenader begeleidt de dijbeenslagader bij de dij en eindigt ter hoogte van het inguinale ligament, waar het samenkomt met de uitwendige iliacale ader. In de femorale driehoek bevindt de femorale ader zich mediaal van de slagader. Hier neemt het een tussenpositie in tussen de femorale slagader en het femurkanaal. De grote vena saphena van het been stroomt er vooraan in, net onder het inguinale ligament. In de femurdriehoek stromen verschillende kleinere oppervlakkige aders in de femorale ader. De dijbeenzenuw bevindt zich lateraal van de dijbeenslagader. De dijader is gescheiden van de huid door de diepe en oppervlakkige fascia van de dij, in deze lagen bevinden zich lymfeklieren, verschillende oppervlakkige zenuwen, oppervlakkige takken van de dijbeenslagader en het bovenste deel van de grote saphena van het been voordat het in de dijader stroomt.

De keuze van een ader voor katheterisatie wordt bepaald door een aantal factoren: ervaring, anatomische kenmerken, de aanwezigheid van verwondingen (brandwonden) van het cervicale, subclaviale of femorale gebied. We zullen kijken naar de meest voorkomende beproefde centrale veneuze benaderingen.

Algemene principes van centraal veneuze katheterisatie op DHE
Katheterisatie van de centrale ader is een chirurgische ingreep, zorg daarom, indien mogelijk, voor de meest aseptische omstandigheden op deze plek. Ik moest de centrale aderen precies op de snelweg plaatsen, in een kring van toeschouwers, maar dit is niet de beste plek voor zo'n manipulatie. Het is veel verstandiger om katheterisatie thuis of in de ambulanceauto uit te voeren (als de oproep openbaar is).
Zorg ervoor dat uw team te allen tijde een centraal veneuze katheterisatiekit heeft. Er zijn nu een heleboel fabrikanten die geweldige sets maken voor een betaalbare prijs. Het uitvoeren van centraal veneuze katheterisatie met verbruiksartikelen die niet voor dit doel bedoeld zijn, verhoogt het risico op complicaties.
Momenteel wordt de Seldinger-techniek gebruikt voor katheterisatie - nadat het vat is doorboord, wordt er een voerdraad in gestoken, wordt de naald verwijderd en wordt een katheter door de voerdraad ingebracht. In uitzonderlijke gevallen is het toegestaan ​​om de interne halsader te katheteriseren met behulp van de "katheter op een naald" -methode, terwijl de meest zorgvuldige aandacht moet worden besteed aan het controleren van de goede werking van de veneuze toegang en de katheter zo snel mogelijk moet worden vervangen door een normale..
Let goed op de fixatie van de katheter. Het is het beste om het met een nylon hechtdraad op de huid te naaien..

Algemene volgorde van acties voor centraal veneuze katheterisatie (algemeen algoritme)
Bepaal de indicaties voor centrale veneuze katheterisatie. Ik wil u er nogmaals aan herinneren dat om een ​​aantal redenen centrale veneuze katheterisatie in de preklinische fase op alle mogelijke manieren moet worden vermeden. Maar het bovenstaande rechtvaardigt niet de weigering van centrale veneuze katheterisatie wanneer dit echt nodig is..
Indien mogelijk moet geïnformeerde toestemming worden verkregen van de patiënt zelf of van zijn familieleden.
Een plaats kiezen om toegang te krijgen.
Zorg voor aseptische omstandigheden, zoveel als de ruimte en tijd dat toelaten: ze verwerken de katheterisatieplaats, reinigen hun handen, trekken steriele handschoenen aan.
Zoek een prikpunt.
Verdoof de patiënt. Centrale veneuze katheterisatie is een zeer pijnlijke procedure, dus als de patiënt niet in een diepe coma ligt en de tijd het toelaat, vergeet dan lokale anesthesie niet.
Gebruik voor het doorboren een speciale naald en een injectiespuit die half gevuld is met zoutoplossing.
De naald gaat langzaam door het weefsel en probeert alle lagen te voelen. Tijdens een lekke band is het erg belangrijk om je voor te stellen waar de punt van de naald is ('blijf bij het einde van de naald').
Ik waarschuw u ten zeerste om de priknaald niet te buigen om het inbrengen onder het sleutelbeen te vergemakkelijken - als u de controle over zijn positie verliest, zal de kans op complicaties vele malen toenemen..
Het is ten strengste verboden om de naaldpunt diep in de weefsels te manipuleren. Om de richting van de naald te veranderen, moet u deze in het onderhuidse weefsel trekken.
Na het ontvangen van veneus bloed (het bloed moet vrij in de spuit kunnen stromen), wordt de naald stevig vastgezet met uw vingers en wordt de spuit eruit gehaald. Het gat van de naald wordt afgesloten met een vinger, omdat het heel goed mogelijk is om een ​​luchtembolie te krijgen met een negatieve CVP.
Een geleider wordt in de naald gestoken. Ofwel een geleiderlijn of een string met een flexibele punt wordt gebruikt. De voerdraad wordt 15-18 cm ingebracht; bij diepere geleiding kan de punt van de voerdraad aritmieën veroorzaken. Als er een obstakel is, wordt de voerdraad samen met de naald verwijderd; Het is ten strengste verboden om de voerdraad van de naald te verwijderen om te voorkomen dat de punt wordt afgesneden (een soortgelijk geval gebeurde met mijn collega). Na het inbrengen van de geleider wordt de naald voorzichtig verwijderd.
Een dilatator wordt langs de voerdraad ingebracht en terwijl u de voerdraad met uw vrije hand vasthoudt, wordt het prikkanaal voorzichtig uitgezet met de dilatator, waarbij wordt geprobeerd de ader niet te scheuren..
De dilatator wordt verwijderd, de katheter wordt langs de voerdraad ingebracht, terwijl u de punt van de voerdraad met uw vrije hand vasthoudt (erg belangrijk!). De katheter wordt zo diep ingebracht dat de punt zich in de onderste vena cava bevindt tijdens katheterisatie door de subclavia of interne halsader (ongeveer ter hoogte van de tweede intercostale ruimte langs de midclaviculaire lijn) en 35-45 cm (een geschikte katheter moet worden gebruikt) tijdens katheterisatie van de inferieure vena cava door middel van dijbeen.
De voerdraad wordt voorzichtig verwijderd, een lege injectiespuit wordt aan de katheter bevestigd en de locatie wordt gecontroleerd. Het bloed moet vrij en zonder weerstand in de injectiespuit stromen en ook weer teruggeïnjecteerd worden. Indien nodig wordt de katheter iets of dieper opgetrokken. Aan de katheter wordt een intraveneus infusiesysteem bevestigd, de oplossing moet in een stroom door de katheter stromen.
De katheter wordt gefixeerd, bij voorkeur met een nylon hechtdraad.
Breng een verband aan.

We zullen nu de individuele toegangen bekijken.

Katheterisatie van de subclavia-ader
Subclaviale en supraclaviculaire benaderingen worden gebruikt voor punctie en katheterisatie.
Positie: de patiënt ligt op een stevig horizontaal oppervlak, een kleine rol met opgerolde kleding wordt tussen de schouderbladen geplaatst, het hoofd wordt lichtjes naar achteren gegooid en zoveel mogelijk in de richting tegengesteld aan de prikplaats gedraaid, de hand van de zijkant van de punctie wordt iets neergelaten en naar beneden getrokken (naar het onderste lidmaat), en ook naar buiten gedraaid... Bij het kiezen van een prikplaats is de aanwezigheid van schade aan de borst belangrijk: de punctie begint vanaf de zijkant van de verwonding, en alleen met massaal verpletteren van zachte weefsels in het sleutelbeengebied of met zijn breuk, wordt de punctie uitgevoerd vanaf de andere kant. Oriëntatiepunten - sleutelbeen, halsader, pectoralis major spier, sternocleidomastoideus spier.

Toegang tot de subclavia Het sleutelbeen is mentaal verdeeld in 3 delen. De prikplaatsen bevinden zich 1-1,5 cm onder het sleutelbeen op de punten:
Onder het midden van het sleutelbeen (Wilson-punt).
Op de grens van het binnenste en middelste derde deel van het sleutelbeen (Aubagnac-punt).
2 cm verwijderd van de rand van het borstbeen en 1 cm onder de rand van het sleutelbeen (punt van Giles).

Punctie vanaf alle punten wordt uitgevoerd naar dezelfde oriëntatiepunten.
Het meest voorkomende punt is Aubagnac. Om het te vinden, kunt u de volgende techniek gebruiken: de wijsvinger wordt in de halsslagader geplaatst, de middelvinger wordt geplaatst op de top van de hoek die wordt gevormd door het buitenbeen van de sternocleidomastoideusspier en het sleutelbeen, en de duim wordt langs de onderkant van het sleutelbeen (richting de wijsvinger) geschoven tot het zal in de fossa van de subclavia vallen. Zo wordt een driehoek gevormd, op de hoekpunten waarvan de vingers van de operator zich bevinden. Het injectiepunt van de naald bevindt zich op de plaats van de duim, de naald is naar de wijsvinger gericht.
Techniek: in verticale richting wordt een punctie van de huid en onderhuids vet gemaakt met een naald tot een diepte van 0,5-1 cm, vervolgens wordt de naald gericht onder een hoek van 25 ° -45 ° ten opzichte van het sleutelbeen en 20 ° -25 ° naar het frontale vlak in de richting van een van de oriëntatiepunten:
1. Op de bovenrand van het thoracaal-claviculaire gewricht vanaf de zijkant van de punctie;
2. Op de halsslagader van het borstbeen (door er een vinger in te steken);
3. Lateraal van het sternoclaviculaire gewricht vanaf de zijkant van de punctie.
De naald wordt langzaam en soepel geleid, strikt op het oriëntatiepunt, passeert tussen de 1e rib en het sleutelbeen, op dit moment wordt de hoek van de naald ten opzichte van het frontale vlak zoveel mogelijk geminimaliseerd (houd de naald parallel aan het vlak waarop de patiënt ligt). In de injectiespuit wordt continu een vacuüm gecreëerd door een zuiger (tijdens het inbrengen en terugtrekken van de naald). De maximale penetratiediepte van de naald is strikt individueel, maar mag niet hoger zijn dan 8 cm. Probeer te voelen dat alle weefsels langs de naald gaan. Als de maximale diepte is bereikt en er geen bloed in de spuit verschijnt, wordt de naald soepel naar het onderhuidse weefsel verwijderd (onder controle van aspiratie - aangezien het mogelijk is dat de ader ‘bij de ingang’ is gepasseerd) en pas daarna wordt deze naar een nieuw herkenningspunt geleid. Veranderingen in de richting van de naald worden alleen in het onderhuidse weefsel aangebracht. Het is absoluut onaanvaardbaar om de naald diep in de weefsels te manipuleren! In het geval van een storing, wordt de naald iets boven de jugulaire inkeping omgeleid en in geval van herhaald falen wordt een injectie 1 cm lateraal van het eerste punt gemaakt en wordt alles vanaf het begin herhaald.

Figuur: 2. Punctie van de subclavia-ader: a - punten van inbrengen van de naald: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - richting van de naald tijdens punctie.

Supraclaviculaire toegang wordt als veiliger beschouwd, maar komt minder vaak voor. Het prikpunt van de naald (het punt van Yoff) bevindt zich aan de top van de hoek (of op een afstand van maximaal 1 cm ervan langs de middelloodlijn) tussen de bovenrand van het sleutelbeen en de plaats van bevestiging van het laterale been van de sternocleidomastoïde spier eraan. Na het doorboren van de huid wordt de naald onder een hoek van 40 ° -45 ° gericht ten opzichte van het sleutelbeen en 10 ° -20 ° ten opzichte van het voorste oppervlak van de laterale driehoek van de nek. De bewegingsrichting van de naald komt ongeveer overeen met de bissectrice van de hoek gevormd door het sleutelbeen en de sternocleidomastoïde spier. De ader bevindt zich op een diepte van 2-4 cm van het huidoppervlak. Ik zou willen opmerken dat ik deze toegang vaak gebruik, maar niet voor katheterisatie, maar voor het doorboren van een ader, als onmiddellijke toegang tot het vaatbed vereist is. Het is een feit dat met deze toegang de afstand tot de ader erg kort is en zelfs met een gewone intramusculaire naald kan worden bereikt..

Punctiecatheterisatie van de interne halsader.

Het wordt geassocieerd met een significant lager risico op schade aan het borstvlies en organen in de borstholte. De auteurs van de IJV-katheterisatietechnieken benadrukten dat tijdens de ontwikkeling van deze technieken geen enkele letale complicatie werd verkregen. Ondertussen is IJV-punctie technisch veel moeilijker vanwege de uitgesproken mobiliteit van de ader; een "perfect" scherpe priknaald is vereist. Gewoonlijk beheersen reanimatoren deze toegang na het beheersen van de katheterisatie van de subclavia-ader. Voor een punctie wordt de patiënt idealiter in de Trendelenburg-positie (neergelaten hoofdeinde) geplaatst met een helling van 15-20 °, maar persoonlijk gebruik ik dit nooit. Draai het hoofd lichtjes in de richting tegengesteld aan de punctie.

Er zijn verschillende methoden (benaderingen) voor het doorboren van de interne halsader. Met betrekking tot het belangrijkste anatomische herkenningspunt zijn ze onderverdeeld in 3 groepen:
1. EXTERNE TOEGANG - naar buiten toe vanaf de sternocleidomastoïde spier;
2. INTERNE TOEGANG - binnenkant van deze spier;
3. CENTRALE TOEGANG - tussen de mediale en laterale benen van deze spier; onder deze benaderingen zijn er hogere, middelste en lagere benaderingen.

Bij externe toegang wordt de naald ingebracht onder de achterste rand van de sternocleidomastoïde spier op de grens tussen het onderste en middelste derde deel ervan (op het punt waar de ader de laterale rand van deze spier snijdt). De naald is caudaal en ventraal gericht (onder een kleine hoek met de huid) naar de halsslagader van het borstbeen. In dit geval staat de naald bijna loodrecht op het verloop van de ader.

Met interne toegang II en III bewegen de vingers van de linkerhand de halsslagader mediaal van de sternocleidomastoïde spier. Het huidprikpunt wordt langs de anterieure rand van de sternocleidomastoïde spier 5 cm boven het sleutelbeen geprojecteerd. De naald wordt onder een hoek van 30 ° -45 ° met de huid ingebracht in de richting van de grens tussen het middelste en binnenste derde deel van het sleutelbeen.

Met een centrale benadering wordt een anatomisch herkenningspunt gevonden - een driehoek gevormd door twee benen van de sternocleidomastoïde spier en het sleutelbeen. Vanuit de hoek tussen de benen van de sternocleidomastoïde spier wordt de bisector mentaal verlaagd naar het sleutelbeen. Het injectiepunt voor de bovenste, middelste en onderste benaderingen bevindt zich respectievelijk op de top van de hoek, in het midden van de middelloodlijn en op het snijpunt met het sleutelbeen. Het is erg handig om de pulsatie van de halsslagader te voelen, deze bevindt zich mediaal van de ader. Persoonlijk hou ik vooral van een hoge centrale toegang, en ik gebruik deze bijna altijd. Er wordt een naald ingebracht in het prikpunt, dat naar het hartgebied is gericht onder een hoek van 30 ° -45 ° met de huid en onder een hoek van 5 ° -10 ° ten opzichte van het sagittale vlak (middellijn), d.w.z. naar de ipsilaterale tepel (voorste superieure iliacale wervelkolom bij vrouwen ). U kunt de zoekpunctietechniek eerst gebruiken met een conventionele intramusculaire naald. De naald wordt met constante aspiratie voortbewogen door de zuiger van de spuit. Een punctie van de cervicale fascia is duidelijk voelbaar, waaronder zich onmiddellijk een ader bevindt; dit gebeurt meestal op een diepte van 2-3 cm van de huid. Als de naald 5-6 cm wordt ingebracht en er is geen ader, wordt de naald voorzichtig verwijderd met constant vacuüm in de spuit. Vaak is het alleen mogelijk om de ader te "vangen" als de naald is verwijderd. Als dit ook niet lukt, wordt de naald eerst iets meer lateraal omgeleid, en bij afwezigheid van een ader daar - mediaal (voorzichtig, aangezien de halsslagader mediaal passeert). Na het binnendringen in de ader is het raadzaam de naald iets langs de aderloop uit te vouwen, dit vergemakkelijkt het inbrengen van de voerdraad.

Femorale veneuze katheterisatie

Vereist een lange katheter omdat deze in de inferieure vena cava moet komen. Om het onthouden van de locatie van de componenten van de neurovasculaire bundel van de dij te vergemakkelijken, is het raadzaam om het woord "IVAN" (intra-ader - slagader - zenuw) te onthouden. Het injectiepunt bevindt zich 1-2 cm onder de puparband en 1 cm naar binnen vanaf de pulsatie van de dijbeenslagader. De naald is onder een hoek van 20 ° -30 ° ten opzichte van het huidoppervlak en enigszins naar buiten gericht. In dit geval kunt u 2 mislukkingen voelen - bij het doorboren van de fascia en bij het doorboren van de ader zelf. Door de verplaatsing komen de aderen er vaker bij de uitgang in. Complicaties tijdens katheterisatie van de dijader worden meestal geassocieerd met langdurig staan ​​van de katheter; deze katheterisatie gaat niet gepaard met ernstige complicaties zoals pneumothorax of hemothorax, die kunnen optreden bij katheterisatie van de subclavia of interne halsader, daarom is catheterisatie van de dijbeenader heel aantrekkelijk voor de preklinische fase. De enige voorwaarde is de relatief intacte hemodynamica bij de patiënt, aangezien de pols op de dijbeenslagader moet worden gevoeld om het prikpunt te vinden.

Complicaties van centraal veneuze katheterisatie
1. Geassocieerd met schending van de punctie techniek:
Onderhuidse bloeding en hematoom, pneumothorax, hemothorax.
Bloeden en hematomen in het geval van een onjuiste punctie van de subclavia of halsslagader - als er scharlaken bloed in de spuit verschijnt, moet de naald snel worden verwijderd, druk gedurende 2-3 minuten op de prikplaats van de slagader en als er een uitgesproken hematoom is, herhaal dan de punctie aan de andere kant.
De uitstroom van lymfe naar buiten, de vorming van chylothorax met schade aan het thoracale lymfekanaal (treedt op bij een lekke band aan de linkerkant).
Punctie van de luchtpijp met de vorming van subcutaan emfyseem.
Terugkerend zenuwletsel.
Schade aan de stereenheid.
Letsel en verlamming van de middenrifzenuw.
Brachiale plexusblessure.
Dubbele punctie van de subclavia of halsader met schade aan de pleuraholte, inbrengen van een katheter in de pleuraholte.
Punctie van de slokdarm gevolgd door de ontwikkeling van mediastinitis.

2. Als u een voerdraad of katheter te diep inbrengt:
Perforatie van de wand van het rechter atrium.
Rechter ventrikel wandperforatie.
Perforatie van de superieure vena cava-muur.
Perforatie van de wand van het rechter atrium met de uitgang van de katheter in de rechter pleuraholte.
Schade aan de longslagaderwand tijdens katheterisatie van de rechter subclavia-ader.
Penetratie van de katheter in de halsader of subclavia aan de andere kant.
Penetratie van de katheter van de rechter subclavia-ader in de inferieure vena cava en het rechter atrium.
Penetratie van de katheter in het rechterhart met beschadiging van de tricuspidalisklep en daaropvolgend optreden van hartfalen.

Als er een levensbedreigende complicatie optreedt, is het noodzakelijk om alle mogelijke maatregelen te nemen om deze te elimineren. Met de ontwikkeling van een gespannen pneumothorax wordt een dikke naaldpunctie uitgevoerd in de tweede intercostale ruimte langs de midclaviculaire lijn; u kunt meerdere katheters van 16 of 14 G in de pleuraholte plaatsen. Houd er altijd rekening mee dat als katheterisatie aan één kant van de borst mislukt, u moet proberen dezelfde ader te katheteriseren met een andere toegang, de ader moet vervangen (als een subclavia-punctie bijvoorbeeld niet lukt, probeer dan de halsader aan dezelfde ). Het moet als laatste redmiddel aan de andere kant worden doorgegeven, aangezien bilaterale spanningspneumo- of hemothorax de patiënt praktisch geen kans laat, vooral in de pre-ziekenhuisfase.

Nog een belangrijk detail - als de patiënt een initiële pneumothorax, hemothorax, hydrothorax, longontsteking, borsttrauma, pleuritis of penetrerend borstletsel heeft, moet punctie van de subclavia of interne halsader altijd aan de aangedane zijde beginnen.

Een paar woorden over de uitwendige halsader
Beschrijving van de techniek van katheterisatie van de uitwendige halsader is zeer zeldzaam, zelfs in de moderne huisliteratuur, terwijl deze methode vrij gemakkelijk lijkt en veel eenvoudiger en veiliger dan katheterisatie van de centrale aderen. Punctie van de uitwendige halsader werkt goed bij patiënten met een normale of lage voeding. Het hoofd van de patiënt wordt in de tegenovergestelde richting gedraaid, het hoofdeinde wordt naar beneden gebracht, een ader wordt met de wijsvinger net boven het sleutelbeen samengedrukt. De arts of paramedicus staat vanaf de zijkant van het hoofd van de patiënt, bewerkt de huid, fixeert de ader met een vinger, doorboort de huid en de aderwand in proximale richting (tot aan het sleutelbeen). Deze ader is dunwandig, dus er is mogelijk geen gevoel van obstructie en falen wanneer de wand wordt doorboord. Katheterisatie - door de "katheter op de naald" -methode.

Centrale veneuze toegang: katheterisatie van de dijader

1. indicaties:
een. Onvermogen om de subclavia of interne halsaderen te katheteriseren om CVP te meten of inotrope middelen toe te dienen.
b. Hemodialyse.
2. Contra-indicaties:
een. Geschiedenis van liesoperaties (relatieve contra-indicatie).
b. De patiënt moet in bed blijven terwijl de katheter in de ader zit.
3. Anesthesie:
1% lidocaïne.

4. Uitrusting:
een. Antiseptisch voor leerbehandeling.
b. Steriele handschoenen en doekjes.
c. 25 gauge naald.
d. Spuiten 5 ml (2).
e. Geschikte katheters en dilatator
f. Transfusiesysteem (voorgeladen).
g. Katheterisatienaald 18 gauge (lengte 5 cm).
h. 0,035 J-geleider.
ik. Steriele verbanden
j. Veiligheidsscheermes
K. scalpel
l. Hechtmateriaal (zijde 2-0).

5. Positie:
Liggend op je rug.

6. Techniek:
een. Scheer, behandel de huid met een antiseptische oplossing en bedek de linker of rechter liesstreek met steriel materiaal.
b. Palpeer de dijbeenpuls op een punt in het midden van het denkbeeldige segment tussen de superieure anterieure iliacale wervelkolom en de symphysis pubica. De dijader loopt parallel en mediaal aan de slagader (Fig.2.10).

c. Injecteer een verdovingsmiddel door een naald van 25 gauge in de huid en het onderhuidse weefsel 1 cm mediaal en 1 cm distaal van het hierboven beschreven punt.
d. Palpeer de pols op de dij slagader en verplaats deze voorzichtig lateraal.
e. Bevestig een 18-gauge priknaald aan een 5 ml injectiespuit, prik de verdoofde huid aan en zuig de naald craniaal in een hoek van 45 ° met het huidoppervlak evenwijdig aan de pulserende slagader. Het risico van een mediale benadering van de ader is kleiner in vergelijking met een laterale benadering (Fig. 2.11 en 2.12).

f. Als er geen veneus bloed in de spuit verschijnt nadat u de naald tot een diepte van 5 cm hebt ingebracht, trekt u de naald langzaam terug terwijl u continu aspireert. Als er nog steeds geen bloed is, verander dan de bewegingsrichting van de naald door hetzelfde prikgat craniaal en 1-3 cm lateraal, in de richting van de slagader.

g. Als er nog steeds geen bloed terugstroomt, controleer dan de oriëntatiepunten opnieuw en probeer het opnieuw op een punt 0,5 cm mediaal van de pols, zoals beschreven in (f). Als deze poging niet lukt, stop dan de procedure..
h. Als er arterieel bloed in de spuit verschijnt, verwijder dan de naald en druk deze met uw hand naar beneden zoals hieronder beschreven..
ik. Indien geïnjecteerd in een ader, koppelt u de spuit los en drukt u met uw vinger op de canuleopening van de naald om luchtembolie te voorkomen.

j. Steek de J-geleider door de naald richting het hart en houd hem in dezelfde positie. De geleider moet met minimale weerstand lopen.
j. Als u weerstand voelt, verwijder dan de voerdraad, zorg ervoor dat de naald in de ader zit terwijl u bloed in de spuit zuigt.

1. Zodra de voerdraad is gepasseerd, trekt u de naald terug en houdt u constant de positie van de voerdraad in de gaten.
m. Vouw het gaatje uit met een steriel scalpel.
n. Breng de dilatator 3 tot 4 cm langs de voerdraad in, druk het onderhuidse weefsel uit elkaar en houd de voerdraad vast. Het wordt niet aanbevolen om de dilatator dieper in te brengen, omdat dit de femorale ader kan beschadigen.

over. Trek de dilatator terug en breng de centraal veneuze katheter 15 cm door de voerdraad in.
R. Trek de voerdraad terug, zuig bloed door alle poorten van de katheter om de intraveneuze positie te bevestigen en infuseer met een steriele isotone oplossing. Maak de katheter vast aan de huid met zijden hechtingen. Breng een steriel verband op uw huid aan.
q. De patiënt moet in bed blijven totdat de katheter is verwijderd.

7. Complicaties en hun eliminatie:
en. Femorale arteriële punctie / hematoom
• Verwijder de naald.
• Druk 15-25 minuten met uw hand in en breng dan nog eens 30 minuten een drukverband aan.
• Bedrust van minimaal 4 uur.
• Bewaak de hartslag op de onderste extremiteit.