Hemolytische ziekte van de pasgeborene: etiologie, oorzaken, behandeling

Hemolytische ziekte van de pasgeborene (HDN) - een pathologische toestand van de pasgeborene, vergezeld van massale afbraak van rode bloedcellen, is een van de belangrijkste oorzaken van de ontwikkeling van geelzucht bij pasgeborenen.

Hemolytische ziekte van de pasgeborene wordt gediagnosticeerd bij 0,6% van de pasgeborenen. Hemolytische ziekte van pasgeborenen manifesteert zich in 3 hoofdvormen: anemisch, icterisch, oedemateus.

HEMOLYTISCHE ZIEKTE VAN DE PASGEBOREN

Hemolytische ziekte van pasgeborenen (morbus haemoliticus neonatorum) - hemolytische anemie bij pasgeborenen veroorzaakt door de incompatibiliteit van het bloed van de moeder en de foetus voor de Rh-factor, bloedgroep en andere bloedfactoren. De ziekte wordt waargenomen bij kinderen vanaf het moment van geboorte of wordt gedetecteerd in de eerste uren en dagen van het leven.

Hemolytische ziekte van de pasgeborene, of foetale erytroblastose, is een van de meest ernstige ziekten van kinderen in de neonatale periode. Deze ziekte, die ontstaat in de prenatale periode, kan een van de oorzaken zijn van spontane abortussen en doodgeboorten. Volgens de WHO (1970) wordt hemolytische ziekte van pasgeborenen gediagnosticeerd bij 0,5% van de pasgeborenen, de mortaliteit ervan is 0,3 per 1000 levend geboren kinderen.

Etiologie, oorzaken van hemolytische ziekte van de pasgeborene.

De oorzaak van hemolytische ziekte bij pasgeborenen werd pas aan het einde van de jaren 40 van de twintigste eeuw bekend. in verband met de ontwikkeling van de leer van de Rh-factor. Deze factor werd in 1940 door Landsteiner en Wiener ontdekt bij de Macacus rhesusapen. Later ontdekten dezelfde onderzoekers dat de Rh-factor aanwezig is in de erytrocyten van 85% van de mensen..

Verder onderzoek toonde aan dat hemolytische ziekte van pasgeborenen kan worden veroorzaakt door incompatibiliteit van het bloed van de moeder en de foetus, zowel wat betreft de Rh-factor als in de bloedgroep. In zeldzame gevallen treedt de ziekte op als gevolg van de onverenigbaarheid van het bloed van de moeder en de foetus voor andere bloedfactoren (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis, enz.).

De Rh-factor wordt gevonden in het stroma van erytrocyten. Het heeft geen verband met geslacht, leeftijd en behorend tot de ABO- en MN-systemen. Er zijn zes hoofdantigenen van het Rhesus-systeem, geërfd door drie paar genen en aangeduid als C, C, D, d, E, e (volgens Fischer) of rh ', hr', Rh₀, u₀, rh ", hr" (volgens winnaar). Bij het begin van hemolytische ziekte van de pasgeborene is het belangrijkste het D-antigeen, dat afwezig is bij de moeder en aanwezig is bij de foetus als gevolg van de overerving van de vader.

Hemolytische ziekte van de pasgeborene, veroorzaakt door incompatibiliteit in het ABO-systeem, komt vaker voor bij kinderen met bloedgroep A (II) of B (III). De moeders van deze kinderen hebben een 0 (I) bloedgroep, die de α- en β-agglutinines bevat. Dit laatste kan foetale rode bloedcellen blokkeren.

Het bleek dat moeders van wie de kinderen werden geboren met manifestaties van hemolytische ziekte, in de meeste gevallen, zelfs vóór het begin van deze zwangerschap, gevoelig waren voor de erytrocytenantigenen van deze foetus als gevolg van eerdere bloedtransfusies, evenals zwangerschappen met een Rh-positieve foetus..

Momenteel worden er drie soorten Rh-antilichamen gevormd in het gesensibiliseerde lichaam van mensen met Rh-negatief bloed: 1) volledige antilichamen of agglutinines, 2) onvolledig of blokkerend, 3) latent.

Volledige antilichamen zijn antilichamen die bij normaal contact agglutinatie van erytrocyten kunnen veroorzaken die specifiek zijn voor een bepaald serum; deze reactie is niet afhankelijk van het zout of de colloïdale toestand van het medium. Onvolledige antilichamen kunnen alleen agglutinatie van erytrocyten veroorzaken in een medium dat stoffen met een hoog molecuulgewicht bevat (serum, albumine, gelatine). Latente Rh-antilichamen worden in zeer hoge concentraties aangetroffen in het serum van een persoon met Rh-negatief bloed..

Bij het optreden van hemolytische ziekte van pasgeborenen, behoort de belangrijkste rol tot onvolledige Rh-antilichamen, die vanwege de kleine omvang van het molecuul gemakkelijk de placenta in de foetus kunnen binnendringen.

Pathogenese. Ontwikkeling van hemolytische ziekte bij pasgeborenen

Het normale verloop van de zwangerschap omvat de synthese van antilichamen door een vrouw tegen genetisch vreemde antigenen van de foetus van vaderlijke oorsprong die naar haar toe komen. Het bleek dat in de placenta en het vruchtwater maternale antilichamen binden aan foetale antigenen. Bij eerdere sensibilisatie, tijdens het pathologische verloop van de zwangerschap, zijn de barrièrefuncties van de placenta verminderd en kunnen maternale antilichamen de foetus bereiken. Dit gebeurt het meest intensief tijdens de bevalling. Daarom begint de hemolytische ziekte van de pasgeborene meestal na de geboorte..

Bij de pathogenese van hemolytische ziekte is het optreden van hemolyse van erytrocyten bij een foetus of pasgeboren kind als gevolg van schade aan het membraan van rode bloedcellen door maternale antilichamen van primair belang. Dit leidt tot voortijdige extravasculaire hemolyse. Wanneer hemoglobine wordt afgebroken, wordt bilirubine gevormd (35 mg bilirubine wordt gevormd uit elke gram hemoglobine).

Intensieve hemolyse van erytrocyten en enzymatische onvolwassenheid van de lever van de foetus en pasgeboren baby leiden tot de ophoping van vrij (indirect) bilirubine in het bloed, dat toxische eigenschappen heeft. Het is onoplosbaar in water, wordt niet uitgescheiden in de urine, maar dringt gemakkelijk door in lipidenrijke weefsels: de hersenen, de bijnieren, de lever en verstoort de processen van cellulaire ademhaling, oxidatieve fosforylering en transport van bepaalde elektrolyten.

Een ernstige complicatie van hemolytische ziekte is nucleaire geelzucht (kernicterus), veroorzaakt door het toxische effect van indirect bilirubine op de kernen van de basis van de hersenen (subthalamus, hippocampus, striataal lichaam, cerebellum, hersenzenuwen). Het optreden van deze complicatie wordt vergemakkelijkt door prematuren, acidose, hypoalbuminemie, infectieziekten en een hoog niveau van indirect bilirubine in het bloed (meer dan 342 μmol / l). Het is bekend dat bij een serumbilirubinespiegel van 342-428 μmol / l nucleaire geelzucht optreedt bij 30% van de kinderen.

Bij de pathogenese van hemolytische ziekte van pasgeborenen wordt een bepaalde rol gespeeld door disfunctie van de lever, de longen, het cardiovasculaire systeem..

Symptomen Stromen. Het klinische beeld van hemolytische ziekte van de pasgeborene.

Klinisch zijn er drie vormen van hemolytische ziekte van de pasgeborene: oedemateus, icterisch en anemisch.

De oedemateuze vorm is de meest ernstige. Het wordt gekenmerkt door ernstig oedeem met ophoping van vocht in de holtes (pleuraal, abdominaal), bleekheid van de huid en slijmvliezen, een aanzienlijke toename van de omvang van de lever en milt. Sommige pasgeborenen hebben lichte blauwe plekken en petechiën.

Er worden grote veranderingen waargenomen in de samenstelling van perifeer bloed. Bij dergelijke patiënten wordt de hoeveelheid hemoglobine verlaagd tot 30-60 g / l, het aantal erytrocyten is vaak niet groter dan 1x10 12 / l, anisocytose, poikilocytose, polychromasie, normo- en erytroblastose worden uitgedrukt; het totale aantal leukocyten neemt toe, neutrofilie wordt opgemerkt met een scherpe verschuiving naar links. Bloedarmoede bij dergelijke kinderen is zo ernstig dat het, in combinatie met hypoproteïnemie en beschadiging van de capillaire wand, leidt tot de ontwikkeling van hartfalen, dat wordt beschouwd als de belangrijkste doodsoorzaak vóór de geboorte van het kind of kort daarna..

De icterische vorm is de meest voorkomende klinische vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Het eerste symptoom van de ziekte is geelzucht, die optreedt op de 1-2e dag van het leven. De intensiteit en tint van geelzucht verandert geleidelijk: eerst sinaasappel, dan brons, dan citroen en tenslotte de kleur van onrijpe citroen. Er is een icterische kleuring van de slijmvliezen, sclera. De omvang van de lever en milt neemt toe. In de onderbuik is het weefsel pasteus. Kinderen worden lusteloos, adynamisch, zuigen slecht, hun reflexen van pasgeborenen worden verminderd.

Onderzoek van perifeer bloed onthult anemie van verschillende ernst, pseudo-leukocytose, die optreedt als gevolg van een toename van jonge rode bloedcellen met kern, die in de kamer van Goryaev worden waargenomen als leukocyten. Het aantal reticulocyten neemt aanzienlijk toe.

Voor de icterische vorm van hemolytische ziekte bij pasgeborenen is een toename van het niveau van indirect bilirubine in het bloed kenmerkend. Al in het navelstrengbloed kan het niveau hoger zijn dan 60 μmol / l, en later 265-342 μmol / l en meer. Er is meestal geen duidelijk verband tussen de mate van geelheid van de huid, de ernst van bloedarmoede en de ernst van hyperbilirubinemie, maar men neemt aan dat de geelheid van de handpalmen duidt op een bilirubinespiegel van 257 μmol / L en hoger.

Ernstige complicaties van de icterische vorm van hemolytische ziekte bij pasgeborenen zijn schade aan het zenuwstelsel en de ontwikkeling van nucleaire geelzucht. Wanneer deze complicaties optreden, ervaart het kind aanvankelijk toenemende lethargie, verminderde spierspanning, afwezigheid of remming van de Moro-reflex, regurgitatie, braken en pathologisch geeuwen. Dan verschijnen de klassieke tekenen van kernicterus: spierhypertensie, stijve nekspieren, geforceerde positie van het lichaam met opisthotonus, stijve ledematen, gebalde handen, een scherpe 'cerebrale' kreet, hypersthesie, uitpuilende fontanel, spiertrekkingen in het gezicht, stuiptrekkingen, symptoom van de 'ondergaande zon', nystagmus, het symptoom van Gref; apneu treedt periodiek op.

Een andere relatief veel voorkomende complicatie is het galverdikkingssyndroom. De tekenen zijn verkleurde ontlasting, verzadigde kleur van urine, vergrote lever. Bij de studie van bloed wordt een verhoging van het niveau van direct bilirubine gevonden.

De anemische vorm wordt waargenomen bij 10-15% van de patiënten met hemolytische ziekte van pasgeborenen. De vroege en aanhoudende symptomen moeten worden beschouwd als een algemeen uitgesproken lethargie en bleekheid van de huid en slijmvliezen. Pallor wordt duidelijk gedetecteerd op de 5-8e dag na de geboorte, omdat het in eerste instantie wordt gemaskeerd door een lichte geelzucht. Er is een toename in de omvang van de lever en milt.

In perifeer bloed met deze vorm wordt het hemoglobinegehalte verlaagd tot 60-100 g / l, het aantal erytrocyten ligt in het bereik van 2,5x10 12 / l-3,5x10 12 / l, normoblastose en reticulocytose worden waargenomen. Bilirubinespiegels zijn normaal tot matig verhoogd.

De diagnose van hemolytische ziekte bij pasgeborenen is gebaseerd op anamnese-gegevens (sensibilisatie van de moeder door eerdere bloedtransfusies; de geboorte van kinderen in dit gezin met geelzucht, hun overlijden in de neonatale periode; de ​​instructies van de moeder over haar eerdere late miskramen, doodgeboorten), op de beoordeling van klinische symptomen en op gegevens laboratoriumonderzoek. De laatste zijn van het grootste belang bij de diagnose van de ziekte..

Allereerst worden de bloedgroep en Rh-behorende van de moeder en het kind bepaald, het gehalte aan reticulocyten in het perifere bloed en het niveau van bilirubine in het veneuze bloed van het kind worden onderzocht..

In het geval van Rh-incompatibiliteit wordt de titer van Rh-antilichamen in het bloed en de melk van de moeder bepaald, wordt een directe Coombs-test uitgevoerd met de erytrocyten van het kind en indirect met het bloedserum van de moeder. Bij incompatibiliteit volgens het ABO-systeem in het bloed en de melk van de moeder wordt de titer van a- of p-agglutinines in zout- en eiwitmedia bepaald. Immuunantistoffen in een eiwitmedium hebben een titer die vier keer hoger is dan in een zoutmedium. Deze antilichamen behoren tot klasse G immunoglobulinen en passeren de placenta, waardoor de ontwikkeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene ontstaat. Directe reactie van Coombs met ABO-incompatibiliteit, meestal negatief.

Als de klinische en laboratoriumgegevens duidelijk wijzen op hemolyse en het bloed van de moeder en het kind compatibel zijn in termen van de Rh-factor en het ABO-systeem, dan is het raadzaam om de Coombs-reactie uit te voeren, een test uit te voeren voor de individuele compatibiliteit van het bloed van de moeder en de erytrocyten van het kind, zoek naar antilichamen tegen antigenen die zelden hemolytische aandoeningen veroorzaken pasgeborenen: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

Voor prenatale diagnostiek is de prognostische waarde de bepaling van bilirubine in het vruchtwater bij een zwangerschapsduur van 32-38 weken: met een optische spectrofotometrische dichtheid van vruchtwater (met een 450 nm filter) 0,15-0,22 eenheden. een milde vorm van hemolytische ziekte bij pasgeborenen ontwikkelt zich, boven 0,35 eenheden. - ernstige vorm. Een oedemateuze vorm van hemolytische ziekte bij pasgeborenen in de prenatale periode kan met echografie worden gediagnosticeerd.

De bepaling van de titer van Rh-antilichamen in het bloed van zwangere vrouwen draagt ​​bij aan de identificatie van vrouwen die gevoelig zijn voor Rh-antigenen. De mate van toename van de titer van Rh-antilichamen in het bloed van een zwangere vrouw komt echter niet altijd overeen met de ernst van hemolytische ziekte. Springende titer van Rh-antilichamen van een zwangere vrouw wordt als ongunstig beschouwd.

Diagnostiek. Differentiële diagnose van hemolytische ziekte van de pasgeborene.

Hemolytische ziekte van de pasgeborene moet worden onderscheiden van een aantal ziekten en fysiologische aandoeningen. Allereerst is het noodzakelijk om de hemolytische aard van de ziekte vast te stellen en hyperbilirubinemie van hepatische en mechanische oorsprong uit te sluiten..

Onder de redenen voor het optreden van geelzucht van de tweede groep bij pasgeborenen, zijn de belangrijkste aangeboren ziekten van infectieuze aard: virale hepatitis, syfilis, tuberculose, listeriose, toxoplasmose, cytomegalovirus-infectie, evenals sepsis die niet alleen in de baarmoeder, maar ook na de geboorte is opgelopen..

De meest voorkomende tekenen van geelzucht in deze groep zijn de volgende: afwezigheid van tekenen van hemolyse (bloedarmoede, tekenen van irritatie van de rode reeks van hematopoëse, een toename van het niveau van indirect bilirubine, een vergrote milt) en een toename van het niveau van direct bilirubine.

Er moet ook aan worden herinnerd dat obstructieve geelzucht kan optreden bij pasgeborenen, die meestal optreedt als gevolg van een afwijking in de ontwikkeling van de galwegen - agenese, atresie, stenose en cysten van de intrahepatische galwegen. In deze gevallen verschijnt geelzucht meestal aan het einde van de eerste week, hoewel het in de eerste dagen van het leven kan optreden. Het wordt geleidelijk intenser en de huid krijgt een donkergroene en in sommige gevallen bruinachtige tint. De ontlasting kan licht gekleurd zijn. Bij afwijkingen in de ontwikkeling van de galwegen is de hoeveelheid bilirubine in het bloedserum erg hoog, deze kan 510-680 μmol / l bereiken als gevolg van een toename van direct bilirubine. In ernstige en vergevorderde gevallen kan indirect bilirubine ook toenemen als gevolg van de onmogelijkheid om het te conjugeren als gevolg van de overloop van levercellen met bilirubine van gal. De urine is donker en kleurt de luiers geel. Cholesterol en alkalische fosfatase zijn meestal verhoogd. De lever en milt zijn vergroot en dikker met toegenomen geelzucht. Geleidelijk ontwikkelen kinderen dystrofie, er zijn tekenen van hypovitaminose K, D en A.Biliaire cirrose van de lever ontwikkelt zich, waaruit kinderen sterven voordat ze de leeftijd van 1 jaar bereiken.

Met een hoog niveau van indirect bilirubine in het bloed en bij afwezigheid van andere tekenen van verhoogde hemolyse van erytrocyten, bestaat er een vermoeden van de conjugatieve aard van geelzucht. In dergelijke gevallen is het raadzaam om de activiteit van lactaatdehydrogenase en de eerste fractie, hydroxybutyraat dehydrogenase, in het bloedserum van het kind te onderzoeken. Bij hemolytische ziekte van pasgeborenen is het niveau van deze enzymen sterk verhoogd en met conjugationele geelzucht komt het overeen met de leeftijdsnorm.

We mogen het bestaan ​​van een vrij zeldzame ziekte niet vergeten die bekend staat als het Krigler-Najar-syndroom (Krigler en Najar). Dit is niet-hemolytische hyperbilirubinemie, vergezeld van de ontwikkeling van kernicterus. De ziekte wordt op autosomaal recessieve wijze overgeërfd. Jongens worden vaker ziek dan meisjes.

De kern van het Crigler-Nayyar-syndroom is een scherpe schending van de vorming van bilirubindiglucoronide (direct bilirubine) door de volledige afwezigheid van UDP-glucoronyltransferase, dat bilirubine conjugaat. Het belangrijkste symptoom van de ziekte is geelzucht, die op de eerste dag na de geboorte verschijnt en intensief groeit en gedurende het hele leven van het kind aanhoudt. Geelzucht wordt geassocieerd met een sterke toename van het bloed van indirect bilirubine, waarvan de hoeveelheid zeer snel 340-850 μmol / l bereikt. Tegen de achtergrond van een sterke toename van het bloed van indirect bilirubine ontwikkelen zich symptomen van nucleaire geelzucht. Bloedarmoede wordt niet waargenomen. Het aantal jonge vormen van erytrocyten neemt niet toe. De hoeveelheid urobilin in de urine is binnen normale grenzen. Gal is verstoken van direct, geconjugeerd bilirubine. De nederlaag van het centrale zenuwstelsel leidt tot de dood van het kind in de eerste levensmaanden. Kinderen worden zelden 3 jaar oud.

Erfelijke hemolytische anemieën worden gediagnosticeerd op basis van (specifieke morfologische tekenen van erytrocyten, metingen van hun diameter, osmotische resistentie, onderzoek naar de activiteit van erytrocytenzymen (voornamelijk glucose-6-fosfaat dehydrogenase, enz.), Soorten hemoglobine.

Behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene.

Behandeling van hemolytische ziekte bij pasgeborenen met hoge niveaus van indirect bilirubine kan conservatief of snel zijn (vervangende bloedtransfusiechirurgie).

Adequate voeding is essentieel voor pasgeborenen met hemolytische ziekte.

Conservatieve behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene omvat de volgende maatregelen:

1. maatregelen gericht op het verminderen van hemolyse door het membraan van erytrocyten te stabiliseren (intraveneuze infusie van 5% glucose-oplossing, de benoeming van ATP, erevita);
2. therapie die het metabolisme en de uitscheiding van bilirubine uit het lichaam versnelt (fenobarbital met een snelheid van maximaal 10 mg / kg per dag, verdeeld in drie doses, via de mond);
3. de benoeming van stoffen die bilirubine in de darm adsorberen en de uitscheiding ervan versnellen met uitwerpselen (agar-agar, 0,1 g driemaal daags binnen; 12,5% oplossing van xylitol of magnesiumsulfaat binnen, 1 theelepel driemaal daags of allochol door ' /₂ gemalen dragee ook driemaal per dag oraal);
4. het gebruik van middelen en maatregelen om de toxiciteit van indirecte bilirubine (fototherapie) te verminderen; Onlangs zijn er meldingen geweest van effectiviteit bij het bestrijden van het toxische effect van indirect bilirubine van kleine doses ultraviolette straling.

Vloeistoftherapie is nuttig. Het volume van de infusietherapie is als volgt: op de eerste dag - 50 ml / kg en vervolgens 20 ml / kg per dag toevoegen, wat op de 7e dag op 150 ml / kg brengt.

De samenstelling van de oplossing voor infusie: 5% glucose-oplossing met toevoeging van 1 ml 10% calciumoplossing voor elke 100 ml, vanaf de tweede levensdag - 1 mmol natrium en chloor, vanaf de derde dag - 1 mmol kalium. Infusiesnelheid - 3-5 druppels per minuut. De toevoeging van een 5% albumine-oplossing is alleen geïndiceerd voor kinderen met infectieziekten, premature baby's, met detectie van hypoproteïnemie (minder dan 50 g / l). Infusie van hemodez en reopolyglucine bij hemolytische ziekte van de pasgeborene is niet geïndiceerd.

Vervangende bloedtransfusie wordt uitgevoerd volgens bepaalde indicaties. Een absolute indicatie voor vervangende bloedtransfusie is hyperbilirubinemie boven 342 μmol / l, evenals de snelheid waarmee bilirubine boven 6 μmol / l in 1 uur stijgt, het niveau in navelstrengbloed is boven 60 μmol / l.

Indicaties voor vervangende bloedtransfusie op de eerste levensdag zijn bloedarmoede (hemoglobine minder dan 150 g / l), normoblastose en bewezen onverenigbaarheid van het bloed van de moeder en het kind per groep of Rh-factor.

In het geval van Rh-conflict wordt voor vervangende bloedtransfusie bloed gebruikt van dezelfde groep als bij het kind, Rh-negatief, niet meer dan 2-3 dagen conservering, in een hoeveelheid van 150-180 ml / kg (met een indirect bilirubinespiegel van meer dan 400 μmol / l - in een volume van 250-300 ml / kg). In ABO-conflict, bloedtransfusie van groep 0 (I) met een lage titer van a- en ß-agglutinines, maar in een hoeveelheid van 250-400 ml in dit geval is het in de regel de volgende dag nodig om een ​​herhaalde vervangende transfusie in hetzelfde volume uit te voeren. Als een kind een gelijktijdige incompatibiliteit heeft voor resus- en ABO-antigenen, moet het kind worden getransfundeerd met bloed uit groep 0 (I).

Bij het uitvoeren van een vervangende bloedtransfusie wordt een katheter in de navelstrengader ingebracht tot een lengte van maximaal 7 cm. Het bloed moet worden opgewarmd tot een temperatuur van minimaal 28 ° C. Voor de operatie wordt de inhoud van de maag opgezogen. De procedure begint met het verwijderen van 40-50 ml bloed van het kind, de hoeveelheid geïnjecteerd bloed moet 50 ml meer zijn dan de hoeveelheid die is verwijderd. De operatie wordt langzaam uitgevoerd (3-4 ml per minuut), afgewisseld met het verwijderen en toedienen van 20 ml bloed. De duur van de hele operatie is minimaal 2 uur Er moet aan worden herinnerd dat voor elke 100 ml geïnjecteerd bloed 1 ml van een 10% oplossing van calciumgluconaat moet worden geïnjecteerd. Dit wordt gedaan om citraatschok te voorkomen. De bloedglucosespiegels moeten 1-3 uur na een vervangende bloedtransfusie worden bepaald.

Complicaties van vervangende bloedtransfusie zijn onder meer: ​​acuut hartfalen met de snelle introductie van grote hoeveelheden bloed, hartritmestoornissen, transfusiecomplicaties als gevolg van onjuiste donorselectie, elektrolyt- en stofwisselingsstoornissen (hyperkaliëmie, hypocalciëmie, acidose, hypoglykemie), hemorragisch syndroom, trombose en embolie, infectieuze complicaties (hepatitis, enz.), Necrotiserende enterocolitis.

Na vervangende bloedtransfusie wordt conservatieve therapie voorgeschreven. De indicatie voor herhaalde vervangende bloedtransfusie is de snelheid van toename van indirecte bilirubine (vervangende bloedtransfusie is geïndiceerd wanneer de snelheid van toename van bilirubine meer dan 6 μmol / l per uur is).

Om een ​​vervangende bloedtransfusie uit te voeren, heeft u de volgende instrumenten nodig: steriele polyethyleen katheters nr. 8, 10, een knoopsonde, een schaar, twee chirurgische pincetten, een naaldhouder, zijde, vier tot zes spuiten met een inhoud van 20 ml en twee tot drie spuiten met een inhoud van 5 ml, twee glazen 100-200 ml elk.

De techniek van katheterisatie van de navelstrengader is als volgt: na bewerking van het operatieveld wordt het uiteinde van de navelstreng op een afstand van 3 cm van de navelstreng doorgesneden; de katheter wordt met voorzichtige roterende bewegingen ingebracht en geleidt deze na het passeren van de navelstreng langs de buikwand naar de lever. Als de katheter correct is ingebracht, komt er bloed doorheen.

Preventie van hemolytische ziekte van de pasgeborene.

De basisprincipes van het voorkomen van hemolytische ziekte bij pasgeborenen zijn als volgt. Ten eerste, gezien het grote belang van eerdere sensibilisatie bij de pathogenese van hemolytische ziekten bij pasgeborenen, moet elk meisje als een toekomstige moeder worden behandeld en daarom hoeven meisjes alleen om gezondheidsredenen bloedtransfusies uit te voeren. Ten tweede wordt bij de preventie van hemolytische ziekten bij pasgeborenen een belangrijke plaats gegeven aan het voorlichten van vrouwen over de schade van abortus. Om de geboorte van een kind met hemolytische ziekte bij pasgeborenen te voorkomen, wordt alle vrouwen met Rh-negatieve bloedfactoren aanbevolen om anti-O-globuline toe te dienen in een hoeveelheid van 250-300 μg op de eerste dag na een abortus (of na de bevalling), wat de snelle eliminatie van de erytrocyten van het kind uit het bloed bevordert moeders, waardoor de synthese van Rh-antilichamen door de moeder wordt voorkomen. Ten derde worden zwangere vrouwen met een hoge titer van anti-Rhesus-antilichamen 12-14 dagen in het ziekenhuis opgenomen op prenatale afdelingen na 8, 16, 24, 32 weken, waar ze een niet-specifieke behandeling krijgen: intraveneuze infusie van glucose met ascorbinezuur, cocarboxylase, rutine voorschrijven, vitamine E, calciumgluconaat, zuurstoftherapie; met de ontwikkeling van de dreiging van zwangerschapsafbreking, wordt progesteron voorgeschreven, endonasale elektroforese van vitamine B₁, C. 7-10 dagen voor de bevalling is de benoeming van fenobarbital 100 mg driemaal daags aangegeven. Ten vierde, met een toename van anti-Rh-antilichaamtiters bij een zwangere vrouw, wordt de bevalling eerder dan gepland na 37-39 weken uitgevoerd door middel van een keizersnede.

Gevolgen en prognose bij hemolytische ziekte van de pasgeborene.

Hemolytische ziekte van de pasgeborene: de gevolgen kunnen gevaarlijk zijn, tot aan de dood van het kind kan de functie van de lever en de nieren van het kind worden aangetast. U moet meteen met de behandeling beginnen.

De prognose van hemolytische ziekte bij pasgeborenen hangt af van de vorm van de ziekte en de geschiktheid van de genomen preventieve en therapeutische maatregelen. Patiënten met een oedemateuze vorm zijn niet levensvatbaar. De prognose voor icterische vorm is gunstig, mits adequate behandeling wordt uitgevoerd; de prognostisch ongunstige ontwikkeling van bilirubine-encefalopathie en kernicterus, aangezien er in de groep van dergelijke patiënten een zeer hoog percentage invaliditeit bestaat. De anemische vorm van hemolytische ziekte bij pasgeborenen is prognostisch gunstig; bij patiënten met deze vorm wordt zelfgenezing waargenomen.

Het moderne ontwikkelingsniveau van de geneeskunde, de juiste diagnostische en therapeutische tactieken maken het mogelijk om de uitgesproken gevolgen van hemolytische ziekte bij pasgeborenen te vermijden.

Hemolytische ziekte van de pasgeborene

Algemene informatie

Hemolytische ziekte van pasgeborenen (afgekort HDN) manifesteert zich in de vorm van een pathologische toestand van pasgeboren kinderen, waarvan de oorzaak de massale afbraak van rode bloedcellen is - hemolyse van erytrocyten met de ontwikkeling van geelzucht. Het veroorzaakt schendingen van het immunologische conflict tussen de componenten van het bloed van de moeder en de foetus, veroorzaakt door de onverenigbaarheid van bloedgroepen of Rh-factor.

Dit fenomeen werd voor het eerst beschreven in de Franse literatuur in 1609, en pas in 1932 konden Louis Diamond en Kenneth Blackfen bewijzen dat foetale waterzucht, ernstige bloedarmoede en geelzucht manifestaties zijn van één ziekte, en het wordt geassocieerd met hemolyse van erytrocyten. Dus noemden ze het neonatale erythroblastose..

Philip Levin stelde in 1941 de reden vast: de Rh-onverenigbaarheid van de ouders van het ongeboren kind. Maar vandaag heeft het volgens de internationale classificatie van de 10e herziening van ziekten de code P55 en de naam 'Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene' gekregen, evenals P55.9 voor niet-gespecificeerde hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene.

Pathogenese

De ontwikkeling van hemolytische ziekte van de foetus is gebaseerd op hemolyse veroorzaakt door een immunologisch conflict: vanwege het verschil in bloedgroepen of Rh-factoren worden de componenten van het foetale bloed door het lichaam van de moeder waargenomen als vreemde agentia - antigenen, in reactie hierop, het proces van het produceren van antilichamen die Rh-positief kunnen vernietigen foetale erytrocyten en dringen de hemoplacentale barrière binnen. Schade heeft ook invloed op de lever, milt en bloedvormende organen, inclusief het beenmerg. Er is de productie van onrijpe vormen van erytrocyten en hun afgifte in de perifere bloedbaan - erytroblastose.

Zo'n aanval op de componenten van het bloed van het kind in de eerste uren na zijn geboorte veroorzaakt massale intravasculaire hemolyse van rode bloedcellen - erytrocyten, wat leidt tot de ophoping van bilirubine in de weefsels van het kind, wat giftig is voor de hersenen.

Classificatie

Afhankelijk van het klinische beeld is foetale hemolytische ziekte:

• Oedemateuze vorm - wordt beschouwd als de meest ernstige pathologische aandoening, die vrij zeldzaam is en gepaard gaat met de ontwikkeling van wijdverbreid oedeem, ernstige bloedarmoede, zuurstofgebrek, hartfalen en zelfs tot de dood kan leiden.
• Anemische vorm - waarvan het klinische beeld zich ontwikkelt in de eerste dagen na de geboorte van een kind in de vorm van progressie van bloedarmoede en de resulterende bleekheid van de huid, evenals een toename van interne organen (milt en lever).
• Icterische vorm - de meest voorkomende en veroorzaakt geelzucht, bloedarmoede en hepatosplenomegalie bij de pasgeborene.

Afhankelijk van de ernst van het beloop van de ziekte is erytroblastose mild, matig ernstig en ernstig. Een ernstig ziektebeeld komt vaker voor bij premature baby's..

Oorzaken

De belangrijkste provocerende factor van erythroblastose wordt beschouwd als het Rh-conflict en de onverenigbaarheid van de bloedbestanddelen van de moeder en het kind..

Afhankelijk van het type conflict wordt erythroblastose geïsoleerd, veroorzaakt door:

• Rh-factor - komt voor bij 99% van de vrouwen met een Rh-negatieve factor, het heeft mogelijk geen invloed op de gezondheid van het kind en manifesteert zich alleen in de vorm van fysiologische geelzucht veroorzaakt door onvolgroeidheid van leverenzymen en de 'zelfvernietiging' ervan 2-3 weken na de geboorte.
• Volgens de ABO-bloedgroep - komt vrij vaak voor, veroorzaakt door de overerving van de foetus van de vader van erytrocytenantigenen A of B, wanneer de bloedgroep van de moeder O (I) is. Hemolytische ziekte van pasgeborenen per bloedgroep vormt geen bedreiging voor het leven van de pasgeborene, veroorzaakt geen bloedarmoede, maar veroorzaakt ernstige symptomen van geelzucht en vereist behandeling.
• Voor andere antigene systemen (Duffy, Kidd, Lutheran, MNS, etc.) - pathologie is uiterst zeldzaam.

Meest voorkomende oorzaak van hemolytische ziekte bij de pasgeborene

Symptomen

Foetale hemolytische ziekte verwijst naar een ernstige kinderziekte die zelfs fataal kan zijn.

Symptomen van de oedemateuze vorm van erythroblastose

• wijdverspreid oedeem (het gezicht is te rond, vocht hoopt zich op, zelfs in de pleurale en buikholte, in de hartzak);
• ernstige bloedarmoede die enkele maanden kan aanhouden;
• hartfalen;
• zuurstofgebrek;
• onderdrukking van reflexen;
• verminderde spierspanning;
• bleekheid van de huid, de aanwezigheid van een wasachtige tint en geelheid;
• vergrote lever en milt.

Symptomen van de anemische vorm

• lethargie;
• weinig trek;
• matig verhoogde bilirubinespiegels;
• geleidelijke progressie van bloedarmoede;
• een toename van de grootte van de milt en lever;
• bleke slijmvliezen en huid.

Icterische symptomen

• geelzucht rond de twaalfde klop van het leven van het kind;
• hepatosplenomegalie;
• lichte zwelling;
• reflexen worden verminderd;
• traag en adynamisch gedrag;
• verhoogd bilirubine bij bloedtesten, wat intoxicatie veroorzaakt - lethargie, regurgitatie, braken, pathologisch geeuwen, verminderde spierspanning;
• bloedarmoede (hemoglobinegehalte is niet hoger dan 160 g / l).

Langdurige bilirubine-intoxicatie van de hersenen kan leiden tot "kernicterus", die zich manifesteert in de vorm van spierhypertonie, stijve nekspieren, een scherpe "cerebrale" kreet, hyperesthesie, uitpuilen van de grote fontanel, spiertrekkingen, toevallen, een positief symptoom van de ondergaande zon, nystagmus, ademhalingsfalen.

Analyses en diagnostiek

Bij het stellen van een diagnose is het naast het bestuderen van de klinische manifestaties, anamnese en klachten belangrijk om de resultaten van verschillende prenatale en postnatale onderzoeken te presenteren:

• vaststelling van de Rh-factor en bloedgroep van de vader en moeder van het kind;
• studie van de titer van maternale anti-resus-antilichamen;
• het uitvoeren van een trans-abdominale vruchtwaterpunctie;
• Echografie.

Om hemolytische ziekte van pasgeborenen per bloedgroep te bevestigen, is het noodzakelijk om het niveau van bilirubine te bepalen.

Behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene

Medicamenteuze behandeling van erytroblastose is gericht op het binden en afscheiden van giftige vervalproducten van erytrocyten uit het lichaam van de pasgeborene en omvat de introductie van geneesmiddelen zoals:

• enterosorbents;
• glucose;
• eiwitpreparaten;
• inductoren van microsomale leverenzymen;
• glucorticoïden;
• vitaminetherapie van groepen B, C en E.

Wanneer gal is verdikt, kan de behandeling worden uitgevoerd met behulp van choleretische middelen - allochol, 12,5% oplossing van magnesiumsulfaat aan de binnenkant, 2% en 6% voor elektroforese in de lever.

De doktoren

Olga Nazarova

Shiryaeva Olga Vladimirovna

Berezhansky Pavel Vyacheslavovich

Geneesmiddelen

• Glucose 5% is een middel voor parenterale voeding, een vervanger voor bloedplasma, heeft een ontgiftende en hydraterende werking. Intraveneus geïnjecteerd in een dosis die is voorgeschreven door de behandelende arts.
• Fenobarbital is een hypnoticum met anticonvulsieve en kalmerende effecten. Speelt een belangrijke rol bij de activering van het leverconjugatiesysteem.
• Cholestyramine is een geneesmiddel voor de adsorptie van bilirubine in de darm met een cholesterolverlagend effect. Voor pasgeborenen is een dagelijkse dosis van 1,5 g per 1 kg lichaamsgewicht voldoende.
• Allochol is een choleretisch geneesmiddel dat de secretoire functie van de lever en het maagdarmkanaal kan versterken. Heeft bijwerkingen in de vorm van diarree en allergische reacties.

Procedures en operaties

De eerste maatregelen bij de geboorte van een kind met hemolytische ziekte worden gereduceerd tot vervangende bloedtransfusie. Bovendien kan het volgende worden toegewezen:

• hemosorptie;
• plasmaferese;
• fototherapie om bilirubine uit onderhuids vet te verwijderen.

Preventie

Voor specifieke preventie van Rh-conflict in de prenatale en postnatale perioden wordt anti-Rh0 (D) immunoglobuline toegediend in een dosis van 300 mcg intramusculair eenmaal na 28 weken zwangerschap en de tweede injectie is verplicht binnen 72 uur na de geboorte van een Rh-positief kind.

Daarnaast is een injectie nodig als een vrouw een abortus of miskraam heeft gehad tijdens haar eerste zwangerschap, een operatie heeft ondergaan tijdens een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, omdat dit een verhoogde concentratie van antistoffen (sensibilisatie) tegen bloedantigenen in het lichaam van een vrouw met een negatieve resus kan veroorzaken..

Niet-specifieke preventie wordt beperkt tot het corrigeren van bloedtransfusie, waarbij zowel de Rh-factor als de bloedgroep in aanmerking moet worden genomen.

Om de ontwikkeling van een ernstige hemolytische ziekte van de pasgeborene te voorkomen, wordt een zwangere vrouw met een negatieve resus 2-3 weken voor de geplande geboortedatum in het ziekenhuis opgenomen en kunstmatig geïnduceerd, aangezien na 36 weken zwangerschap de overgang van antilichamen van moeder naar foetus door de placentabarrière wordt geactiveerd.

Het is toegestaan ​​om de baby alleen aan de borst te leggen op de 12-21e dag, wanneer antilichamen tegen de Rh-antigenen in de moedermelk verdwenen. Voorafgaand hieraan wordt het gebruik van donormelk aanbevolen.

Complicaties en gevolgen van hemolytische ziekte van de pasgeborene

Hemolytische ziekte van de pasgeborene kan ernstige gevolgen hebben:

• hersenverlamming;
• vertraagde mentale ontwikkeling en spraak;
• verlies van gehoor en / of gezichtsvermogen;
• reactieve hepatitis;
• vegetatieve dystonie en psychosthenische achteruitgang;
• invaliditeit of overlijden van een pasgeborene, evenals intra-uteriene foetale dood.

Dankzij de moderne geneeskunde is het in meer dan 70% van de gevallen mogelijk om ernstige gevolgen te voorkomen..

Lijst met bronnen

• Sidelnikov V.M., Antonov A.G. "Hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene." M., uitgeverij "TriadaKh", 2004 - 192s.
• Liumbmno G. M., D'alessandro A., Rea F., Piccinini V. et al. De rol van prenatale immunoprofylaxe bij de preventie van maternale foetale anti Rh (D) alloimmunisatie // Bloedtransfus. - 2010. - Vol. 8. - Blz. 8-16.

Opleiding: afgestudeerd aan de Nikolaev National University, vernoemd naar V. A. Sukhomlinsky, ontving cum laude een specialistisch diploma in de specialiteit "Embryoloog, cytoloog, histoloog". Ook studeerde ze af aan de magistratuur in de specialiteit "Fysiologie van mens en dier, docent biologie." Een cursus in de discipline "Farmacologie" cum laude afgerond.

Werkervaring: ze werkte als senior laboratoriumassistent bij de afdeling Fysiologie en Biochemie van de Nikolaev National University, genoemd naar V. A. Sukhomlinsky in 2010 - 2011.

Hemolytische ziekte van de pasgeborene

Alle iLive-inhoud wordt beoordeeld door medische experts om ervoor te zorgen dat deze zo nauwkeurig en feitelijk mogelijk is.

We hebben strikte richtlijnen voor de selectie van informatiebronnen en we linken alleen naar gerenommeerde websites, academische onderzoeksinstellingen en waar mogelijk bewezen medisch onderzoek. Houd er rekening mee dat de cijfers tussen haakjes ([1], [2], enz.) Interactieve links naar dergelijke onderzoeken zijn.

Als u denkt dat een van onze inhoud onnauwkeurig, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.

Hemolytische ziekte van pasgeborenen en foetus is iso-immune hemolytische anemie die optreedt wanneer het bloed van de moeder en de foetus onverenigbaar is met erytrocytenantigenen, terwijl antigenen de erytrocyten van de foetus zijn en antilichamen tegen hen worden geproduceerd in het lichaam van de moeder. Hemolytische ziekte van de pasgeborene wordt gediagnosticeerd bij ongeveer 0,6% van de kinderen. Perinatale sterfte 2,5%.

ICD-10-code

Wat veroorzaakt hemolytische ziekte van de pasgeborene??

Het begin van het immuunconflict dat ten grondslag ligt aan de hemolytische ziekte van de pasgeborene is mogelijk als de moeder antigeennegatief is en de foetus antigeenpositief. Met de ontwikkeling van GBPiN volgens de Rh-factor, zijn de erytrocyten van de moeder Rh-negatief en is de foetus Rh-positief, d.w.z. bevatten de O-factor. De uitvoering van het conflict (de ontwikkeling van GBPiN) wordt meestal uitgevoerd bij herhaalde zwangerschappen, omdat eerdere sensibilisatie noodzakelijk is.

Hemolytische ziekte van pasgeborenen als gevolg van incompatibiliteit met de groep ontwikkelt zich met 0 (1) bloedgroep in de moeder en A (II) of, minder vaak, B (III) bloedgroep bij de foetus. De uitvoering van het conflict is al mogelijk tijdens de eerste zwangerschap. GBPiN kan ook optreden in geval van incompatibiliteit met andere zeldzame antigene systemen: Kell, Lutheran, enz..

Hoe ontwikkelt de hemolytische ziekte van de pasgeborene zich??

Voor de ontwikkeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene is het noodzakelijk dat de antigeen-positieve erytrocyten van de foetus in de bloedbaan van de antigeen-negatieve zwangere vrouw komen. Tegelijkertijd is niet zozeer het feit van de transplacentale overgang van de foetale erytrocyten van groot belang, maar de hoeveelheid foetaal bloed die het moederlichaam binnenkomt. Factoren die bijdragen aan iso-immunisatie, vooral voor de Rh-factor, zijn onder meer:

• eerdere medische en niet-medische abortus;
• eerdere spontane (een of meer) miskramen;
• vorige buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• eerdere bevalling (vroegtijdig en urgent);
• invasieve diagnostische methoden (vruchtwaterpunctie, cordocentese, chorionbiopsie);
• de dreiging van zwangerschapsafbreking.

De basis van de ziekte is hemolyse (vernietiging) van erytrocyten, veroorzaakt door de onverenigbaarheid van het bloed van de moeder en de foetus voor de Rh-factor, groep en andere bloedfactoren, die optreedt na 3-4 maanden intra-uteriene ontwikkeling en sterk toeneemt na de geboorte.

Wanneer antigeen-positieve erytrocyten van de foetus in de bloedbaan van een antigeen-negatieve vrouw komen, worden in haar lichaam anti-resus of groepsantilichamen geproduceerd. Als antilichamen tot de IgG-klasse behoren, gaan ze transplacentaal over in de foetale bloedbaan, binden ze aan antigeen-positieve foetale erytrocyten, waardoor ze hemolyse veroorzaken.

Het Rh-antigeensysteem bestaat uit zes hoofdantigenen: C, C, D, d, E en E. Rh-positieve erytrocyten bevatten D-factor en Rh-negatieve erytrocyten niet, hoewel er vaak andere antigenen van het Rh-systeem in worden aangetroffen. Gedrongen in de bloedbaan van een Rh-negatieve zwangere vrouw, leiden foetale erytrocyten met een D-antigeen tijdens de eerste zwangerschap tot de synthese van Rh-antilichamen die behoren tot klasse M-immunoglobulinen, die de placenta niet passeren. Vervolgens worden klasse G-immunoglobulinen geproduceerd die de placentabarrière kunnen passeren. Vanwege het kleine aantal foetale rode bloedcellen en immunosuppressieve mechanismen is de primaire immuunrespons bij een zwangere vrouw verminderd. Dat is de reden waarom het besef van het conflict met Rh-incompatibiliteit tijdens de eerste zwangerschap praktisch niet optreedt en het kind gezond wordt geboren. Bij herhaalde zwangerschappen is de ontwikkeling van een conflict mogelijk en wordt het kind geboren met een hemolytische ziekte van de pasgeborene.

A- en B-antigenen bevinden zich op het buitenoppervlak van het plasmamembraan van de erytrocyt. Iso-immuun anti-A- en anti-B-groep-antilichamen behoren tot de IgG-klasse, in tegenstelling tot natuurlijke groep-antilichamen - calamus, die tot de IgM-klasse behoren. Iso-immuun antilichamen kunnen binden aan de overeenkomstige antigenen A en B en zich fixeren op andere weefsels, inclusief de weefsels van de placenta. Dat is de reden waarom het ABO-systeem van hemolytische ziekte van pasgeborenen zich al tijdens de eerste zwangerschap kan ontwikkelen, maar slechts in ongeveer 10% van de gevallen..

Als beide varianten van het conflict kunnen worden gerealiseerd, ontstaat er vaker een conflict in het AB (0) -systeem.

Maar niet alleen de Rh-factor is de oorzaak van de ontwikkeling van de ziekte. Het kan optreden bij incompatibiliteit met bloed en andere factoren. Bovendien kan foetale hemolytische ziekte optreden wanneer het bloed van de moeder en de foetus niet overeenkomt met de belangrijkste bloedgroepen van het AB0-systeem. Antigenen A en B die van de vader zijn geërfd, kunnen de vorming van onvolledige agglutinines veroorzaken bij een moeder met bloedgroep 0, die, in tegenstelling tot normale α- en β-agglutinines, de placentabarrière kunnen passeren en hemolyse van foetale erytrocyten kunnen veroorzaken. Conflict op basis van non-conformiteit in het AB0-systeem komt in 10% van de gevallen voor en verloopt in de regel goedaardig. Opgemerkt moet worden dat de discrepantie tussen het bloed van de foetus en de moeder niet altijd tot de ontwikkeling van de ziekte leidt. Rh-incompatibiliteit komt bijvoorbeeld voor bij 5-10% van de zwangerschappen en Rh-conflict - bij 0,8%.

Pathogenese in de oedemateuze vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene

De oedemateuze vorm, of waterzucht van de foetus, treedt op als hemolyse begint in utero, vanaf ongeveer 18-22 weken zwangerschap, is intens en leidt tot de ontwikkeling van ernstige foetale anemie. Als gevolg hiervan treedt ernstige foetale hypoxie op, die diepe metabole verstoringen en schade aan de vaatwand veroorzaakt. Een toename van de doorlaatbaarheid van de vaatwand leidt ertoe dat albumine en water van het foetale bloed naar het interstitium van de weefsels gaan. Tegelijkertijd neemt de synthese van albumine in de lever van de baby af, wat hypoproteïnemie verergert.

Als gevolg hiervan ontwikkelt zich een algemeen oedeemsyndroom in utero, ontwikkelt zich ascites, hoopt zich vocht op in de pleuraholten, in de pericardholte, enz. Een afname van de drainagefunctie van het lymfestelsel verergert de ontwikkeling van ascites en de ophoping van vocht in andere holtes van het lichaam. Hypoproteïnemie, ophoping van vocht in holtes in combinatie met beschadiging van de vaatwand leidt tot de ontwikkeling van hartfalen.

Als gevolg van erytroïde metaplasie in de organen en ernstige fibrose in de lever, wordt hepato- en splenomegalie gevormd. Ascites en hepatosplenomegalie veroorzaken een hoge positie van het diafragma, wat leidt tot hypoplasie van de longen. De verhoogde hoeveelheid indirect bilirubine die tijdens hemolyse wordt gevormd, wordt via de placenta uit het bloed en de foetale weefsels uitgescheiden in het lichaam van de moeder, dus er is geen geelzucht bij de geboorte.

Pathogenese in de icterische vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene

De icterische vorm van de ziekte ontwikkelt zich als hemolyse kort voor de bevalling begint. Als gevolg van de vernietiging van erytrocyten neemt de concentratie van indirect (ongeconjugeerd) bilirubine snel en aanzienlijk toe, wat leidt tot de volgende veranderingen:

• accumulatie van indirect bilirubine in de lipide stoffen van weefsels, die icterische verkleuring van de huid en sclera veroorzaakt - geelzucht, evenals als gevolg van de accumulatie van indirect bilirubine in de kernen van de hersenbasis, wat leidt tot de nederlaag met de ontwikkeling van neuronale necrose, gliosis en de vorming van bilirubine;
• een toename van de belasting van de lever glucuronyltransferase, wat leidt tot de uitputting van dit enzym, waarvan de synthese pas na de geboorte in de levercellen begint, en als gevolg daarvan wordt hyperbilirubinemie gehandhaafd en versterkt;
• verhoogde uitscheiding van geconjugeerd (direct) bilirubine, wat kan leiden tot verminderde uitscheiding van gal en de ontwikkeling van complicaties - cholestase.

Evenals in de oedemateuze vorm ontwikkelt hepatosplenomegalie zich..

Pathogenese van de anemische vorm van hemolytische ziekte

De anemische vorm ontstaat wanneer kleine hoeveelheden maternale antilichamen kort voor de bevalling in de foetale bloedbaan terechtkomen. Tegelijkertijd is de hemolyse niet intens en verwijdert de lever van de pasgeborene vrij actief indirect bilirubine. Bloedarmoede overheerst en geelzucht is afwezig of minimaal. Gekenmerkt door hepatosplenomegalie.

Symptomen van hemolytische ziekte van de pasgeborene

Hemolytische ziekte van de pasgeborene en de foetus heeft drie klinische vormen: anemisch, icterisch en oedemateus. Onder hen is oedemateus de meest ernstige en prognostisch ongunstige.

Algemene klinische symptomen van alle vormen van hemolytische ziekte van de pasgeborene: bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen als gevolg van bloedarmoede, hepatosplenomegalie. Daarnaast hebben oedemateuze, icterische en anemische vormen hun eigen kenmerken..

Oedemateuze vorm

De meest ernstige vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Het klinische beeld wordt, naast de bovenstaande symptomen, gekenmerkt door een wijdverspreid oedemateus syndroom: anasarca, ascites, hydropericardium, enz. Misschien het optreden van bloedingen op de huid, de ontwikkeling van verspreide intravasculaire coagulatie als gevolg van hypoxie, hemodynamische stoornissen met cardiopulmonale insufficiëntie. De uitbreiding van de grenzen van het hart, de gedempte tonen worden opgemerkt. Ademhalingsstoornissen ontstaan ​​vaak na de geboorte met pulmonale hypoplasie.

Icterische vorm van hemolytische ziekte

Dit is de meest voorkomende vorm van hemolytische ziekte bij de pasgeborene. Naast algemene klinische manifestaties, waaronder bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen, wordt in de regel een zeer matige en matige toename van de milt en lever waargenomen, ook geelzucht, voornamelijk met een warmgele tint. Bij de geboorte van een kind kunnen vruchtwater, navelstrenghulzen, origineel glijmiddel worden gekleurd.

Vroege ontwikkeling van geelzucht is kenmerkend: het treedt op bij de geboorte of in de eerste 24-36 uur van het leven van een pasgeborene.

Volgens de ernst van geelzucht zijn er drie graden van de icterische vorm van hemolytische ziekte van de pasgeborene:

• mild: geelzucht verschijnt aan het einde van de eerste of het begin van de tweede dag van het leven van het kind, het bilirubinegehalte in het navelstrengbloed is niet hoger dan 51 μmol / l, de uurlijkse toename van bilirubine is maximaal 4-5 μmol / l, de toename van de lever en milt is matig - minder dan 2,5 en 1,0 cm respectievelijk;
• matig: geelzucht treedt onmiddellijk op bij de geboorte of in de eerste uren na de geboorte, de hoeveelheid bilirubine in het navelstrengbloed is hoger dan 68 μmol / l, de uurlijkse toename van bilirubine - tot 6-10 μmol / l, leververgroting - tot 2,5-3,0 cm en milt tot 1,0-1,5 cm;
• ernstig: gediagnosticeerd door middel van echografie van de placenta, indicatoren van de optische dichtheid van vruchtwaterbilirubine verkregen tijdens vruchtwaterpunctie, de hoeveelheid hemoglobine en de waarde van de bloedhematocriet verkregen tijdens navelstrengpunctie. Bij een te vroeg gestarte of inadequate behandeling kan de icterische vorm gepaard gaan met de ontwikkeling van de volgende complicaties.

Kernicterus

Tegelijkertijd worden symptomen opgemerkt die duiden op schade aan het zenuwstelsel. Ten eerste in de vorm van bilirubine-intoxicatie (lethargie, pathologisch gapen, verlies van eetlust, regurgitatie, spierhypotonie, verdwijning van fase II van de Moro-reflex), en vervolgens bilirubine-encefalopathie (geforceerde positie van het lichaam met opisthotonus, "cerebrale" kreet, uitpuilen van de grote fontanelle, verdwijning van de grote fontanel convulsies, pathologische oculomotorische symptomen - een symptoom van de "ondergaande zon", nystagmus, enz.).

Syndroom van verdikking van gal, wanneer geelzucht een groenachtige tint krijgt, de lever licht toeneemt in vergelijking met de voorgaande dagen, een neiging tot acholia verschijnt, de verzadiging van de urinekleur neemt toe.

Anemische hemolytische ziekte van de pasgeborene

De minst voorkomende en mildste vorm van de ziekte. Tegen de achtergrond van bleekheid van de huid, lethargie, slecht zuigen, tachycardie, hepatosplenomegalie worden opgemerkt, gedempte hartgeluiden en systolisch geruis zijn mogelijk.

Naast veranderingen in de foetus zijn er veranderingen in de placenta. Dit komt tot uiting in een toename van de massa. Als de normale verhouding van de massa van de placenta tot het gewicht van de foetus 1: 6 is, dan met Rh-conflict - 1: 3. De toename van de placenta treedt voornamelijk op als gevolg van het oedeem.

Maar dit is niet beperkt tot de pathologie bij Rh-conflict. Naast het bovenstaande worden met Rh-conflict, prenatale (prenatale) foetale dood en herhaalde spontane abortussen opgemerkt.

Bovendien kunnen bij een hoge activiteit van antilichamen spontane abortussen optreden in de vroege stadia van de zwangerschap..

Vrouwen die Rh-conflict hebben ondergaan, ontwikkelen vaker toxicose van zwangerschap, bloedarmoede, verminderde leverfunctie.

Classificatie

Afhankelijk van het type conflict, wordt hemolytische ziekte van de pasgeborene onderscheiden:

• met onverenigbaarheid van maternale en foetale erytrocyten volgens de Rh-factor;
• in geval van incompatibiliteit in het AVO-systeem (incompatibiliteit van de groep);
• in geval van onverenigbaarheid voor zeldzame bloedfactoren.

Volgens klinische manifestaties zijn er:

• oedemateuze vorm (bloedarmoede met waterzucht);
• icterische vorm (bloedarmoede met geelzucht);
• anemische vorm (bloedarmoede zonder geelzucht en waterzucht).

Afhankelijk van de ernst wordt de icterische vorm geclassificeerd als licht, matig en ernstig..

Bovendien maken ze een onderscheid tussen gecompliceerde (nucleaire geelzucht, galverdikkingssyndroom, hemorragisch syndroom, nierbeschadiging, bijnieren, enz.) En ongecompliceerde vormen van hemolytische ziekte van de pasgeborene..

Diagnostics hemolytische ziekte van de pasgeborene

De diagnose van hemolytische ziekte bij pasgeborenen is gebaseerd op immunologisch onderzoek van een zwangere vrouw, echografie, dopplerometrie van de foetale, placenta en uteroplacentale bloedstroom, elektrofysiologische onderzoeksmethoden, onderzoek van vruchtwater (tijdens vruchtwaterpunctie), navelstrengpunctie en onderzoek van foetaal bloed.

Met een immunologisch onderzoek kunt u de aanwezigheid van antilichamen bepalen, evenals een verandering in hun aantal (toename of afname van de titer). Echografie kan het volume van de placenta meten, een toename van de dikte bepalen, polyhydramnio's detecteren, een toename van de omvang van de lever en milt van de foetus, een toename van de omvang van de buik van de foetus in vergelijking met de grootte van het hoofd en de borst, ascites bij de foetus. Doppleranalyse kan een toename van de systolische-diastolische ratio en weerstandsindex in de navelstrengslagader en een toename van de bloedstroomsnelheid in de middelste hersenslagader van de foetus detecteren. Elektrofysiologische methoden (cardiotocografie met de bepaling van de indicator van de foetale toestand) maken het mogelijk om een ​​monotoon ritme te detecteren bij matige en ernstige vormen van de ziekte en een "sinusoïdaal" ritme bij een oedemateuze vorm van HDF. De studie van vruchtwater (tijdens vruchtwaterpunctie) stelt u in staat om de toename van de optische dichtheid van bilirubine in het vruchtwater te bepalen. Ten slotte kunnen navelstrengpunctie en foetaal bloedonderzoek een afname van hematocriet, een afname van hemoglobine, een toename van de bilirubineconcentratie detecteren, een indirecte Coombs-test uitvoeren en de foetale bloedgroep bepalen, de aanwezigheid van de Rh-factor.

Omdat de prognose voor de ziekte afhangt van het bilirubinegehalte, is het bij een kind met een vermoedelijke hemolytische ziekte van pasgeborenen, om verdere medische tactieken te ontwikkelen, allereerst noodzakelijk om een ​​biochemische bloedtest uit te voeren om de concentratie van bilirubine (algemeen, indirect, direct), eiwit, albumine, ACT, ALT, en voer vervolgens een onderzoek uit om de etiologie van hyperbilirubinemie te bepalen. Voor dit doel wordt de pasgeborene een algemene bloedtest gegeven, wordt de Rh-verwantschap met mogelijke Rh-sensibilisatie en de bloedgroep met mogelijke ABO-sensibilisatie bepaald, worden de antilichaamtiter en de directe Coombs-reactie bepaald.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van hemolytische ziekte van pasgeborenen wordt uitgevoerd met andere anemieën. Deze omvatten erfelijke anemieën veroorzaakt door de volgende aandoeningen:

• schending van de morfologie van erytrocyten (microsferocytose, elliptocytose, stomatocytose);
• tekort aan erytrocytenzymen (glucose-6-fosfaatdehydrogenase, glutathionreductase, glutathionperoxidase, pyruvaatkinase);
• een afwijking in de synthese van hemoglobine (a-thalassemie).

Om deze ziekten uit te sluiten, moet u zorgvuldig een anamnese verzamelen over de aanwezigheid van andere dragers van deze pathologie in de familie en de volgende onderzoeken uitvoeren:

• bepaling van de morfologie van erytrocyten;
• bepaling van osmotische resistentie en diameter van erytrocyten;
• bepaling van de activiteit van erytrocytenzymen;
• bepaling van het type hemoglobine.