AVM-hersenbehandeling

ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS (AVM) - zijn een aangeboren afwijking in de ontwikkeling van het vasculaire systeem van de hersenen en zijn klitten van verschillende vormen en maten die worden gevormd als gevolg van de wanordelijke vervlechting van pathologische vaten.

De totale incidentie van angiomateuze misvormingen is 19 per 100.000 inwoners per jaar.

Arterioveneuze misvormingen (AVM's) bij 5% - 10% zijn de oorzaak van niet-traumatische subarachnoïdale bloeding.

AVM-breuk treedt meestal op tussen de 20 en 40 jaar.

Bij arterioveneuze misvormingen is er meestal geen capillair netwerk, waardoor een directe shunting van bloed van het arteriële bekken naar het systeem van oppervlakkige en diepe aderen wordt uitgevoerd.

Soorten vasculaire misvormingen:

C) arterioveneuze fistulair

C) arterioveneuze racemose (75%)

D) arterioveneuze micromalformatie

E) arterioveneuze holle (11%)

F) Teleangiectasia
G) Veneus

In 50% van de gevallen is het het eerste symptoom van AVM-manifestatie, dat de dood veroorzaakt bij 10-15% (met aneurysma's tot 50%) en invaliditeit bij 20-30% van de patiënten. (N. Martin et al., 1994).
Het jaarlijkse risico op bloeding door een AVM is 1,5 - 3%. Gedurende het eerste jaar na een bloeding is het risico op herhaling 6% en neemt toe met de leeftijd. (R. Braun et al., 1990).
Tijdens het leven treedt herhaalde bloeding op bij 34% van de patiënten die na de eerste overleefden, en bij degenen die de tweede ondergingen (sterftecijfer tot 29%) - 36% lijdt aan de derde. (G. Rasmussen 1996).
Bloeden uit een AVM is de oorzaak van 5-12% van alle moedersterfte, 23% van alle intracraniële bloedingen bij zwangere vrouwen. (B. Karlsson et al., 1997)
Het beeld van een subarachnoïdale bloeding wordt waargenomen bij 52% van de patiënten (Lebedev V.V., Krylov V.V., 2000).
Bij 47% van de patiënten ontwikkelen zich gecompliceerde vormen van bloeding: met de vorming van intracerebrale (38%), subdurale (2%) en gemengde (13%) hematomen, ontwikkelt zich ventriculaire hemotompanade bij 47%.

Traag type
Convulsiesyndroom (bij 26 - 67% van de patiënten met AVM)
Clusterhoofdpijn.
Progressieve neurologische gebreken, zoals bij hersentumoren.

Alle arterioveneuze malformaties (AVM's) hebben een typische structuur:
1,2 - adductor slagaders (terminal en doorvoer types)
3 - een wirwar van veranderde vaten (kern)
4 - afvoerende ader

De belangrijkste mechanismen van het pathologische effect van arterioveneuze misvorming op de hersenen:
- Breuk van pathologisch veranderde bloedvaten van de bal of aneurysma's van de slagaders die de AVM voeden.
- Chronisch falen van de bloedsomloop veroorzaakt door arterioveneuze shunting.
- Doorbraaksyndroom bij normaal perfusiedruk.

Typische lokalisatie van arterioveneuze misvormingen van de hersenen.

Er zijn veel classificaties van AVM's in de hersenen (op grootte, lokalisatie, morfologisch kenmerk, enz.), Maar de volgende worden het vaakst gebruikt in de kliniek:

ABM-classificatie (door Spetzler-Martin, 1986)


Maat:
Minder dan 3 cm - 1 punt
3-6 cm - 2 punten
Meer dan 6 cm - 3 punten


Door lokalisatie:
Buiten een functioneel significant gebied * - 0 punten
Binnen een functioneel significant gebied - 1 punt


Onderverdeling van AVM door de aard van de afvoer:
Afwezigheid van diepe drainerende aderen - 0 punten
De aanwezigheid van diep drainerende aderen ** - 1 punt

Volgens deze classificatie bepalen de meeste neurochirurgen de mate van operabiliteit van de misvorming.

Er zijn 5 misvormingsgraden: bij I (1 punt) gradatie is het risico op een operatie onbeduidend, bij Graad V (5 punten) zijn er grote technische problemen, een hoog risico op ernstige invaliditeit en overlijden..

* Functioneel significante zones - sensorimotorische zone, Broca- en Wernicke-centra, occipitale lobben, thalamus, diepe structuren van de temporale lob, romp.
** Diep veneuze verzamelaars - afvoerende aderen die in het systeem van de grote ader van de hersenen, rectus sinus, stromen.


Principes voor het verlenen van chirurgische zorg aan patiënten met AVM.
1. Volledige behandeling van patiënten met AVM vereist de mogelijkheid om drie hoofdbehandelingsopties uit te voeren: chirurgisch, embolisatie, radiochirurgisch.
2. De beslissing over medische tactieken en chirurgische ingrepen op AVM moet worden genomen door een chirurg met persoonlijke ervaring op dit gebied..
3. Bij de bespreking van de indicatiekwestie voor actieve behandelmethoden van patiënten met AVM gaat men uit van de verhouding tussen de kans op spontaan beloop van de ziekte en de kans op complicaties bij een bepaalde behandelmethode.
4. De belangrijkste taak van elk type interventie is het volledig uitwissen van de misvorming ter voorkoming van intracraniële bloeding.

De klassieke manier om AVM te verwijderen.

Soorten intravasculaire AVM-embolisatie
1. Embolisatie in de stroom (ongecontroleerd).
2. Stationaire ballonocclusie van de voedingsaders van de SM.
3. Combinatie van tijdelijke of permanente ballonocclusie met stroomembolisatie.
4. Superselectieve embolisatie of trombose van AVM. (N-butylcyanoacrylaat (Hystoacryl) + in vet oplosbaar contrastmiddel).

Indicaties voor radiochirurgie:
1. Misvormingen met een diameter kleiner dan 3 cm, die niet direct operatief kunnen worden verwijderd.
2. Overblijfselen van AVM van dezelfde grootte na directe of edovasale operaties.

Gecombineerde behandelmethoden (embolisatie + chirurgie en / of radiochirurgie en andere combinaties) worden nu actief gebruikt. Dit kan de kans op complicaties aanzienlijk verkleinen en de radicaliteit van de interventie vergroten..

AVM-hersenbehandeling

I. Chirurgische behandeling van arterioveneuze misvorming (AVM) van de hersenen. Hoewel er momenteel verschillende therapieën zijn voor cerebrale arterioveneuze malformaties (AVM's), is chirurgie de meest bekende optie en, indien beschikbaar, de eerste keuze. Met de ontwikkeling van microchirurgische methoden zijn de indicatoren van de effectiviteit van volledige verwijdering aanzienlijk verbeterd..

Besluitvorming bij cerebrale arterioveneuze malformaties (AVM's) is een van de meest uitdagende aspecten van de neurochirurgische praktijk. De beslissing om een ​​operatie aan te bevelen moet gebaseerd zijn op een objectieve vergelijking van de langetermijnrisico's van niet-geopereerde arterioveneuze malformatie (AVM) met het risico van chirurgie.

Bij jonge patiënten, vooral die met neurologische symptomen, gaan pogingen tot chirurgische verwijdering gepaard met een chirurgisch risico, hoewel hoog, maar nog steeds lager dan in het natuurlijke beloop. Bij patiënten van middelbare en oudere leeftijd met minimale symptomen lijkt een conservatieve benadering redelijker, aangezien het risico van behandeling niet kleiner mag zijn dan in het natuurlijke beloop.

Het meest populaire systeem om het risico van een operatie te beoordelen, is de vijfpuntsschaal die is ontwikkeld door Spetzler en Martin. Het bevat drie variabelen:
• Grootte van arterioveneuze malformatie (AVM)
• De aard van veneuze uitstroom
• Lokalisatie van arterioveneuze malformatie (AVM) (functioneel significant gebied of niet).

Type I is klein, oppervlakkig en bevindt zich in een functioneel onbeduidend gebied van de hersenen, terwijl type V een grote, diepe AVM is in een functioneel significant gebied van de hersenen. De grootte en structuur van de veneuze uitstroom uit de AVM als een chirurgische risicofactor is vrij eenvoudig in te schatten, maar het is veel moeilijker te bepalen in relatie tot de functioneel significante gebieden van de hersenen. Schade aan de gyri en verplaatsing van functies als gevolg van reorganisatie van de cortex bij patiënten met AVM kan het moeilijk maken om functioneel significante gebieden te identificeren.

Voor de operatie is een functionele MRI- of PET-scan nuttig om functionele gebieden van de hersenen te identificeren en om informatie te verkrijgen over de locatie van spraak, sensorische en visuele cortex. Tijdens operaties kan de identificatie en het behoud van belangrijke delen van hersenweefsel worden vergemakkelijkt door elektrofysiologische monitoring, mapping-systemen en corticale neuronavigatie..

Bij chirurgische ingrepen is in principe kleine en middelgrote schade aan het convexitale oppervlak van de hersenen toegestaan ​​buiten de kritieke gebieden. In vergelijking met radiochirurgie of surveillance is chirurgische excisie alleen een kosteneffectieve en zeer effectieve manier om de kwaliteit te verbeteren en de levensduur te verlengen..

In onze ervaring kan ongeveer een derde van de patiënten met AVM alleen worden verwezen voor een chirurgische behandeling, en in de rest van de gevallen is embolisatie en / of radiochirurgie vereist vóór, na of in plaats van een operatie..

Behandeling voor grote AVM's die zich in kritieke gebieden bevinden met subcorticale wigvormige extensies die de laterale ventriculaire wanden bereiken, is een uitdaging. Het diepste deel ervan wordt meestal geleverd door choroïdale slagaders of kleine bloedvaten, die meestal de basale ganglia, het interne kapsel en de thalamus voeden. Bloeding uit deze bloedvaten tijdens de operatie kan leiden tot hematocephalus.

Bovendien verhogen moeilijkheden bij het beheersen van diepe bloedvaten, zoals lenticulostriatale slagaders, met de transcorticale of transventriculaire benadering het risico op chirurgische complicaties. In deze gevallen is het nuttig om vóór de operatie endovasculaire embolisatie uit te voeren..

Grote high-flow arterioveneuze malformaties (AVM's) vereisen meestal preoperatieve embolisatie, en sommige auteurs bevelen verschillende stadia van resectie aan. Een stapsgewijze behandeling van grote AVM's kan het risico op hyperperfusiesyndroom en hersenbloeding na een operatie minimaliseren.

II. Endovasculaire behandeling van arterioveneuze malformatie (AVM). Een alternatief voor chirurgische resectie van arterioveneuze malformatie (AVM) is endovasculaire embolisatie. Het principe van embolisatie is om het AVM-lichaam af te sluiten met deeltjes of een vloeibare substantie die snel hard wordt wanneer het een bloedvat binnendringt. Omdat de deeltjes niet resulteren in een voldoende betrouwbare occlusie, worden momenteel NBCA- (N-butylcyanoacrylaat) en ONYX®-embolisaten gebruikt. Beide middelen zijn momenteel voldoende bestudeerd om de resultaten na langdurige follow-up te beoordelen..

Embolisatie wordt meestal gedaan onder algemene anesthesie. Na punctie van de dijbeenslagader wordt de katheter met de Seldinger-techniek in de halsslagader ingebracht. De microkatheter wordt gebruikt voor superselectieve katheterisatie van de voedingsvaten van de AVM, waardoor een nauwkeurig beeld van het AVM-lichaam kan worden verkregen en mogelijke risicofactoren zoals intranidale aneurysma's kunnen worden geïdentificeerd. Aangezien de meeste arteriële afferenten niet alleen de focus voeden, maar ook normaal hersenweefsel voeden (de zogenaamde "doorvoer" -slagaders), wordt de punt van de microkatheter in een positie geplaatst van waaruit alleen het AVM-lichaam wordt geleverd. In deze positie wordt het embolisatiemiddel vrijgegeven en beweegt het in het lichaam..

Om een ​​gunstig resultaat te bereiken, zijn in de regel meerdere stadia van embolisatie nodig..

Hoewel de methode van endovasculaire embolisatie tamelijk elegant en aantrekkelijk is voor de patiënt vanwege de afstoting van craniotomie, zijn de nadelen onder meer de mogelijkheid van genezing in slechts 15% van de gevallen, en herhaalde embolisatie leidt tot cumulatie van complicaties. Daarom wordt embolisatie meestal gebruikt in combinatietherapie met chirurgie of radiochirurgie voor Spetzler graad 3 of hogere AVM's. Embolisatie dient bijvoorbeeld om de omvang van de pathologische focus te verkleinen en dus om de resultaten van radiochirurgische behandeling te verbeteren, of om diepe vaten te emboliseren, die moeilijk te controleren zijn tijdens chirurgische resectie van AVM..

Als conclusie moet worden gezegd dat endovasculaire embolisatie een gevestigde methode is bij de behandeling van AVM. Mogelijke risico's moeten van geval tot geval worden afgewogen tegen het potentiële effect. Het heeft dus zijn plaats voornamelijk ingenomen in combinatiebehandeling.

III. Stereotactische radiochirurgie bij de behandeling van arterioveneuze malformatie (AVM):

een betekenis. Enkele fractie sterk gefocuste stereotactisch gerichte straling van klein volume die wordt gebruikt voor bestraling van intracraniële objecten.

b) Synoniemen. Radiochirurgie, SRS, STRS, gamma-meschirurgie.

c) Ontwikkelingsgeschiedenis:
- 1951: concept geïntroduceerd door Lars Leksell (1907-1986)
- De eerste behandeling vond plaats in 1950 met een röntgenbuis en een stereotactische boog
- 1954: Cross-beam protonenbundels ontwikkeld bij Lawrence en Berkeley Laboratories
- 1968: Gamma Knife-behandeling
- 1985: Colombo ontwikkelt een gemodificeerde lineaire versneller
- 2000: Voor het gamma-mes werd een automatisch positioneringssysteem (APS) ontwikkeld.

d) Principes van radiochirurgie. De behandeling wordt bij alle patiënten gewoonlijk onder plaatselijke verdoving uitgevoerd, met uitzondering van kinderen en claustrofobische personen. Operatie principe:
• Vorming van de contouren van de pathologische focus
• Dosisplanning
• Dosisafgifte.

1. Vorming van de contouren van de pathologische focus. Allereerst wordt een set standaard oriëntatiepunten of "normalisatiesystemen" rond het hoofd geïnstalleerd met behulp van een stereotactisch frame..

De contouren van de laesie worden gevormd met behulp van digitale subtractieangiografie (DSA), aangevuld met MRI en / of CT in axiale projectie. In zeldzame gevallen kunnen axiale afbeeldingen volstaan. Teken vervolgens de omtrek van het doelwit.

2. Planning van de dosis. Het doel is om de dosis stralingsenergie maximaal af te stemmen op de contouren van de laesiefocus. Het opnemen van aangrenzende normale weefsels kan leiden tot bijwerkingen en complicaties, terwijl de effectiviteit van bestraling van de pathologische focus afneemt. Naast het zich aanpassen aan de vorm, wordt ervoor gezorgd dat de doorgang van stralingsbundels door belangrijke structuren naast de laesie of zelfs op afstand (bijvoorbeeld de lens van het oog) wordt vermeden. Dit wordt bereikt door meerdere stralingsbronnen aan te sluiten op het gamma-mes of door te kiezen voor een lineaire versnellerbehandeling..

3. Afgifte van de dosis. Er zijn twee hoofdtechnologieën voor dosisafgifte: gamma-mes en lineaire versneller. In termen van patiëntenaantallen en publicaties domineert het gamma-mes de accelerator en wordt daarom beschouwd als de "gouden standaard".

- Gamma-mes. Een concentrische reeks van 201 kobalt-60 bronnen levert doelgerichte gammastraling. De combinatie van stationaire bronnen en collimatoren bereikt een nauwkeurigheid van 0,1 mm.

- Lineaire versneller. Er zijn verschillende behandelingen beschikbaar met een lineaire versneller (LINAC). Gewijzigde LINAC-stralingstherapie met een secundair collimatorsysteem of speciale LINAC-stralingstherapie kan worden gebruikt. De meest gebruikte multilevel single-focus niet-coplanaire boog- en conforme blokmethoden. Bij de eerste techniek beweegt de stralingsbron langs meerdere bogen, en de tweede is gebaseerd op een hoogspanningstransformator die een hoge wisselspanning creëert, waarna de bundel in de gewenste fase passeert nabij het maximum van het elektrische veld.

De collimator bestaat uit een reeks individueel gemotoriseerde wolfraamplaten die automatisch worden gemonteerd en elke straalvorm creëren. Met de intensiteitsmodulatietechniek wordt een dosis straling van verschillende intensiteit afgegeven langs de omtrek van de gehele laesie. De collimator opent en sluit dynamisch onder computerbesturing om belichtings- of doelonderdelen te selecteren. Deze technologie bevindt zich nog in een vroeg ontwikkelingsstadium, in de fase van klinische evaluatie..

4. Behandeling van arterioveneuze malformatie (AVM). Het doelwit is het AVM-lichaam. Het lichaam wordt gedefinieerd als een netwerk van slecht gedifferentieerde en onvolgroeide vaten, waarin de voedingsaders samenkomen en de overlopende aderen naar buiten komen..

Werkingsmechanismen:
- Overheersende factor: proliferatie van endotheelcellen en hyalinisatie van de vaatwanden.
- Secundaire factor: ontwikkeling van myofibroblasten van het adventitia-membraan.

5. Criteria voor het selecteren van patiënten. De behandeling van arterioveneuze malformatie (AVM) is multidisciplinair. De selectiecriteria zijn weergegeven in de onderstaande tabel.

6. Passende arterioveneuze misvormingen (AVM's). De meeste arterioveneuze misvormingen (AVM's) zijn te behandelen. Idealiter zijn AVM's klein (4 cm.

7. Resultaten. Het resultaat hangt af van de grootte van de laesie en de dosis. Voor kleine (3,5 cm, perifere dosis> 25 Gy.

9. Behandelingsopties voor grote arterioveneuze misvormingen (AVM's):
• Afwachtende tactiek
• Stereotactische radiochirurgie:
- Een kleine dosis is minder effectief
- Stadiëring (radiochirurgie wordt uitgevoerd met een interval van enkele maanden tussen de procedures)
• Volumevermindering:
- Operatie
- Embolisatie

III. Conservatieve behandeling van arterioveneuze malformatie (AVM) zonder operatie. De spontane resultaten op de lange termijn bij patiënten met AVM zijn grotendeels gebaseerd op gegevens van Ondra et al. De frequentie van massale herbloeding was 4,0% en het sterftecijfer was 1,0% per jaar; 23% van de patiënten stierf als gevolg van een bloeding door een AVM. De cumulatieve incidentie van ernstige complicaties en mortaliteit was 2,7% per jaar. Deze jaarlijkse tarieven bleven vrijwel ongewijzigd gedurende de onderzoeksperiode. Het risico van behandeling met Spetzler graad IV-V AVM is vergelijkbaar met het risico van een natuurlijk beloop gedurende 10 jaar.

Dus alleen in het geval van epilepsie of hoofdpijn kan conservatieve behandeling worden gerechtvaardigd met een aanbeveling voor herziening in geval van bloeding..

a - Arterioveneuze misvorming vóór radiochirurgie.
b - Twee jaar later toont controle-angiografie volledige vernietiging na radiochirurgie. (A, B) Een voorbeeld van uitgebreide arterioveneuze misvorming van de pariëtale lokalisatie, gevoed vanuit de middelste (C, D) anterieure en (E) posterieure cerebrale arteriën, evenals vanuit (E) de externe halsslagader.
Deze 63-jarige patiënt werd opgenomen met een bloeding. Veneuze drainage wordt uitgevoerd via de superieure sagittale sinus.
De behandeling bestond uit een combinatie van embolisatie en microchirurgie.

Arterioveneuze misvorming van hersenvaten

Arterioveneuze malformatie (AVM) van cerebrale vaten is een abnormale verbinding van cerebrale arteriën en aders die aangeboren is.

Arterioveneuze misvorming kan overal in het lichaam voorkomen, maar vaker in de hersenen of het ruggenmerg.

De oorzaak van AVM is onbekend.

U bent zich misschien niet eens bewust van de aanwezigheid van een arterioveneuze misvorming in de hersenen totdat deze zich begint te manifesteren met hoofdpijn, toevallen of andere symptomen. In ernstige gevallen, wanneer een vat in de hersenen scheurt, treedt bloeding op. Als u op tijd werd gediagnosticeerd, geven moderne chirurgische methoden een grote kans op een succesvolle behandeling.

Oorzaken en risicofactoren voor AVM

Arterioveneuze misvorming van cerebrale vaten treedt op tijdens de intra-uteriene ontwikkeling, maar de oorzaken zijn niet goed begrepen. Normaal gesproken moet het hart met zuurstof verrijkt (arterieel) bloed door slagaders pompen die zich vertakken in kleine arteriolen en vervolgens overgaan in haarvaten. Zuurstof wordt gebruikt door hersencellen, waarna veneus bloed in kleine venulen stroomt, die verbinding maken met grote aderen, en het bloed keert terug om te worden verrijkt met zuurstof in de longen.

Als u een arterioveneuze misvorming in uw hersenvaten heeft, stroomt het bloed rechtstreeks van de slagaders naar de aderen via abnormale vasculaire verbindingen ertussen. Het verstoort de normale bloedtoevoer naar de hersenen..

Iedereen kan arterioveneuze misvorming hebben, maar Amerikaanse experts onderscheiden verschillende risicofactoren:

• Mannelijk geslacht. Om onbekende redenen komt AVM vaker voor bij mannen.
• Familiegeschiedenis. Er zijn gevallen van AVM gemeld bij vertegenwoordigers van dezelfde familie, maar de genetische factor van AVM blijft slecht begrepen. Het is ook mogelijk om ziekten te erven die vatbaar zijn voor AVM.

Symptomen van arterioveneuze misvorming

Arterioveneuze misvorming van de cerebrale vaten zal zich jarenlang pas manifesteren als het vat barst en bloeding optreedt. Onderzoekers van de Mayo Clinic (VS) stellen dat ongeveer de helft van de patiënten met AVM andere symptomen heeft. AVM kan om andere redenen op hersenscans worden gevonden.

Mogelijke AVM-symptomen zijn onder meer:

• Epileptische aanvallen.
• hoofdpijn.
• Progressieve zwakte of gevoelloosheid.

Bij breuk en bloeding zijn de symptomen vergelijkbaar met een beroerte:

• Plotselinge ernstige hoofdpijn.
• Zwakte, gevoelloosheid of verlamming.
• Verlies van coördinatie.
• Visuele beperking.
• Moeite met spreken.
• Het niet begrijpen van anderen.

Symptomen kunnen op elke leeftijd voorkomen, maar tekenen van een AVM verschijnen eerder voor de leeftijd van 50 jaar. AVM van cerebrale vaten kan hersenweefsel geleidelijk beschadigen, zodat neurologische symptomen na verloop van tijd meer uitgesproken worden. Na het bereiken van de middelbare leeftijd blijft de AVM echter vaak stabiel en neemt de kans op nieuwe symptomen af..

Vrouwen moeten zich ervan bewust zijn dat zwangerschap AVM-symptomen kan veroorzaken of verergeren omdat de bloedstroom en het bloedvolume tijdens de zwangerschap toenemen.

Complicaties van AVM

Mogelijke complicaties van AVM zijn onder meer:

• Bloeden. De wanden van de aangetaste bloedvaten kunnen dun en zwak worden. Bij een AVM wordt er zeer sterke druk op deze wanden uitgeoefend, met bloeding (beroerte) tot gevolg.
• Onvoldoende toevoer van zuurstof naar de hersenen. Bij AVM kan het omringende hersenweefsel niet genoeg zuurstof uit het bloed opnemen, wat leidt tot celdood. Dit gaat gepaard met problemen zoals spraakstoornissen, zwakte en gevoelloosheid van de ledematen, verlies van gezichtsvermogen, enz..

Diagnose van AVM

De diagnose van arterioveneuze misvormingen (AVM) van cerebrale vaten wordt uitgevoerd door artsen die gespecialiseerd zijn in ziekten van het centrale en perifere zenuwstelsel - neuropathologen. Afhankelijk van de resultaten van het onderzoek kunnen aanvullende diagnostische tests aan u worden toegewezen.

In de Verenigde Staten zijn de drie belangrijkste tests die worden gebruikt om AVM te diagnosticeren:

• Cerebrale arteriografie. Deze test wordt beschouwd als de beste manier om cerebrale AVM te diagnosticeren. Voor de test wordt een katheter ingebracht in de dijbeenslagader, die de bloedvaten van de hersenen bereikt, een contrastmiddel wordt geïnjecteerd en vervolgens wordt een reeks röntgenfoto's van de bloedvaten gemaakt.
• Computertomografie (CT). Dit is een diagnostische methode die gebaseerd is op het verkrijgen van een "foto" met behulp van röntgenfoto's. Soms wordt de patiënt vooraf geïnjecteerd met een contrastmiddel om een ​​meer gedetailleerd beeld van de aangetaste bloedvaten te krijgen. Vervolgens wordt de methode CT-angiografie genoemd..
• Magnetische resonantiebeeldvorming. MRI is effectiever dan CT als het gaat om het opsporen van arterioveneuze misvormingen. Deze methode maakt geen gebruik van radioactieve straling, MRI is gebaseerd op het gebruik van een magnetisch veld. Als vóór het onderzoek een speciale kleurstof wordt geïnjecteerd die de bloedvaten 'verlicht', wordt de methode MR-angiografie genoemd..

Behandeling van AVM van hersenvaten

Er zijn verschillende behandelingsopties voor AVM's, waarbij de beste keuze afhankelijk is van het individuele geval en de grootte en locatie van de misvorming. Medicijnen worden veel gebruikt om symptomen zoals toevallen en hoofdpijn te verlichten.

• Chirurgische verwijdering (resectie). Chirurgische behandeling van kleine AVM's van hersenvaten is relatief veilig en effectief. Hiervoor wordt een operatie uitgevoerd aan een open brein. Deze resectie wordt aanbevolen wanneer de AVM met aanvaardbaar risico kan worden verwijderd. Als de AVM zich in de diepe structuren van de hersenen bevindt, gaat een dergelijke operatie gepaard met een hoog risico en zal de arts andere opties voorstellen.

• Endovasculaire embolisatie. Tijdens deze procedure wordt een lange katheter in de dijbeenslagader ingebracht om de slagaders in de hersenen te bereiken. De katheter wordt naar de AVM gebracht en er wordt een substantie geïnjecteerd die de bloedvaten "afsluit", dat wil zeggen dat de bloedstroom hier wordt geblokkeerd. Endovasculaire embolisatie kan zowel onafhankelijk als vóór andere procedures worden voorgeschreven (bijvoorbeeld vóór resectie om het risico op bloeding te verkleinen). In sommige gevallen kan embolisatie de AVM-symptomen volledig verlichten..

• Stereotactische radiochirurgie. Deze behandeling is gebaseerd op zeer nauwkeurig gerichte radioactieve straling die de AVM vernietigt. Een dergelijke therapie leidt tot het verdwijnen van AVM's binnen maanden of jaren na de behandeling. Amerikaanse artsen bevelen radiochirurgie aan in gevallen waarin de AVM klein is en het leven van de patiënt niet bedreigt.

Als u een arterioveneuze misvorming heeft van de bloedvaten van de hersenen, die zich in een moeilijk te bereiken deel van de hersenen bevinden, kan de operatie riskant zijn. Als de AVM geen ernstige symptomen veroorzaakt, kan uw arts controle en conservatieve behandeling adviseren..

Konstantin Mokanov: Master in de farmacie en professionele medische vertaler

Arterioveneuze misvormingen van hersenvaten: behandeling, operaties en gevolgen

Arterioveneuze malformatie (AVM) van de hersenen is een lokaal defect in de architectuur van de intracraniale vaten, waarbij een wanordelijke verbinding tussen slagaders en aders wordt gevormd met de vorming van een ingewikkelde vaatbal. Pathologie ontstaat door een fout in de morfogenese en is daarom voornamelijk aangeboren. Kan alleenstaand of algemeen zijn.

In een cerebrale AVM wordt de bloedstroom abnormaal uitgevoerd: bloed uit het arteriële bassin wordt direct, voorbij het capillaire netwerk, overgebracht naar de veneuze lijn. In de misvormingszone is er geen normaal tussenliggend capillair netwerk en het verbindingsknooppunt wordt vertegenwoordigd door fistels of shunts in een hoeveelheid van 1 of meer eenheden. De wanden van de slagaders zijn gedegenereerd en missen de juiste spierlaag. Aders zijn meestal verwijd en verdund als gevolg van een verminderde autoregulatie van de cerebrale bloedstroom.

AVM's van de hersenen zijn, net als aneurysma's, gevaarlijk door plotselinge intracerebrale bloeding, die optreedt als gevolg van het scheuren van de wand van een pathologisch vat. Een gescheurde misvorming is beladen met cerebrale ischemie, oedeem, hematoom, progressie van neurologische uitval, die niet altijd goed afloopt voor de patiënt..

Statistieken van morbiditeit en gevolgen van pathologie

Arterioveneuze malformatie in de structuur van alle pathologieën met ruimte-innemende laesies in het hersenweefsel is gemiddeld 2,7%. In de algemene statistieken van acute niet-traumatische bloedingen in de subarachnoïdale ruimte treedt 8,5% -9% van de bloedingen op als gevolg van misvormingen. Hersenslagen - 1%.

De incidentie van de ziekte komt voor met de volgende gemiddelde frequentie per jaar: 4 gevallen per 100 duizend inwoners. Sommige buitenlandse auteurs geven een ander cijfer aan - 15-18 gevallen. Ondanks de aangeboren aard van de ontwikkeling, manifesteert het zich klinisch alleen bij 20% -30% van de kinderen. Bovendien valt de leeftijdspiek van het detecteren van GM AVM bij kinderen op de zuigelingentijd (≈13,5%) en de leeftijd van 8-9 jaar (hetzelfde%). Aangenomen wordt dat een kind met een dergelijke gediagnosticeerde vaataandoening een veel hoger risico op scheuren heeft..

Volgens statistieken manifesteren misvormingen zich meestal op de leeftijd van 30-40 jaar, daarom worden ze vaker gediagnosticeerd bij mensen van deze specifieke leeftijdsgroep. De ziekte loopt meestal decennia lang latent, wat deze neiging verklaart om het ver van de kindertijd te definiëren. Er werden geen sekspatronen gevonden in de ontwikkeling van cerebrale AVM's bij mannelijke en vrouwelijke patiënten.

In het geval van GM-misvorming is de kans op breuk 2% tot 5% per jaar, met elk volgend jaar nemen de risico's toe. Als de bloeding al heeft plaatsgevonden, neemt het risico op herhaling aanzienlijk toe, tot 18%.

Sterfgevallen als gevolg van intracraniële bloeding, vaak de eerste manifestatie van de ziekte (55% -75% van de gevallen), komen voor bij 10% -25% van de patiënten. Sterfte door ruptuur heeft volgens studies een hoger percentage bij kinderen (23% -25%) dan bij volwassenen (10% -15%). Invaliditeit door de gevolgen van de ziekte wordt waargenomen bij 30% -50% van de patiënten. Ongeveer 10% -20% van de patiënten keert terug naar een volledige of bijna normale kwaliteit van leven. De reden voor deze formidabele trend is een late diagnose, een te vroege ontvangst van gekwalificeerde medische zorg..

In welk deel van het hoofd bevinden zich de AVM's van de hersenen??

Een veel voorkomende locatie voor een arterioveneuze anomalie is de supratentoriale ruimte (bovenste hersenen) die over de tent van het cerebellum loopt. Om het duidelijker te maken, laten we het eenvoudiger uitleggen: in ongeveer 85% van de gevallen wordt een vasculair defect gevonden in de hersenhelften. Vasculaire laesies van de pariëtale, frontale, occipitale, temporale lobben van de hersenhelften domineren.

Over het algemeen kunnen AVM's zich in elke pool van de hersenen bevinden, zowel in de oppervlaktedelen als in de diepe lagen (thalamus, enz.). Het is mogelijk om de exacte lokalisatie van de focus alleen betrouwbaar te bepalen na instrumenteel onderzoek te hebben ondergaan met het vermogen om zachte weefsels te visualiseren. De basisprincipes van diagnose omvatten MRI en angiografie. Deze methoden maken het mogelijk om de volgorde van arteriële vertakking en de constructie van aders, hun verbinding met elkaar, het kaliber van de AVM-kern, afferenten van de slagaders, afvoerende aders kwalitatief te beoordelen.

Redenen voor de ontwikkeling van arterioveneuze defecten en symptomen

De ziekte is aangeboren, daarom vindt abnormale plaatsing van bloedvaten in bepaalde delen van de hersenen plaats tijdens de prenatale periode. De betrouwbare redenen voor de ontwikkeling van pathologie zijn nog niet vastgesteld. Maar volgens deskundigen kunnen negatieve factoren tijdens de zwangerschap vermoedelijk bijdragen aan de abnormale structuur van het gg-vaatstelsel bij de foetus:

  • het lichaam van de moeder ontvangt hoge doses straling;
  • intra-uteriene infecties overgedragen tijdens de prenatale periode van moeder op kind;
  • chronische of acute intoxicatie;
  • roken en drinken van alcoholische dranken;
  • verdovende middelen, waaronder van een aantal medicijnen;
  • geneesmiddelen met teratogene effecten;
  • een geschiedenis van chronische ziekten bij een zwangere vrouw (glomerulaire nefritis, diabetes, bronchiale astma, enz.).

Deskundigen zijn ook van mening dat een genetische factor een rol kan spelen bij de vorming van het defect. Tot voor kort werd erfelijkheid niet serieus genomen als oorzaak van pathologie. Tegenwoordig komen er steeds meer berichten binnen over de betrokkenheid van deze factor. In een aantal gevallen worden dus vaatdefecten van een vergelijkbaar type vastgesteld bij de bloedverwanten van de patiënt. Vermoedelijk worden ze veroorzaakt door een erfelijke genmutatie die chromosoom 5q, locus CMC1 en RASA1 aantast.

Zoals eerder vermeld, wordt de ziekte gekenmerkt door een langdurig ‘stil’ verloop, dat tientallen jaren kan duren. De diagnose wordt ofwel bij toeval vastgesteld tijdens een diagnostisch onderzoek van de hersenstructuren, of nadat de misvorming is gescheurd. In enkele gevallen kan de ziekte zich laten voelen voordat het vat barst. Dan manifesteert de kliniek van pathologie zich vaak door symptomen als:

  • tinnitus (rinkelen, brommen, sissen, enz.);
  • frequente hoofdpijn;
  • convulsiesyndroom, vergelijkbaar met epileptische aanvallen;
  • neurologische symptomen (paresthesie, gevoelloosheid, tintelingen, lethargie en apathie, enz.).

Het klinische beeld van AVM-ruptuur is vergelijkbaar met alle soorten intracraniële bloeding:

  • de scherpe verschijning van ernstige hoofdpijn, die snel vordert;
  • duizeligheid, verwarring;
  • flauwvallen, tot de ontwikkeling van een coma;
  • misselijkheid, braken;
  • verlies van gevoeligheid van de helft van het lichaam;
  • verminderd gezichtsvermogen, gehoor;
  • expressieve afasie, dysartrie (uitspraakstoornissen);
  • snelgroeiend neurologisch tekort.

Bij kinderen manifesteert de ziekte zich vaak door mentale retardatie, vertraagde spraakfuncties, toevallen, symptomen van hartfalen en cognitieve stoornissen.

Soorten cerebrale misvormingen van het veneuze arteriële bed

Pathologische formaties onderscheiden zich meestal door topografische en anatomische kenmerken, hemodynamische activiteit en grootte. De eerste parameter karakteriseert de locatie van de misvorming in de hersenen, vandaar hun namen:

  • oppervlakkige AVM's - geconcentreerd in de hersenschors (op het oppervlak van de hersenen) en aangrenzende structuren van witte stof;
  • diepe AVM - gelokaliseerd in de diepten van de cerebrale gyri, basale ganglia, in de ventrikels, in de structuren van de romp van de GM.

Misvormingen onderscheiden zich door hemodynamische activiteit:

  • actief - ze omvatten een gemengd type AVM GM (het meest voorkomende type waarbij gedeeltelijke vernietiging van haarvaten wordt gedetecteerd) en fistulair type (de slagader gaat rechtstreeks in de ader, het capillaire netwerk is volledig vernietigd);
  • inactief - capillair (telangiëctasieën), veneus, arterioveneuze spelonk.

De laesie wordt ook op grootte beoordeeld, alleen de diameter van de misvormingsbal wordt in aanmerking genomen. Bij het diagnosticeren van afmetingen worden de volgende AVM-namen gebruikt:

  • micromalformatie - minder dan 10 mm;
  • klein - van 10 mm tot 20 mm;
  • gemiddeld - 20-40 mm
  • groot - 40-60 mm
  • reus - meer dan 6 cm in diameter.

Om ernstige bloeding en bijbehorende onomkeerbare complicaties te voorkomen, is het uitermate belangrijk om de focus in de nabije toekomst te identificeren en te elimineren, voordat deze scheurt. Waarom? De verklaring is veel overtuigender - met breuken sterft een te groot percentage mensen (tot 75% van de patiënten) door een uitgebreide bloeding, onvergelijkbaar met het leven..

Het is noodzakelijk om te begrijpen dat AVM-vaten te vatbaar zijn voor puistjes, omdat ze ernstig uitgeput zijn als gevolg van abnormale structuur en verminderde bloedstroom. Tegelijkertijd knijpen en beschadigen grote misvormde formaties het omliggende hersenweefsel, wat een extra bedreiging vormt voor de consistentie van de functies van het centrale zenuwstelsel. Daarom mag u de behandeling in geen geval uitstellen als de diagnose klinisch wordt bevestigd..

Methoden voor de behandeling van cerebrale vasculaire misvormingen

De therapie bestaat uit volledige resectie of volledige vernietiging van het vasculaire defect door een operatie. Er zijn 3 soorten hightech operaties die voor deze doeleinden worden gebruikt: endovasculaire behandeling, stereotactische radiochirurgie, microchirurgische ingreep.

  1. Endovasculaire chirurgie. De methode is geschikt voor de behandeling van diepe en grote formaties. De ingreep wordt uitgevoerd onder röntgencontrole, anesthesie wordt voorzien onder algehele anesthesie. Deze minimaal invasieve tactiek is vaak de eerste fase van de behandeling vóór de aanstaande open operatie..
  • Een dunne katheterbuis wordt door de bloedvaten via de dijbeenslagader naar het pathologische deel van de hersenen gebracht.
  • Een speciaal klevend biomateriaal vergelijkbaar met polyurethaanschuim wordt via de ingebrachte voerdraad in het misvormingsgebied gevoerd.
  • Een neurochirurg met een schuimsamenstelling overlapt de aangetaste gebieden, dat wil zeggen, hij tromboseert abnormaal ontwikkelde bloedvaten terwijl hij gezond blijft.
  • Embolisatie stelt u in staat de pathologische plexus uit de algemene cerebrale circulatie "uit te schakelen".
  • Na de operatie staat de patiënt meestal 1-5 dagen onder intramuraal toezicht.
  1. Stereotactische radiochirurgie. Hoewel therapeutische tactieken verband houden met angioneurochirurgie, zijn ze niet traumatisch. Dit betekent dat er helemaal geen incisies of insertie van intravasculaire sondes zullen zijn. Geschikt voor de behandeling van kleine vasculaire defecten (tot 3,5 cm) of wanneer de laesie zich in een onbruikbaar deel van de hersenen bevindt.
  • Radiochirurgie omvat de vernietiging van angiomen met systemen zoals Cyber ​​Knife of Gamma Knife.
  • De apparaten werken volgens het principe van gerichte blootstelling aan de anomalie door radioactieve straling.
  • De stralen worden van verschillende kanten uitgezonden en komen alleen op één punt samen in het defecte gebied, gezonde structuren worden niet aangetast. Hierdoor groeien de AVM-vaten naar elkaar toe, wordt de focus onderdrukt.
  • De procedures op het Cyber- of Gamma-mes zijn absoluut pijnloos, tijdens de behandeling is de patiënt bij bewustzijn. Apparaten, op de bank waarvan je gewoon roerloos hoeft te liggen (van 30 minuten tot 1,5 uur), lijken op traditionele tomografen.
  • Bij het behandelen met het Gamma Knife wordt een speciale helm op het hoofd gezet en stevig bevestigd. Zodat de patiënt die de helm draagt ​​geen ongemak voelt, wordt een oppervlakkige lokale anesthesie van bepaalde delen van het hoofd uitgevoerd. Een CyberKnife-operatie vereist geen anesthesie en de plaatsing van het hoofd in een stijve structuur.
  • Ziekenhuisopname is niet nodig. Maar het kan nodig zijn om meer dan één sessie radiochirurgie te ondergaan om eindelijk de resterende effecten van GM AVM te elimineren. Soms duurt het vernietigingsproces 2-4 jaar.
  1. Directe microchirurgische verwijdering. Microchirurgie met deze diagnose is de enige methode die de meeste kansen geeft op een radicale genezing van de pathologie, waardoor de kans op herhaling tot een minimum wordt beperkt. Is de "gouden standaard" bij de behandeling van deze ziekte met oppervlakkige lokalisatie en compacte vormen van de knoop.
  • Een microchirurgische operatie is niet compleet zonder een typische craniotomie; een economische opening van de schedel is vereist voor elementaire chirurgische ingrepen aan de hersenen.
  • De ingreep vindt plaats onder algehele endotracheale anesthesie, onder controle van een zware intra-operatieve microscoop en ultrasone apparatuur.
  • Om bloedafvoer door het aanvoerende slagaderlijke vat en de ader te voorkomen, wordt de methode van bipolaire coagulatie gebruikt, dat wil zeggen, cauterisatie wordt uitgevoerd.
  • Verder wordt een enkel blok door het trepanatie-venster uitgevoerd bij een eenmalige excisie van het hele lichaam van de misvorming met minimaal bloedverlies.
  • Aan het einde van de operatiesessie wordt de opening in de schedel gesloten met een botflap, een hechtdraad wordt op de huid aangebracht.
  • Ontlading is mogelijk ongeveer 14 dagen na de operatie. Vervolgens moet u het postoperatieve herstel voortzetten in een gespecialiseerd revalidatiecentrum. De duur van de revalidatie wordt individueel bepaald.

Een video van de open operatie kan worden bekeken via de link: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

In bepaalde situaties is het onmogelijk om direct met directe microchirurgie te beginnen vanwege de hoge intra-operatieve risico's, vooral bij grote AVM's. Of een andere optie: angioom na stereotaxie of katheterembolisatie wordt slechts gedeeltelijk gecompenseerd, wat buitengewoon slecht is. Daarom is het soms raadzaam om over te stappen op een stapsgewijze behandeling met een opeenvolgende combinatie van verschillende angioneurochirurgische methoden..

Waar is de beste plaats om te worden bediend en de kosten van de operatie

Een goed gepland algoritme van therapeutische acties zal helpen om het vasculaire conglomeraat volledig te verwijderen zonder vitale weefsels te beschadigen. De adequaatheid van de therapie, rekening houdend met het principe van individualiteit, zal redden van de progressie van neurologische afwijkingen, mogelijke vroege terugval met alle gevolgen van dien..

Om te opereren op het hogere orgaan van het centrale zenuwstelsel, dat verantwoordelijk is voor vele functies in het lichaam (motoriek, geheugen, denken, spraak, reuk, zicht, gehoor, enz.), Moet men vertrouwen hebben in neurochirurgen van wereldklasse. Bovendien moet een medische faciliteit worden uitgerust met een brede basis van geavanceerde, geavanceerde intraoperatieve apparatuur..

In het buitenland met sterk ontwikkelde neurochirurgie zijn diensten duur, maar daar, zoals ze zeggen, brengen ze patiënten weer tot leven. Tot de populaire gebieden die even ver gevorderd zijn in hersenchirurgie behoren de Tsjechische Republiek, Israël en Duitsland. In Tsjechische klinieken zijn de prijzen voor medische zorg voor arterioveneuze misvormingen het laagst. Lage kosten, perfecte kwalificatie van Tsjechische neurochirurgen hebben Tsjechië tot de meest populaire bestemming gemaakt. Deze toestand wordt niet alleen gezocht door patiënten uit Rusland en Oekraïne, maar ook door patiënten uit Duitsland, Israël en andere landen. En kort over prijzen.

Lidwoord

Klinische praktijkrichtlijnen voor de diagnose en behandeling van arterioveneuze misvormingen van het centrale zenuwstelsel

1. METHODOLOGIE VOOR HET BEOORDELEN VAN KLINISCHE AANBEVELINGEN.

50% van de patiënten) en convulsieve aanvallen (25%), klagen patiënten minder vaak over hoofdpijn (15%), groeiend neurologisch tekort (5%), pulserend geluid, enz. [35]. Bij kinderen komen bloedingen van AVM's als het begin van de ziekte veel vaker voor - in 80% van de gevallen..

X = 1 - (1 - a) b
X - risico op bloeding tijdens de resterende levensjaren,
a - jaarlijks risico op bloeding (0,03)
b - verwachte resterende levensduur (in jaren).
Dus het risico op bloeding door een AVM bij een 30-jarige patiënt met een voorspelde levensverwachting van 70 jaar (verwachte resterende levensduur van 40 jaar), zal het jaarlijkse risico op bloeding door een AVM van 3% zijn:
X = 1 - (1 - 0,03) 40 = 0,7 of 70%.

X = 105 - Leeftijd van de patiënt in jaren
X is het risico op bloeding gedurende de resterende levensjaren in%.

Andere morfologische en functionele risicofactoren voor AVM-bloeding zijn: voorgeschiedenis van bloeding (RR, 9,09 P 1 ader / compacte bal) - 0,99% per jaar;
II (relatief laag risico: geen bloeding / 1 ader en / of diffuse kluwen) - 2,22% per jaar;
III (relatief hoog risico: bloeding /> 1 ader / compacte bal) - 3,72% per jaar;
IV (hoog risico: bloeding / 1 ader en / of diffuse klitten) - 8,94% per jaar.

6.2 Torpide stromingstype.


Het trage of pseudotumoreuze type AVM-beloop wordt gekenmerkt door het begin van convulsiesyndroom, hoofdpijn, symptomen van volumetrische hersenschade of progressieve neurologische uitval. Meestal worden convulsieve aanvallen waargenomen (16-67% van alle patiënten met AVM). Bij sommige patiënten (ongeveer 18%) ontwikkelen ze zich na lijden, vaak niet herkende bloedingen. Er was een verband tussen de epileptische manifestaties van de ziekte en de lokalisatie van AVM's in het corticale gebied van de pariëtale en temporale lobben, bloedtoevoer via de takken van de externe halsslagader [78]. De structuur van aanvallen hangt ook samen met de locatie van de AVM. Epileptisch syndroom is typisch voor patiënten met grote en gigantische AVM's. Zo gaan misvormingen met een volume van meer dan 32 cm3 bij 73% gepaard met convulsiesyndroom. Tegelijkertijd wordt in 59% van de gevallen oppervlakkige drainage van misvormingen gedetecteerd. [1]


Bij 7-14% van de patiënten met manifestatie van de ziekte in de vorm van convulsieve aanvallen, treden bloedingen op binnen het eerste jaar en binnen 5 jaar - bij 25% van de patiënten [74]. Bij de meerderheid van de patiënten (87,9%) beginnen de aanvallen vóór de leeftijd van 30 jaar. Eenvoudige partiële aanvallen worden waargenomen bij 10%, complexe partiële - bij 4,3%; gedeeltelijk met secundaire generalisatie - bij 22,4%, gegeneraliseerd - bij 63,3% van de patiënten [3]. In de meeste gevallen heeft anticonvulsieve therapie een positief effect. Verwijdering of vernietiging van AVM's draagt ​​ook bij aan de regressie van epileptisch syndroom [76, 77].


Een specifieke klinische manifestatie van AVM bij kinderen tijdens de eerste levensmaanden is hartfalen, macrocefalie, hydrocephalus, wat vooral typerend is voor AVM van de Galense aderregio..


Cephalgisch syndroom is een zeldzame eerste manifestatie van de ziekte. Sommige auteurs zijn van mening dat hoofdpijn geassocieerd is met een verhoogde cerebrale bloedstroom in het gebied van AVM-lokalisatie. De frequentie en intensiteit van hoofdpijn varieert. Het kan permanent zijn, niet verlicht door pijnstillers, of op korte termijn vatbaar voor medicamenteuze behandeling. Cephalgisch syndroom wordt vaker waargenomen in de kindertijd (van 8% tot 16,5%) en is het meest typerend voor kinderen ouder dan 10 jaar met AVM in het occipitale gebied. In deze gevallen vertoont de meerderheid van de patiënten oppervlakkige drainage van AVM's en actieve deelname aan de bloedtoevoer van AVM's van de takken van de meningeale slagaders. [1]


De uitkomsten van de ziekte op de lange termijn zijn niet afhankelijk van de aard van AVM-manifestatie: mortaliteit, invaliditeit bleken identiek te zijn in zowel hemorragische manifestaties als trage doorstroming [61].


Ongeacht het type debuut, moet AVM worden beschouwd als een mogelijke bron van fatale of invaliderende bloeding. Preventie van AVM-complicaties kan worden bereikt als de bloedtoevoer naar de misvorming volledig wordt afgesloten en, in sommige gevallen, bijbehorende aneurysma's.

7. CLASSIFICATIE EN GRADATIE VAN AVM NAAR MATE VAN CHIRURGISCH RISICO.


Momenteel zijn er verschillende fundamentele benaderingen voor de classificatie van AVM: topografisch anatomisch, hemodynamisch, morfofunctioneel, enz. Tegelijkertijd worden systemen ontwikkeld om AVM's te classificeren op basis van de mate van chirurgisch risico..


Wanneer AVM wordt beschreven als een vorm van lokale schade aan het parenchym van de hersenen en zijn vasculaire systeem, dient men zich te houden aan de klassieke topografische en anatomische classificatie voorgesteld door G. Cushing voor pathologische volumetrische formaties van de hersenen. Het AVM-volume moet worden bepaald door de formule voor het volume van een ellipsoïde [63].

De onderverdeling van AVM's naar grootte is een van de bepalende factoren die de keuze van behandeltactieken beïnvloeden. Wijs [6] toe:
- Micromalformaties (volume minder dan 2 cm3)
- Kleine AVM (minder dan 5 cm3)
- ABM medium volume (5 tot 20 cm3)
- Grote AVM's (meer dan 20 cm3)
- Gigantische AVM's (meer dan 100 cm3).

De systemen van geleidelijke verdeling van misvormingen volgens de mate van chirurgisch risico maken het mogelijk het risico op een ongunstige uitkomst (handicap of overlijden) te voorspellen met verschillende methoden voor uitroeiing van AVM. Historisch gezien is de meest populaire het beoordelingssysteem voorgesteld door Spetzler R. et al. (1986) [71].

De grootte van AVM wordt opgevat als de maximale grootte van de misvormingsspiraal in elk van de vlakken (exclusief de afvoerende aders). Diepe veneuze verzamelaars zijn afvoerende aderen die naar het grote cerebrale aderstelsel stromen. Functioneel significante gebieden zijn: motorische en gevoelige gebieden van de cortex, spraakgebieden, visuele cortex, optische heuvel, hypothalamus, interne capsule, hersenstam, kernen en cerebellaire steeltjes. Elke misvorming wordt dus begiftigd met een bepaald aantal punten, waarvan de som de gradatiegraad van I tot V aangeeft. Deze schaal heeft voldoende voorspellende mogelijkheden met betrekking tot het risico van chirurgische verwijdering van de misvorming. Een gunstig resultaat na microchirurgische verwijdering van AVM's werd waargenomen bij 92% van de patiënten van graad I; 95% - II; 88% - III; 73% - IV; 57% - V; handicap werd alleen opgemerkt bij patiënten van IV (21,9%) en V (16,7%) graden. [dertig]. Volgens Kretschmer T. et al. (2011) aanhoudende invaliditeit en overlijden werden opgemerkt bij 0%, 0,6%, 7,9%, 9,8% en 44,4% met respectievelijk de klassen I-V [45].


Vergelijkbare gegevens worden gegeven op basis van de resultaten van de analyse van het resultaat van radiochirurgische behandeling. De frequentie van AVM-vernietiging van de klassen I-V was respectievelijk 100%, 89%, 86%, 54% en 0%. Patiënten met lagere cijfers hadden een lagere mortaliteit (1% versus 6%) en betere functionele resultaten [43].


Het ABM-classificatiesysteem van Spetzler-Martin (S-M) kent echter een aantal ernstige tekortkomingen. Graad III, de meest heterogene, omvat dus vier subtypen die significant verschillen in behandelingsresultaten, en daarom werden onderverdelingen van graad III AVM's voorgesteld in III- (S1V1E1 - laag risico), III (S2V1E0 - matig risico), III + (S2V0E1 - hoog risico) en III * (S3V0E0). Na verwijdering van AVM's van de subtypen III- - III + werd de ontwikkeling van een nieuw neurologisch defect of overlijden opgemerkt bij respectievelijk 2,9%, 7,1% en 14,8%. AVM III * komen in de praktijk praktisch niet voor. [49].


A.Pasqualin (1991) stelde voor om rekening te houden met de aanwezigheid (IIIB) of afwezigheid (IIIA) van diepe bronnen van bloedtoevoer bij patiënten met AVM's van graad III, aangezien de incidentie van invaliditeit bij patiënten na resectie van AVM-subtype IIIB 2,5 keer hoger was (10% versus 4 %) [63].


De nadelen van het Spetzler-Martin-systeem kunnen worden gecorrigeerd door bovendien klinische symptomen op te nemen zoals de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van bloeding en de structuur van de misvormingsspiraal [50].

Een extra schaal kan worden gebruikt als een onafhankelijk beoordelingssysteem, samen met de Spetzler-Martin-schaal, met de beste voorspellende waarde, of in combinatie. In het laatste geval varieert de som van punten van 2 tot 10. AVM met een laag operatierisico komt overeen met de som van 7 punten.

Om het risico van intravasculaire interventies voor AVM te beoordelen, werd een gradatieschema voorgesteld - emulatie van de Spetzler-Martin-schaal [73]. Het totaal aantal punten varieert van 0 tot 5. De incidentie van neurologische afwijkingen na AVM embolisatie met een totaal van 0 tot 4 punten was respectievelijk 0%, 6%, 15%, 21%, 50%. Patiënten met een score van 5 werden niet geopereerd.

Tabel 3. Schaal voor het beoordelen van het risico op cerebrale AVM-embolisatie [73].

Het beoordelingssysteem wordt niet alleen gebruikt voor de uitgebreide karakterisering van een bepaalde AVM, maar ook om de bepaling van chirurgische tactieken te vergemakkelijken. Dus, patiënten van I-II-graden volgens S-M worden microchirurgische verwijdering getoond, III - gecombineerde behandeling, IV-V - alleen met een hemorragisch verloop van de cursus - gecombineerde behandeling, inclusief embolisatie en verwijdering van AVM [31].


Om de indicaties en het risico van een complexe behandeling van patiënten met AVM te bepalen met gebruikmaking van alle modaliteiten (intravasculaire chirurgie en radiochirurgie), hebben Beltramello A. et al. (2008) een scoremethode ontwikkeld. Het omvat het patiëntprofiel, AVM en risicobeoordeling voor elk van de drie behandelingen. Met de som van de scores voor de kenmerken van de patiënt, AVM en een van de modaliteiten (de optie van gecombineerde behandeling wordt niet geboden) 1-10 - behandeling met de geselecteerde modaliteit kan worden aanbevolen, met een totaal van 11-12 is behandeling mogelijk met een hoog risico op invaliditeit, 13-17 - behandeling is niet mogelijk aanbevolen [12].

Het kenmerk van de patiënt omvat de som van de punten:

De leeftijd van de patiënt in jaren (> 60 jaar - 2; 40-60 - 1; 30 - 5. Met een lage doorstroming door de AVM - -1 punt (0-5 punten).
Beoordeling van het risico op embolisatie: AVM-volume (20 - 3);

Lokalisatie in een functioneel significant gebied (nee - 0; ja - 1);

Bloedtoevoer met perforerende slagaders (nee - 0; ja - 1) (1-5 punten).

Aanbevelingen. Momenteel zijn er een groot aantal verschillende classificaties van AVM's, die voornamelijk van toepassing zijn op het bepalen van de tactiek van chirurgische behandeling. In de dagelijkse praktijk is het raadzaam om topografisch-anatomische classificatie, classificatie naar volume en het Spetzler-Martin-classificatiesysteem te gebruiken. Bij het beoordelen van het risico van microchirurgische, radiochirurgische of intravasculaire interventie, is het raadzaam om aanvullende en uitgebreide weegschalen te gebruiken.


8. DIAGNOSTIEK VAN AVM.


De belangrijkste doelen van diagnostisch zoeken:
• identificatie van intracraniële bloeding; beoordeling van het type, de grootte, het volume van intracerebrale (minder vaak meningeale) hematomen en intraventriculaire bloeding; ernst van hypertensieve dislocatie en hydrocefale syndromen
• bevestiging van de aanwezigheid van een misvorming als oorzaak van intracraniële bloeding of epileptisch (pseudotumoreus) syndroom (nosologische diagnose)
• bepaling van de locatie, grootte (volume) van AVM, bronnen van bloedtoevoer en drainagepaden van misvorming (anatomische diagnose)
• beoordeling van de functionele betekenis van arterioveneuze shunting en de functionele toestand van de cerebrale circulatie (functionele diagnostiek).


De primaire ziekenhuisopname van een patiënt met verdenking op AVM wordt uitgevoerd op de primaire vasculaire afdeling of de neurologische afdeling (BITD) van het Regionaal Vasculair Centrum. Na opname van de patiënt in het ziekenhuis in aanwezigheid van een kliniek met intracraniële bloeding, is het noodzakelijk om het volgende uit te voeren:
- klinisch en neurologisch onderzoek, in het bijzonder ter beoordeling van het bewustzijnsniveau volgens de Glasgow-comaschaal (GCS), de ernst van de aandoening volgens de Hunt-Hess-schaal (H-H), de ernst van neurologische uitval volgens de NIHSS-schaal.
- CT van de hersenen voor verificatie en bepaling van de anatomische vorm van bloeding.
- als atypisch parenchymaal (gecompliceerde subarachnoïdale of ventriculaire bloeding) wordt gedetecteerd, is spiraalcomputertomografie-angiografie (SCTA) geïndiceerd.
- bij detectie van een intracraniële bloeding, blijkt uit een dringend consult met een neurochirurg overeenstemming te bereiken over de behandelingstactieken en de kwestie van de noodzaak om naar een neurochirurgisch ziekenhuis te worden overgebracht. Overplaatsing van een patiënt met een AVM of een vermoedelijke bloeding van een AVM naar een neurochirurgisch ziekenhuis is in alle gevallen geïndiceerd, met uitzondering van transcendentale. Rekening houdend met de jonge leeftijd van de meeste patiënten met gescheurde AVM's, zijn actieve therapeutische tactieken, waaronder chirurgische ingrepen, mogelijk bij patiënten met bewustzijnsdepressie tot het niveau van matig en diep coma..

8.1 Diagnose van AVM in de acute bloeding.


Stralingsonderzoek van een patiënt met vermoedelijk gescheurde AVM omvat CT van de hersenen, SCTA (indien onmogelijk, CT met contrast), cerebrale panangiografie. Cerebrale angiografie moet worden uitgevoerd in gespecialiseerde ziekenhuizen waar een operatie gepland is. Het uitvoeren van een MRI-onderzoek bij patiënten met een vermoedelijke gescheurde AVM is mogelijk in gespecialiseerde ziekenhuizen die zijn uitgerust met een high-field MRI-tomograaf.


Computertomografie maakt het mogelijk om het feit van een bloeding te herkennen, dankzij de identificatie van vloeibaar bloed en zijn windingen in de basale cerebrospinale vloeistofreservoirs, ventrikels en hersenparenchym. De meest informatieve onderzoeken worden uitgevoerd in de eerste drie dagen vanaf het moment van bloeding..


Als een doorbraak van bloed in het ventriculaire systeem van de hersenen wordt gedetecteerd, moet de classificatie van de ernst van intraventriculaire bloeding (IVH) worden toegepast [27, 62] (tabel 4).


Ventriculocraniale indices moeten worden gebruikt om de ernst van hydrocephalus te beoordelen..


Als het technisch onmogelijk is om SCTA uit te voeren volgens het protocol (met de introductie van een contrastmiddel met een automatische injector met een snelheid van 4 ml / s en dynamisch scannen om de vertragingstijd te bepalen), wordt een CT-scan met intraveneuze versterking (50-100 ml niet-ionisch contrastmiddel) uitgevoerd. Met traditionele CT kan in 57-70% van de gevallen AVM worden gedetecteerd of vermoed. SCTA maakt het mogelijk AVM's te detecteren, ongeacht hun grootte in 97-100%.


Cerebrale panangiografie is een optimaal middel voor AVM-verificatie en studie van de angioarchitectonics. Uitgaande van de bewezen proposities over de grotere efficiëntie van vroege chirurgische ingrepen gericht op het verwijderen van hematomen geassocieerd met AVM's, en onder gunstige omstandigheden, de AVM zelf, wordt de tactiek van urgent angiografisch onderzoek momenteel gebruikt bij patiënten met intracraniële bloeding onmiddellijk na opname in het ziekenhuis. Een contra-indicatie kan alleen bestaan ​​uit toenemende verstoringen van vitale functies, dislocatiesyndroom, het forceren van reanimatiemaatregelen of noodinterventies gericht op het elimineren van hersencompressie.

MRI-onderzoek in de acute bloedingperiode heeft een lagere diagnostische waarde vanwege de beperkingen veroorzaakt door de eigenaardigheden van de studieorganisatie en de kwaliteit van visualisatie van bloed en vaatstructuren tegen de achtergrond van een acute bloedingperiode.


Echografieonderzoeken spelen een ondersteunende rol bij de diagnose van AVM en de beoordeling van de functionele toestand van de cerebrale circulatie..


De belangrijkste taken van urgente diagnostiek voor patiënten met acute intracraniële bloeding zijn dus gereduceerd tot het identificeren van de etiologische factor van bloeding met de nadruk op het identificeren van de symptomatische aard ervan (scheuren van een aneurysma of AVM), het beoordelen van de ernst van de toestand van de patiënt, het bepalen van de aard en ernst van de bloeding, aangezien dit de factoren zijn. de timing van de operatie en de prognose van de ziekte bepalen.


8.2 Diagnose van AVM buiten de breuk.


De belangrijkste taken van instrumentele diagnose van misvormingen zijn:
- het stellen van een nosologische diagnose;
- beoordeling van de angioarchitectonics van misvormingen;
- beoordeling van de toestand van de omringende hersenen;
- identificatie van gelijktijdige aneurysma's en andere vasculaire laesies van de hersenen.


De belangrijkste methoden voor instrumentele diagnostiek van AVM buiten bloeding zijn niet-invasief, voornamelijk MRI-onderzoek op een apparaat met een magnetische veldsterkte van ten minste 1,5 T in modi T en T2 en modi gewogen door inhomogeniteit van het magnetische veld (SWI: T2 * GRE, SWAN)... Vanwege het hoge weefselcontrast van het beeld, polyprojectie, stelt MRI u in staat om de kleinste brandpunten van hersenbeschadiging te identificeren en nauwkeurig te lokaliseren, vasculaire structuren te visualiseren zonder aanvullende toediening van contrastmiddelen. Het belangrijkste symptoom van AVM's zijn drusen van hypo-intense brandpunten met een afgeronde vorm, die qua vorm en afmeting overeenkomen met de AVM-spoel, en lineaire ingewikkelde structuren die worden gekenmerkt door de afwezigheid van een signaal. In de aanwezigheid van een voorgeschiedenis van bloeding, tonen SWI-gewogen tomogrammen een hyperintensieve focus van methemoglobine of een hypo-intense "kroon" van hemosiderine (afhankelijk van de duur van de bloeding). De nauwkeurigheid van MR-diagnostiek van AVM is 97,2%, alleen micromalformaties worden niet nauwkeurig genoeg gediagnosticeerd. De sensitiviteit van MRI voor de diagnose van het AVM-type volgens Spetzler-Martin is 91,7%. Toepassing van angiografische programma's in 2D- en 3D-TOF-modi (vooral voor kleine AVM's); FISP 3D; 3D-pc (voor grote misvormingen) maakt de constructie mogelijk van driedimensionale afbeeldingen van AVM's, voer- en aftapvaten met de mogelijkheid om onder een willekeurige hoek te kijken. De diagnostische waarde van deze beelden is niet hoger dan 2D tomografische beelden, maar preoperatieve beoordeling van stereotopografie van misvormingselementen kan nuttig zijn tijdens open chirurgie. Het gebruik van moderne scanners maakt het, naast de morfologische, mogelijk om de functionele kenmerken van de bloedcirculatie in de misvorming, de omringende hersenen, te verkrijgen. Om de neoangiogenese en de toestand van de bloed-hersenbarrière te beoordelen, wordt contrastversterkte MRI uitgevoerd.


Indicaties voor SCTA in geval van verdenking van AVM buiten de breuk worden beperkt door de relatieve invasiviteit van de methode en de minder informativiteit in vergelijking met MRI-onderzoek.


Met AVM buiten de ruptuur wordt cerebrale angiografie gewoonlijk uitgevoerd onmiddellijk vóór microchirurgische verwijdering, als een operatiefase voor intravasculaire embolisatie of tijdens het markeren tijdens radiochirurgie..


Als aanvullende onderzoeksmethoden ondergaan patiënten een volledig elektrofysiologisch onderzoek, echografie van de bloedvaten van de hersenen.

Aanbevelingen.


Ziekenhuisopname van een patiënt met acute intracraniële bloeding als gevolg van AVM-ruptuur wordt uitgevoerd in een neurochirurgisch ziekenhuis.


Nooddiagnose van AVM in de acute bloedingperiode omvat CT en SCTA (of CT met intraveneus contrast). Als er indicaties zijn voor chirurgische ingrepen, is cerebrale panangiografie geïndiceerd. MRI en echografie, inclusief TCD, zijn optioneel.


Bij het diagnosticeren van AVM buiten de kloof wordt prioriteit gegeven aan MRI-onderzoek van de hersenen. Cerebrale angiografie wordt uitgevoerd na het bepalen van de indicaties voor een operatie, meestal in het ziekenhuis waar de operatie gepland is..


9. METHODEN VOOR DE BEHANDELING VAN PATIËNTEN MET AVM


Bij de bespreking van de vraag naar indicaties voor actieve methoden voor de behandeling van patiënten met AVM, gaat men uit van de periode van de ziekte (hemorragische of koude periode), de verhouding tussen het risico van een spontaan verloop van de ziekte en het risico op complicaties van een of andere therapiemethode. Het grootste probleem houdt verband met het feit dat het risico op overlijden of neurologische complicaties in geval van weigering van de interventie tientallen jaren zal duren, en na een operatie of embolisatie zich sterk ontwikkelen (na radiochirurgische behandeling kunnen ze na enkele maanden of jaren verschijnen). De enige gerandomiseerde studie naar het probleem van AVM-behandeling (ARUBA) toonde aan dat het risico op beroerte en overlijden in de groep patiënten met niet-gescheurde AVM's significant (drievoudig) lager was bij patiënten met niet-gescheurde AVM's wanneer ze chirurgie weigerden (10,1% versus 30,7%) gedurende 33 maanden follow-up... De incidentie van bloedingen in de chirurgische groep was 4 keer hoger, ischemie - 2,8 keer [57].


Verschillende methoden voor het uitroeien van AVM's hebben uitstekende prestatie-indicatoren, de timing voor het bereiken van een therapeutisch effect. In dit opzicht is de keuze van de behandeltactiek een moeilijke taak bij de oplossing waarvan de patiënt zelf een belangrijke rol speelt..


Het uiteindelijke doel van elk type interventie zou moeten zijn om de AVM uit de bloedbaan te houden om intracraniële bloeding te voorkomen. In gevallen van radicaal niet-operabele misvormingen, kan het doel van palliatieve behandeling de vermindering van de bloedstroom in het fistulaire deel van de AVM zijn, vernietiging van individuele compartimenten met een hoog risico op scheuren, gelijktijdige en intranidale aneurysma's, die samen de ernst van epileptische / pseudotumoreuze toediening kunnen verminderen, het risico op hemorragische interferentie. De opvattingen over niet-radicale uitschakeling van onbruikbare AVM's variëren. Enerzijds worden gegevens gepresenteerd die wijzen op een laag risico op ruptuur van AVM IV-V-graden volgens Spetzler-Martin vóór de operatie - 1,5% per jaar, wat oploopt tot 10,4% in het geval van niet-radicale interventies, die de weigering van de auteurs om te proberen gedeeltelijke stopzetting van AVM, omdat dit niet leidt tot een afname van het risico op bloeding en mogelijk tot een verslechtering van het natuurlijke beloop van de ziekte [31]. Tegelijkertijd worden gegevens gepresenteerd die erop wijzen dat het starten van de behandeling van patiënten met gescheurde AVM's van IV-V-graden volgens Spetzler-Martin met 67% niet-radicale interventies bijdraagt ​​aan een afname van de incidentie van bloedingen tot het niveau dat overeenkomt met ononderbroken AVM's: van 13,9% naar 5, 6% per jaar [40]. De ervaring met langdurige follow-up van patiënten met AVM suggereert ook dat zelfs gedeeltelijke uitsluiting van een AVM de overlevingskansen op lange termijn verbetert [46].


De keuze van de behandelingstactiek is gebaseerd op ideeën over de patronen van het natuurlijk beloop van de ziekte en de mogelijkheden van moderne behandelmethoden voor AVM:
- chirurgische behandeling: het is mogelijk om AVM's I-II en bepaalde subtypen III-graden veilig te verwijderen volgens Spetzler-Martin met indicatoren van radicale interventie 96%, handicap en mortaliteit - 7,4% [80]
- embolisatie: het is technisch mogelijk om AVM's van vrijwel elke grootte en locatie te emboliseren, maar radicale uitsluiting van AVM's uit de bloedbaan wordt bereikt bij 13% met invaliditeit en mortaliteit van 6,6% [80];
- radiochirurgische behandeling: volledige vernietiging van misvormingen met een diameter van minder dan 3 cm is mogelijk bij 75-95% van de patiënten die het "Gamma Knife" -apparaat gebruiken (gedurende 2-5 jaar). Wanneer een AVM met een diameter van meer dan 3 cm wordt bestraald, is de vernietigingsfrequentie minder dan 70% [23, 75]. Stereotaxisch georiënteerde bestraling op afstand met lineaire versnellers maakt het mogelijk om grote AVM's efficiënter te bestralen. De gewogen gemiddelde radicaliteit van radiochirurgie is 38% met invaliditeit en mortaliteit 5,1% [80].


De meest radicale behandelmethode die ervoor zorgt dat het gestelde doel zo vroeg mogelijk wordt bereikt - uitroeiing van AVM - blijft microchirurgische verwijdering, die als onafhankelijke methode alleen van toepassing is bij patiënten met een laag risico.


De beperkingen op het gebruik van elk van de drie behandelingsmodaliteiten als de enige methode om AVM's te beïnvloeden bij patiënten met verschillende combinaties van risicofactoren voor complicaties, verklaart het feit dat microchirurgische verwijdering wordt uitgevoerd bij 26% van de patiënten, radiochirurgie - 28%, embolisatie - 3,5%. De meerderheid van de patiënten (42,5%) heeft een gecombineerde behandeling nodig - een combinatie van preoperatieve embolisatie gevolgd door microchirurgische verwijdering of radiochirurgie [11]. Ondanks het feit dat elk van de methoden zijn eigen risico op complicaties heeft, is de frequentie van complicaties bij gecombineerde behandeling niet de som van de risico's op complicaties van elke modaliteit; integendeel, elk van de fasen van de interventie is gericht op het voorkomen of verminderen van het risico op het ontwikkelen van complicaties die verband houden met het gebruik van de volgende. De optimale situatie is wanneer het resultaat overeenkomt met of beter is dan voorspeld voor micro- of radiochirurgie in relatie tot AVM met een bepaalde gradatie, die wordt bereikt door combinaties van modaliteiten te kiezen op basis van het principe van het kiezen van de nuttige eigenschappen van elke methode en het nivelleren van de nadelen [66].


Preoperatieve embolisatie, gericht op het uitschakelen van moeilijk bereikbare bronnen van bloedtoevoer en bijbehorende AVM-compartimenten, intranidale aneurysma's en grote fistels, en het verminderen van de lineaire afmetingen en het volume van AVM's, is het optimale middel om de reseceerbaarheid van grote AVM's en de effectiviteit van radiochirurgische interventies te vergroten [31].


Als palliatieve methode is embolisatie toepasbaar voor grote, niet-operabele AVM's om epileptisch syndroom te verlichten, toenemende neurologische gebreken te voorkomen en pijn te verlichten..


In de acute periode van intracraniële bloeding van een AVM worden in de regel om gezondheidsredenen interventies uitgevoerd die gericht zijn op het verwijderen van intracraniële hematomen die hersencompressie veroorzaken. Gelijktijdige verwijdering van AVM's kan worden uitgevoerd in gevallen van hun kleine omvang, oppervlakkige of andere toegankelijke lokalisatie, of onvrijwillig onder omstandigheden van aanhoudende intra-operatieve bloeding. In andere gevallen moet AVM in de koude periode worden verwijderd of intravasculair uit de bloedbaan worden verwijderd. Deze tactiek is te wijten aan het lage risico op terugkerende bloedingen door misvormingen in de acute periode van bloeding (in tegenstelling tot gescheurde aneurysma's), het hoge risico op AVM-ruptuur tijdens intravasculaire interventies in de acute periode en ongunstige embolisatieomstandigheden tegen de achtergrond van verhoogde intracraniale druk. Operatie in de "koude" periode maakt interventie op de hersenen mogelijk zonder oedeem en hyperemie, waardoor duidelijker onderscheid wordt gemaakt tussen de vaten die de AVM voeden en de afvoerende aderen.

9.1 Microchirurgische AVM-verwijdering.


De belangrijkste factoren die van invloed zijn op de bepaling van indicaties en contra-indicaties voor chirurgie zijn:
- leeftijd en algemene toestand van de patiënt;
- klinische manifestatie van de ziekte en prognose;
- de grootte van de AVM;
- lokalisatie van misvormingen;
- kenmerken van bronnen van bloedtoevoer en -afvoer;
- de staat van cerebrale circulatie.


Een eerdere bloeding van een AVM dient als basis voor het kiezen van een actieve chirurgische tactiek. De grootte van de AVM dient als een voorwaardelijke indicator van de ernst van de laesie, aangezien deze het aantal bronnen van bloedtoevoer karakteriseert, de waarschijnlijkheid dat perforerende en subependymale vaten en ventriculaire plexussen deelnemen aan de bloedtoevoer naar de AVM. Een groot aantal misvormingen bepaalt de ernst van dyscirculatoire stoornissen langs de omtrek, een groter risico op postoperatieve hemorragische complicaties. Lokalisatie van misvormingen buiten de functioneel significante gebieden, in de poolgebieden of convexitaal, bepaalt het lage risico van een operatie. Deelname aan de bloedtoevoer van AVM's van dunwandige vaten gaande van de diepten van de hersenen (paraventriculair) tot de top van misvormingen, drainage in het Galense aderstelsel, vooraf bepalen van ernstige technische problemen bij het isoleren van de diepste en moeilijk te bereiken delen van de bal, een groter risico op beschadiging van subcorticale ventriculaire formaties, fatale bloeding, hemorragische.


Spetzler-Martin AVM's van klasse I-II kunnen worden beschouwd als "misvormingen met een laag risico" en kunnen in de meeste gevallen zonder technische problemen en zonder toenemende neurologische uitval worden verwijderd. Graad III AVM's vereisen een individuele benadering, maar in de meeste gevallen kunnen ze worden geclassificeerd als misvormingen met een laag risico. In de regel wordt de operatie voor AVM III uitgevoerd na een voorafgaande embolisatie. Graad IV AVM's zijn "hoog-risico misvormingen" en kunnen operatief worden verwijderd na voorafgaande meertraps intravasculaire interventies. In AVM graad V zijn chirurgische ingrepen uiterst zeldzaam, ook na voorafgaande intravasculaire ingrepen of radiochirurgie.


Preoperatieve voorbereiding van patiënten met AVM, naast traditionele maatregelen, omvat psychologische correctie (de patiënt moet mentaal voorbereid zijn op de gedachte aan een mogelijke toename van neurologische aandoeningen na verwijdering van de misvorming), therapie voor convulsiesyndroom, voorbereiding op mogelijke intraoperatieve bloedreïnfusie.


De positie op de operatietafel wordt bepaald door de locatie van de AVM en de geselecteerde toegang. Een voorkeurspositie met een verhoogd hoofdeinde om veneuze drainage te vergemakkelijken [7]. Het hoofd van de patiënt zit stevig vast (in een Mayfield- of Sugit-beugel).


Chirurgie voor AVM stelt hogere eisen aan instrumentatie. De standaard is het gebruik van een operatiemicroscoop, microchirurgische instrumenten, antikleef bipolaire coagulatietang met verschillende puntdiktes (van 0,3 tot 2 mm) en irrigatie van de takken met water. Het is optimaal om afwisselend twee coagulatietangen te gebruiken, periodiek gekoeld in een container met gekoelde zoutoplossing. Het is wenselijk om twee chirurgische aspirators te hebben, waarvan er één wordt gebruikt als microchirurgische en de andere in geval van bloeding. Bij operaties voor grote AVM's moet de mogelijkheid van intra-operatieve herinfusie van bloed worden overwogen. Anesthesieondersteuning moet rekening houden met de mogelijkheid van geïnduceerde arteriële hypotensie, kortdurende circulatiestilstand en hypothermie. Voor intraoperatieve diagnostiek van AVM: bepaling van de lokalisatie in geval van subcorticale locatie, differentiatie van voedingsslagaders en drainerende aders, bepaling van voedende AVM's en doorvoerslagaders, echografische diagnostiek (contact Doppler en echografie), fluorescentie-angiografie met indocyanine (ICG-puls) of fluoresceïne moet worden gebruikt.


Het gebied van het trepanatiedefect moet groter zijn dan de grootte van de misvorming, vrije toegang bieden tot de toevoerende slagaders om ze langs de drainageaderen uit te schakelen. Een brede opening van de dura mater is noodzakelijk, aangezien het grootste deel van de AVM-bundel, zelfs convexitaal, onder de hersenschors kan liggen. Bij AVM's die bloedtoevoer ontvangen vanuit perforerende slagaders, kan de chirurgische toegang worden uitgebreid in de basale richting om de benadering van de initiële segmenten van de MCA, PMA en de villous slagader mogelijk te maken voor tijdelijk knippen..


Er zijn drie manieren om een ​​AVM te verwijderen:
- van slagaders naar aders (klassiek);
- van aders naar slagaders (met intracerebrale opstelling van de bal);
- gecombineerd (afwisselend uitschakelen van slagaders en aders).


De eerste optie heeft de meeste voorkeur, omdat het beperken van de bloedstroom naar de AVM het risico op bloeding aanzienlijk vermindert. De slagaders worden uitgeschakeld door coagulatie en doorsnijding (voor kleine bloedvaten); coagulatie (meer dan enkele millimeters), knippen en doorsnijden (voor slagaders met een kaliber van meer dan 2 mm). MR-compatibele "titanium" clips moeten worden gebruikt voor het knippen van AVM-voervaten..


Verwijdering van de misvorming wordt bereikt door zorgvuldige omtrekdissectie van de spoel (met periodieke flankering) binnen het gliale litteken dat gewoonlijk de AVM omringt. Allereerst is het noodzakelijk om de belangrijkste afferenten van AVM te identificeren en uit te schakelen, waardoor de bloedstroom kan worden verminderd en het risico op bloeding tijdens verdere isolatie van de misvorming kan worden verminderd. Verder wordt de AVM opeenvolgend toegewezen van de convexitale delen naar de diepere, terwijl de naderende slagaders geleidelijk worden uitgeschakeld. Het belangrijkste gebied is het diepe deel van de AVM, waar meestal dunwandige voedingsslagaders uit de subependymale laag stromen - de takken van de perforerende en villeuze slagaders. Deze vaten zijn nogal gecompliceerd voor coagulatie en uitschakeling; voor hun ligatie verdient het de voorkeur om gefixeerde titanium miniclips te gebruiken of de coagulatietechniek te gebruiken met het vangen van het omliggende hersenweefsel. Ten slotte, na het isoleren van alle afferenten en de AVM-spoel, wordt de drainageader uitgeschakeld. Tijdens het isoleren van de bal van AVM, wordt het sterk afgeraden om het knooppunt zelf binnen te gaan en te proberen het te fragmenteren.


Bij het verwijderen van grote AVM's is de techniek van het tijdelijk knippen van slagaders op afstand nuttig, gevolgd door het dichter bij de spoel brengen van de clips, aangezien de directe voedervaten gedetailleerder worden. De algemene vereiste voor de kwaliteit van hemostase na verwijdering van AVM is coagulatie of afknippen van alle bronnen van bloeding. Chemische methoden voor tijdelijke hemostase zijn onaanvaardbaar. De kwaliteit van hemostase op de wanden van de postoperatieve holte kan worden aangevuld door de toepassing van Tachocomb-merken.


De operatie eindigt volgens de algemene regels. Verplichte afdichting van de dura mater en, indien mogelijk, de schedelholte.


Postoperatieve behandeling is ondergeschikt aan het voorkomen van hyperperfusiesyndroom, hemorragische en infectieuze complicaties, het stabiliseren van somatische afwijkingen en het vroegtijdig revalideren van patiënten. Kritische termen voor de ontwikkeling van hyperperfusiesyndroom zijn 1-3 dagen na de operatie. Na verwijdering van de “high flow” AVM omvat postoperatieve behandeling van patiënten langdurige sedatie, gecontroleerde ventilatie en controle van de perfusiedruk. Controle over de radicaliteit van AVM-verwijdering wordt uitgevoerd tijdens postoperatief angiografisch onderzoek, dat onmiddellijk na voltooiing van de operatie moet worden uitgevoerd voordat de patiënt wakker wordt.

9.2 Endovasculaire AVM-embolisatie.


Het doel van intravasculaire interventies voor AVM's is superselectieve embolisatie van de AVM-spoel of directe arterioveneuze fistel in het geval van fistulaire AVM's met behulp van snelhardende adhesieve of niet-adhesieve samenstellingen [2, 8]. In het geval van directe arterioveneuze fistels wordt occlusie van het afferente vat nabij de fistelzone met behulp van microcoils gebruikt, zowel in combinatie met embolisatie als zonder embolisatie. In het geval van fistels met een hoge doorstroming is het, om de fixatiegraad van microspoelen te verbeteren en hun migratie naar het veneuze bed te voorkomen, mogelijk een voorlopige installatie van een stent in het afferente vat te gebruiken..

Momenteel worden intravasculaire interventies op AVM's beschouwd als ondersteunende maatregelen voor latere meer radicale interventies: verwijdering of bestraling van AVM's. Tactisch gezien zijn er vier soorten intravasculaire interventies voor AVM's: curatieve embolisatie (als resultaat van een of meer procedures wordt radicale occlusie van de malformatiespoel bereikt); preoperatief (bereikt door verkleining van de bal of vernietiging van "gevaarlijke" afferente slagaders aan de vooravond van chirurgische verwijdering); preradiochirurgische (reductie van het volume van de AVM-spoel wordt bereikt om daaropvolgende radiochirurgie te vergemakkelijken); palliatief / directioneel (gedeeltelijke vernietiging van de spoel om het risico op bloeding of verlichting van klinische manifestaties te minimaliseren). Het maximale embolisatie-effect wordt bereikt wanneer de procedure deel uitmaakt van een meerfasig behandelplan voor een bepaalde patiënt..


De volgende worden momenteel gebruikt als embolisatiematerialen:
• een mengsel van cyanoacrylaten (nBCA, Glubran, Sulfacrylaat) met een in vet oplosbaar contrastmiddel (Lipiodol) in een verhouding van 1: 0 tot 1: 5, met toevoeging van gemicroniseerd tantaalpoeder als contrastmiddel (TruFill nBCA);
• ethyleenvinylalcoholcopolymeer (EVOH) opgelost in dimethylsulfoxide (Onyx, Squid);
• gratis en verwijderbare micro-spiralen


Embolisatie met kleefstofsamenstellingen zorgt voor volledige vernietiging van de AVM-spoel bij 10-20% van de patiënten [74]. De mate van vernietiging wordt voornamelijk bepaald door de grootte, angioarchitectonics van AVM en afferente slagaders. In andere gevallen lost embolisatie alleen tactische problemen op - vermindering van het AVM-volume voor radiochirurgische behandeling; vermindering van het rangeren om een ​​grotere veiligheid van radicale verwijdering te garanderen; het uitschakelen van de voedingsaders die moeilijk toegankelijk zijn met directe tussenkomst; uitsluiting van gebieden met misvormingen die mogelijk gevaarlijk zijn in verband met breuk.


Gedeeltelijke embolisatie vermindert het risico op bloeding niet, het blijft 3% per jaar. Revascularisatie en rekanalisatie van AVM's na embolisatie wordt opgemerkt bij 12% tijdens het eerste jaar [26].


AVM-embolisatie is een onveilige procedure die het risico van voorbijgaande en permanente neurologische schade met zich meebrengt. De belangrijkste oorzaken van neurologische complicaties zijn: embolie van gezonde vaatbedden; postembolisatie ischemie, vasogeen oedeem, bloeding. Persisterende neurologische aandoeningen na embolisatie komen voor bij 12,8-25% van de patiënten (milde aandoeningen - in 72%, aanhoudend verlies - in 18%), dodelijke afloop - in 1,6-8% van de gevallen. [19, 26].


Preoperatieve voorbereiding omvat de benoeming van: dexamethason (8 mg / dag), propranolol (40 mg / dag) 3 dagen voor de ingreep.


Chirurgische ingrepen worden uitgevoerd in de röntgenoperatiekamer onder algemene meercomponentenanesthesie. Methodisch wordt de bewerking uitgevoerd volgens het volgende algoritme:
1. Totale cerebrale angiografie met afzonderlijke contrastering van alle vaatbekkens.
2. Installatie van een geleidekatheter in het hoofdvat van het betreffende zwembad, met een diameter van 5-6 F.
3. Superselectieve katheterisatie van het AVM-compartiment met een 1.2-2.3F microkatheter. Gelijktijdige katheterisatie van verschillende compartimenten met 2-3 microkatheters is acceptabel.
4. Superselectieve angiografie. Wanneer de vasculatuur van de hersenen wordt vergeleken, wordt de katheter opnieuw gepositioneerd totdat een afbeelding van alleen het AVM-compartiment wordt verkregen..
5. Embolisatie van de malformatieknoop met een van de geneesmiddelen en / of occlusie van arterioveneuze fistels met behulp van microcoils met en / of zonder daaropvolgende embolisatie.
6. Controle van selectieve angiografie.
7. Manipulaties 3-6 worden herhaald als het nodig wordt om extra misvormingscompartimenten uit te schakelen..
8. Na voltooiing van de operatie wordt, volgens indicaties, CT en / of MRI van de hersenen uitgevoerd om hemorragische complicaties uit te sluiten, om de radicaliteit van de ingreep te beoordelen.
In de postoperatieve periode worden hormonale, reologische, anticonvulsiva en symptomatische middelen voorgeschreven.


De introductie in de klinische praktijk van niet-klevende embolisatiematerialen en speciale instrumenten voor de introductie ervan droegen bij aan een toename van de radicaliteit van intravasculaire interventies bij AVM. Volgens een overzicht van publicaties over het gebruik van ONYX was de radicaliteit van interventies 21,3% (4,1-28%) met een niveau van aanhoudende handicap en mortaliteit van 11,2% (6,8-17,7%) [41]. In afzonderlijke observatieseries met follow-up op de lange termijn was de radicaliteit van interventies significant hoger, namelijk 51-94% [9, 51, 67]. AVM-embolisatie met niet-klevende samenstellingen heeft een aantal methodologische nuances. De chirurg moet speciaal zijn opgeleid in het gebruik van niet-klevende samenstellingen voor AVM-embolisatie. De technologie voor het bereiden van het embolisatiemateriaal moet strikt worden nageleefd (ONYX-injectieflacons moeten vóór gebruik ten minste 20 minuten in een speciale mixer worden bewaard om verstopping van de katheter met neerslag van tantaalpoeder te voorkomen).


De volgorde van de belangrijkste fasen van de operatie wordt weerspiegeld in het volgende algoritme:
1. Totale cerebrale angiografie met afzonderlijke contrastversterking van alle vaatbekkens.
2. Opstellen van een plan voor meertraps (indien nodig) embolisatie en / of complexe behandeling van AVM met bepaling van de volgorde van embolisatie van lichaamsdelen (compartimenten) van AVM
3. Installatie van een geleidekatheter in het hoofdvat van het betreffende zwembad, met een diameter van 5-6 F.
4. Bepaling van het AVM-adductievat, waardoor het het meest optimaal is om toegang te krijgen tot het geselecteerde deel van het AVM-lichaam, rekening houdend met de mate van kronkeligheid
5. Katheterisatie van een vat met behulp van katheters met alleen verwijderbare tips en draden die niet dikker zijn met een J-tip-configuratie in het stadium van het naderen van het AVM-lichaam
6. Benadering van het AVM-lichaam en uitvoeren van sequentiële superselectieve angiografie om de optimale toegang tot het AVM-lichaam te selecteren
7. Superselectieve angiografie op een geselecteerd punt van het AVM-lichaam met een beoordeling van de stromen naar aangrenzende compartimenten, aders die wegvloeien uit het deel van het AVM-lichaam dat is geselecteerd voor embolisatie, de positie van de kathetermarkeringen.
8. In het geval van een fistel wordt deze, indien nodig, embolisatie met ONYX-34 door het creëren van een "plug" van microspoelen in het leidende vat, geïmplanteerd via een aparte microkatheter, of tijdelijke occlusie van de dragende slagader met een ballon.
9. Nadat de tip van de katheter in het AVM-lichaam is geplaatst, wordt het dode volume van de katheter gevuld met DMSO, waarna ONYX wordt geïnjecteerd. De introductie van het eerste deel van het embolisatiemateriaal met een snelheid van niet meer dan 0,1-0,15 ml / min wordt uitgevoerd in de Road map-beeldvormingsmodus om nieuwe delen van het medicijn te kunnen onderscheiden van die eerder geïntroduceerd. De routekaartmodus wordt na elke injectiesessie bijgewerkt.
10. Na de start van de embolisaatinjectie in het AVM-lichaam, wordt na enige tijd reflux gevormd langs de katheter in het adductievat. Wanneer reflux optreedt, wordt de toediening van het medicijn gedurende 30-90 seconden gestopt. Vervolgens, na gedeeltelijke uitharding van het grensgedeelte van de reflux, door herhaalde injecties, wordt de vorming van een "steunplug" bereikt voor de verdere injectie van ONYX in de AVM. De duur van de reflux tijdens de operatie mag niet langer zijn dan de lengte van de afscheurpunt van de katheter, aangegeven door het tweede merkteken. Pauzes tussen ONYX-toediening mogen niet langer zijn dan 90 seconden
11. Op het moment dat ONYX niet in de refluxzone begint te komen, maar in de vaten van het AVM-lichaam, is het noodzakelijk om het in een modus te brengen die optimaal is voor het vullen van alle gebieden van het geselecteerde deel van het AVM-compartiment. De snelheid van introductie, modus en duur van pauzes tijdens de introductie worden bepaald door de chirurg. Het is van fundamenteel belang om te voorkomen dat embolisatiemateriaal de afvoerende aderen van het AVM-compartiment binnendringt voordat dit gebied bijna volledig wordt uitgesloten van de bloedbaan, aangezien dit kan leiden tot bloeding. Bovendien is het onaanvaardbaar dat ONYX de aderen binnendringt die het AVM-lichaam draineren, die momenteel niet zijn embolisatie. Het embolisatieproces wordt gevolgd door periodieke polyprojectie-angiografie via een geleidingskatheter.
12. Het is wenselijk om de totale uitschakeling van het AVM-lichaamsgebied te beëindigen door de eerste secties van de ader te vullen met embolisatiemateriaal, dat dit fragment van het misvormingslichaam afvoert, wat de volledigheid en duurzaamheid van embolisatie verzekert..
13. Als de stroom ONYX in de vaten van het AVM-lichaam is gestopt of de reflux weer begint toe te nemen, moet de toediening van het geneesmiddel worden stopgezet..
14. De totale hoeveelheid ONYX die tijdens één operatie via één katheter wordt geïnjecteerd, mag niet meer zijn dan 6 ml (4 injectieflacons van het geneesmiddel) en moet overeenkomen met het volume van de AVM of zijn compartiment. Overschrijding van het gespecificeerde volume leidt tot een toename van het risico op bloedingen en complicaties in verband met de toediening van DMSO.
15. Nadat de toediening van ONYX is gestopt, wordt de katheter verwijderd met de scheiding van de punt die in de massa van het embolisaat achterblijft door aan de microkatheter te trekken onder vacuümomstandigheden gecreëerd door de injectiespuit waardoor het geneesmiddel werd toegediend. Wanneer een gedoseerde scheidingskracht wordt bereikt, wordt de punt van de katheter afgescheurd. Het verwijderen van de katheter - een van de risicovolle fasen van de operatie - moet zorgvuldig gebeuren. Het risico op bloeding hangt grotendeels af van de keuze van het vat voor katheterisatie, de kronkeligheid en naleving van de refluxduur.
16. Nadat de katheter is verwijderd, wordt angiografie uitgevoerd om het eindresultaat van de operatiestap te beoordelen en de geleidekatheter te verwijderen. Vervolgens wordt zonder enige twijfel een controle-CT-scan uitgevoerd om een ​​mogelijk ontwikkelde bloeding te verifiëren.
17. De risico's van het ontwikkelen van vroege postoperatieve bloeding door een AVM blijven de komende 12-24 uur bestaan, waardoor de patiënt onder toezicht moet staan ​​en de systemische hemodynamische parameters moet worden bewaakt.

Momenteel wordt embolisatie meestal uitgevoerd als een preoperatieve procedure voor AVM's met een hoog risico (graad III-IV). Manipulatie moet met de grootst mogelijke zorg worden uitgevoerd, zodat het cumulatieve risico van embolisatie en daaropvolgende microchirurgische verwijdering niet groter is dan het risico van complicerende verwijdering van AVM zonder embolisatie. In tegenstelling tot curatieve embolisatie, kan preoperatieve embolisatie niet zozeer worden uitgevoerd voor de AVM-kluwen als wel voor de voedingsaders, voornamelijk met behulp van kleefsamenstellingen. Met een adequate planning van de stadia kan gecombineerde behandeling het risico op postoperatieve complicaties aanzienlijk verminderen: bijvoorbeeld bij AVM-verwijdering met een volume van meer dan 20 cm3 na embolisatie was de incidentie van postoperatieve hematomen 18%, met vergelijkbare interventies zonder embolisatie - 40% [64].


De mening van de medische gemeenschap over preradiochirurgische embolisatie blijft controversieel. Enerzijds geven de resultaten van originele onderzoeken, meta-analyses aan dat de frequentie van AVM-vernietiging na voorlopige embolisatie minder vaak voorkomt dan na radiochirurgie: bij 41-47% versus 59-70%, met een vergelijkbare frequentie van bloedingen en stralingsschade [10, 82]. Anderzijds is het positieve effect van embolisatie op de uitkomsten van radiochirurgie bij grote misvormingen [39], na vernietiging van supersnelle fistels en intranidale aneurysma's bewezen: bijvoorbeeld de frequentie van vernietiging van AVM's met een gemiddelde grootte van 4,2 cm na embolisatie bereikte 81% [13]. De doeltreffendheid van gecombineerde behandeling door voorafgaande radiochirurgie te combineren met daaropvolgende embolisatie van niet-bestraalde AVM-compartimenten wordt actief bestudeerd [18].


Palliatieve of directionele embolisatie wordt uitgevoerd in gevallen van progressief beloop van niet-operabele AVM's en is gericht op het stoppen van hemodynamische stoornissen door afsluiting van fistels, intranidale aneurysma's en misvormingscompartimenten die de oorzaak waren van bloeding. Een aanzienlijke afname van de omvang van dergelijke misvormingen gaat gepaard met een verhoogd risico op bloeding, en daarom worden palliatieve interventies pas uitgevoerd nadat de reserves van andere behandelingen zijn uitgeput [18].

9.3 Stralingsbehandeling van patiënten met AVM.


Radiochirurgische behandeling van patiënten met AVM wordt beschouwd als een onafhankelijke, alternatieve, zeer effectieve therapeutische benadering. De meest gebruikte methode is stereotactische bestraling van misvormingen met behulp van lineaire versnellers en een gamma-mesapparaat. Ondanks het verschil in de principes van het afgeven van een hoge dosis straling aan een nauwkeurig gedefinieerd doel, is het uiteindelijke effect van therapie hetzelfde.


Het doel van radiochirurgie is om volledige vernietiging van de AVM te bereiken en bloeding te voorkomen.


De impact van hoge doses ioniserende straling op de AVM wordt gerealiseerd in vroege en verre reacties van de samenstellende vaten. Ioniserende straling beschadigt endotheelcellen van de vaatwand, als gevolg hiervan ontwikkelt zich subendotheliaal oedeem, vormen zich scheuren in de vaatwand en worden intramurale microbloedingen opgemerkt. Op de lange termijn wordt proliferatie van endotheelcellen met subendotheliale afzetting van collageen en fibrine waargenomen; proliferatie van cellen van de gladde spierlaag van de vaatwand leidt tot occlusie van het vatlumen. In het algemeen ontwikkelt het proces van AVM-vernietiging na radiochirurgische behandeling zich in drie fasen: endotheliale en subendotheliale laesies, proliferatie van intimale gladde spiercellen, celafbraak en matrixvergroting. De veranderingen zijn meer uitgesproken in slagaders van klein kaliber. Het stralingseffect is evenredig met de hoeveelheid bindweefsel en elastine in de vaatwand.


Indicaties voor radiochirurgische behandeling werden ontwikkeld op basis van een retrospectieve analyse van de effectiviteit ervan. De meeste auteurs komen tot de conclusie dat de basis voor het gebruik van deze vernietigingsmethode bestaat uit misvormingen die niet beschikbaar zijn voor directe chirurgische verwijdering, resterende AVM's na directe of intravasculaire operaties. Radiochirurgie is de meest geschikte behandelmethode voor patiënten met kleine en middelgrote AVM's (10 cm3). Het is mogelijk om radiochirurgische behandeling in verschillende stadia uit te voeren (zogenaamde gefaseerde volumestraling), die bestaat uit opeenvolgende bestraling van vooraf bepaalde fragmenten van de misvorming. klein (Tags: neurochirurgie, cavernoom, arterioveneuze misvorming

Meer Over Tachycardie

De ontdekking van de belangrijkste oorzaak van de meeste ziekten van het spijsverteringsstelsel - de bacterie Helicobacter pylori - maakte het mogelijk om veel patiënten van lijden te redden.

Het menselijk hart klopt met een specifieke volgorde en frequentie waardoor het op de meest optimale manier kan functioneren. Een vergelijkbare modus wordt uitgevoerd vanwege het gecoördineerde werk van bundels en knooppunten van het zenuwweefsel, die clusters van vezels en neuronale cellen zijn.

Oorzaken van duizeligheid bij vrouwen! Duizeligheid treedt om verschillende redenen op, maar de belangrijkste zijn defecten in de overdracht van impulsen naar de hersenen.

5 opmerkingen

Een bloedtest geeft een idee van de gezondheid van een vrouw - deze studie wordt voorgeschreven voor bijna elk bezoek aan een arts.