Antifosfolipidensyndroom: oorzaken, behandeling

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een ziekte waarbij het lichaam antilichamen aanmaakt tegen zijn eigen celwandcomponenten, fosfolipiden genaamd. Deze ziekte leidt tot de vorming van bloedstolsels in de slagaders en aders, evenals tot complicaties tijdens de zwangerschap, beladen met een miskraam of vroeggeboorte..

Beschrijving van antifosfolipidensyndroom

APS werd in de jaren 80 van de vorige eeuw in detail bestudeerd tijdens de studie van specifieke antilichamen die werden aangetroffen bij patiënten met lupus erythematosus en trombose..

De ziekte dankt zijn naam aan de naam van de componenten van het celmembraan - fosfolipiden. Bij een gezond persoon zijn ze verantwoordelijk voor de structurele vorm van cellen en spelen ze ook een uiterst belangrijke rol in metabolische processen, in het bijzonder lossen ze het eiwit cholesterol op.

Bij antifosfolipidensyndroom begint het immuunsysteem fosfolipiden als een vreemd element waar te nemen en valt het deze aan. Als gevolg hiervan tast het de bloedplaatjesmembranen aan en verstoort het het hele proces van bloedstolling, wat leidt tot de vorming van bloedstolsels..

Deze ziekte is onderverdeeld in:

    primair, ontstaan ​​zonder andere bijkomende ziekten;

secundair, samen met andere auto-immuunziekten ontwikkelen.

Het is bekend dat deze ziekte typerend is voor bijna de helft van de vrouwen die herhaaldelijk een miskraam hebben..

Dit komt door het feit dat wanneer de placenta zich vormt, bloedstolsels beginnen te vormen als gevolg van de productie van antilichamen tegen fosfolipiden..

In dit geval ontwikkelt de foetus zich vertraagd en kan zelfs sterven. Afschilfering van de placenta en andere complicaties bij het dragen van een kind zijn ook kenmerkend..

Omdat dit syndroom vooral gevaarlijk is voor zwangere vrouwen, is speciale therapie nodig al in de vroege stadia van het dragen van een foetus, wat het metabolisme verbetert en redoxprocessen normaliseert. Deze therapie moet tijdens de hele zwangerschap meerdere keren worden uitgevoerd..

In het geval van tijdige diagnose en volledige naleving van alle voorschriften van artsen, heeft een vrouw de mogelijkheid voor een succesvolle zwangerschap en de geboorte van een gezonde baby.

De oorzaken van antifosfolipidesyndroom

Enkele van de factoren die APS veroorzaken, zijn de volgende:

· Aanleg op genetisch niveau;

· Virale en bacteriële infecties;

· Langdurig gebruik van hormonale en psychotrope medicatie;

Voor de preventie van APS is een tijdige behandeling van alle infectieziekten met de nodige antibacteriële therapie vereist. U moet ook lange tijd afzien van het gebruik van hormonale medicijnen. Als u een zwangerschap plant, moet u een volledig onderzoek ondergaan en alle noodzakelijke tests doorstaan.

Symptomen van antifosfolipidensyndroom bij volwassenen

Aangenomen wordt dat de symptomen van APS op andere ziekten lijken, zoals levercirrose of de ziekte van Alzheimer. Om de APS nauwkeurig te bepalen, is het noodzakelijk om aandacht te besteden aan het fijne vasculaire netwerk op de huid, wat vooral merkbaar is bij lage temperaturen. Zweren van het been en perifeer gangreen zijn ook kenmerkende tekenen van APS..

Als de APS zich samen met een andere auto-immuunziekte ontwikkelt, is het voor de behandeling noodzakelijk om deze ziekte te elimineren om de hoeveelheid antilichamen tegen fosfolipiden in het bloed te verminderen en daarmee het risico op bloedstolsels te verkleinen..

De belangrijkste symptomen van antifosfolipidensyndroom:

Een paarse of rode mesh-uitslag die meestal op de handen of voeten verschijnt

de vorming van kleine zweren op de benen;

miskramen bij zwangere vrouwen;

frequente en ernstige hoofdpijn, mogelijke convulsies;

veelvuldig bloeden uit de neus;

gehoorverlies of verlies;

problemen met geheugen en onthouden.

Soms treedt APS op zonder symptomen en treedt het alleen op tijdens de zwangerschap.

Zwangere vrouwen dienen een arts te raadplegen en de nodige tests voor APS-markers uit te voeren als ze last hebben van zwelling van de ledematen, pijn daarin ervaren, zwelling van aderen of bloedingen waarnemen.

Als een APS wordt gediagnosticeerd, moet een zwangere vrouw constant worden gecontroleerd door specialisten..

Bij afwezigheid van de noodzakelijke behandeling kan deze ziekte de volgende complicaties veroorzaken:

problemen met het hart;

complicaties bij het dragen van een kind, een hoog risico op een miskraam.

Het nodige onderzoek moet worden uitgevoerd om dit syndroom vast te stellen in gevallen waarin de volgende factoren aanwezig zijn:

systemische lupus erythematosus;

trombose bij een patiënt jonger dan veertig;

bloedstolsels in de bloedvaten, die niet worden gekenmerkt door een dergelijke ziekte: meestal hebben we het over de bloedtoevoer naar de darmen - blokkering van deze bloedvaten veroorzaakt buikkrampen na het eten;

een laag aantal bloedplaatjes in het bloed en de afwezigheid van overeenkomstige bloedziekten;

meerdere miskramen en het ontbreken van een specifieke reden ervoor;

myocardinfarct bij patiënten onder de veertig.

In dit geval is de meest waarschijnlijke complicatie voor mannen een hartaanval, voor vrouwen - migraine en beroertes..

Diagnostische methoden voor antifosfolipidensyndroom

Om APS te diagnosticeren, is het noodzakelijk om bloedtesten uit te voeren, ook voor APS-markers.

Om de toestand van bloedvaten adequaat te beoordelen en de aanwezigheid van bloedstolsels te bepalen, is een echografisch onderzoek van de bloedvaten van de inwendige organen vereist. Foetale echografie is vereist tijdens de zwangerschap.

Voor de diagnose van APS, tests zoals:

Mogelijke behandeling voor antifosfolipidensyndroom

Een patiënt met APS moet worden gecontroleerd door een reumatoloog. De behandeling van de ziekte duurt lang en moet afzonderlijk worden geselecteerd. In de regel gebruiken artsen een complexe methode van medicamenteuze therapie in combinatie met plasmatransfusie en hardware-bloedzuivering.

Revalidatie voor antifosfolipidensyndroom

Het positieve resultaat van de behandeling hangt grotendeels af van de tijdigheid van de gestarte behandeling en de discipline van de patiënt..

Antifosfolipidensyndroom en zwangerschap

In 80% van de gevallen van antifosfolipidensyndroom (APS) is de manifestatie van de ziekte obstetrische pathologie (herhaalde episodes van prenatale foetale dood, herhaalde miskraam). Foetaal verlies treedt op elk moment tijdens de zwangerschap op, maar vaker in het tweede en derde trimester. Voor de behandeling van zwangere vrouwen die lijden aan het antifosfolipidensyndroom, zijn alle voorwaarden gecreëerd in het Yusupov-ziekenhuis:

  • Comfortabele afdelingen;
  • Individuele benadering van de keuze van geneesmiddelen voor de behandeling van elke patiënt;
  • Attente houding van medisch personeel.

De productie van antilichamen tegen fosfolipiden wordt ook in verband gebracht met andere vormen van obstetrische pathologie: late gestosis, pre-eclampsie en eclampsie, vroeggeboorte en intra-uteriene groeiachterstand. Vaak worden ook nadelige uitkomsten geregistreerd tijdens de zwangerschap, die optraden tegen de achtergrond van ernstige pathologie van inwendige organen of die gepaard gingen met de ontwikkeling van specifieke complicaties van het zwangerschapsproces..

In het Yusupov-ziekenhuis voeren reumatologen samen met verloskundigen het beheer uit van de zwangerschap met het antifosfolipidensyndroom. Bij het analyseren van de relatie tussen obstetrische pathologie en de aanwezigheid van antifosfolipidensyndroom, zijn factoren die een mogelijke oorzaak kunnen zijn van eerdere miskramen noodzakelijkerwijs uitgesloten:

  • Niet-drager van inflammatoire of endocriene oorsprong;
  • Miskraam als gevolg van afwijkingen in de ontwikkeling van de geslachtsorganen;
  • De aanwezigheid van vleesbomen, isthmisch-cervicale insufficiëntie.

Alleen door een andere pathologie uit te sluiten die verloskundige pathologie kan veroorzaken, diagnosticeren reumatologen het "antifosfolipidensyndroom bij een zwangere vrouw".

Soorten antifosfolipidesyndroom

Reumatologen maken onderscheid tussen primair en secundair antifosfolipidensyndroom. De aanwezigheid van secundair antifosfolipidensyndroom is te wijten aan auto-immuunziekten (systemische lupus erythematosus, periarteritis nodosa), oncologische pathologie, blootstelling aan een aantal giftige stoffen en geneesmiddelen. Bij het primaire antifosfolipidensyndroom zijn de genoemde ziekten en aandoeningen afwezig.

Het catastrofale antifosfolipidensyndroom wordt gekenmerkt door plotseling en snel ontwikkelen van meervoudig orgaanfalen. Het ontwikkelt zich als reactie op operaties of infectieziekten. Catastrofaal antifosfolipidensyndroom manifesteert zich door de volgende symptomen:

  • Acute Respiratory distress Syndrome;
  • Overtreding van de coronaire en cerebrale circulatie;
  • Desoriëntatie;
  • Stupor.

Patiënten kunnen acute nier- en bijnierinsufficiëntie ontwikkelen, trombose van grote bloedvaten.

Symptomen en complicaties van antifosfolytisch syndroom

De belangrijkste en gevaarlijkste klinische manifestatie van antifosfolytisch syndroom is terugkerende trombose. Meestal ontwikkelt zich veneuze trombose, die zich in de diepe aderen van de benen bevindt. Dit houdt verband met het risico op het ontwikkelen van trombo-embolie van de takken van de longslagader. Er zijn frequente gevallen van trombose van de aderen van de lever en de nieren. Trombotische laesies van de subclavia, portal, vena cava inferior, cerebrale vaten, retinale aders en slagaders, verschillende delen van de aorta, grote vaten van de onderste ledematen kunnen voorkomen.

Er zijn de volgende klinische manifestaties van arteriële trombose:

  • Perifeer gangreen;
  • Blindheid;
  • Aortaboogsyndroom;
  • Cerebrale circulatiestoornissen.

Het risico op trombotische complicaties neemt toe met het verloop van de zwangerschap en in de postpartumperiode. Antifosfolipidensyndroom leidt tot niet-ontwikkelende zwangerschap, intra-uteriene groeiachterstand van de foetus, tot de dood in het tweede en derde trimester. In het eerste trimester van de zwangerschap hebben antifosfolipide-antilichamen een direct schadelijk effect op de eicel. Vervolgens wordt de zwangerschap spontaan afgebroken.

Vanaf de vroege stadia van de zwangerschap neemt de functionele activiteit van bloedplaatjes toe, de hormonale en eiwitsynthetiserende functies van de placenta nemen af. Als er geen geschikte behandeling is, neemt de activiteit van het bloedstollingssysteem toe. Trombose treedt op in de vaten van de placenta, er ontstaat placenta-insufficiëntie, chronische hypoxie en de foetus kan overlijden door zuurstofgebrek.

Oorzaken van ongunstige zwangerschapsuitkomsten bij APS

Veel factoren zijn verantwoordelijk voor ongunstige zwangerschapsresultaten bij vrouwen met antifosfolipidensyndroom. Door lokale placenta-trombose, die optreedt wanneer de anticoagulerende activiteit van trofoblastische annexine V (placenta-anticoagulerend eiwit) wordt verstoord, is de placenta-bloedtoevoer verstoord. Antifosfolipide-antilichamen hebben een directe interactie met cytotrofoblast en syncytiotrofoblast. Cytotrofoblast bestaat uit snel vermenigvuldigende cellen. Syncytiotrofoblast is een zeer ploïde meerkernige structuur die wordt gevormd uit cytotrofoblastcellen. Het dient als een bron van placenta somatomammotropine, choriongonadotrofine en oestrogeen.

Antifosfolipide-antilichamen remmen de intercellulaire fusie van trofoblastcellen, verminderen de penetratie van trofoblasten en de hormoonproductie door de placenta en leiden tot implantatiedefecten. Ze veroorzaken niet alleen spontane abortussen in de pre-embryonale en embryonale stadia, maar ook laat foetaal verlies en foetoplacentale insufficiëntie. Antifosfolipide-antilichamen van de IgG-klasse, die na 15 weken zwangerschap in de bloedbaan van de moeder aanwezig zijn, dringen ook vrij door de foetale bloedbaan en hebben daar een direct schadelijk effect op.

Criteria voor antifosfolytisch syndroom

De diagnose van antifosfolytisch syndroom wordt als betrouwbaar beschouwd wanneer ten minste één klinische en ten minste één laboratoriumteken worden gecombineerd. De klinische criteria omvatten vasculaire trombose. Reumatologen houden rekening met de aanwezigheid in het verleden van één of meer episodes van trombose (veneus, arterieel, trombose van kleine bloedvaten). Trombose moet worden bevestigd met behulp van instrumentele methoden of morfologische onderzoeksmethoden. Het volgende belangrijke criterium voor antifosfolytisch syndroom is de pathologie van zwangerschap:

  • 1 of meer gevallen van intra-uteriene foetale sterfte na tien weken zwangerschap;
  • 1 of meer gevallen van vroeggeboorte vóór 34 weken zwangerschap als gevolg van ernstige placenta-insufficiëntie, pre-eclampsie of eclampsie;
  • 3 of meer opeenvolgende gevallen van spontane abortus vóór de tiende week van de zwangerschap, als er geen anatomische defecten van de baarmoeder, hormonale stoornissen, maternale en paternale chromosomale afwijkingen zijn.

Laboratoriumcriteria voor antifosfolytisch syndroom omvatten de aanwezigheid van IgG- en IgM-antilichamen tegen cardiolipine, die worden bepaald met behulp van een gestandaardiseerde enzymimmunoassay, en de aanwezigheid van lupus-anticoagulans, dat wordt bepaald met een gestandaardiseerde methode. Positieve laboratoriumtestresultaten moeten minimaal twee keer worden geregistreerd met een interval van 6 weken.

Op basis van de bovenstaande criteria, bij een patiënt met terugkerende veneuze trombose, systemische lupus erythematosus en twee vroege abortussen, met tweemaal positieve resultaten voor antilichamen tegen cardiolipine, staat het antifosfolipidensyndroom buiten twijfel. Deze diagnose is volledig ongepast bij een jonge vrouw met een eerste zwangerschap en met enkelvoudige positieve resultaten voor de bepaling van antilichamen tegen cardiolipine.

Zwangerschapsbehandeling met antifosfolipidensyndroom

Vanwege het hoge risico op reproductieverlies op elke zwangerschapsduur, heeft de tactiek van het omgaan met zwangere vrouwen met het antifosfolipidensyndroom enkele eigenaardigheden. Het risico op herhaalde spontane miskramen vóór 20 weken zwangerschap wanneer antifosfolipidenantigenen worden gedetecteerd in het bloed van een zwangere vrouw varieert van 53 tot 77%. Het risico op plotselinge intra-uteriene foetale dood in het tweede en derde trimester varieert van 22 tot 46%.

Slechts in 8-10% van de gevallen eindigt de zwangerschap tegen de achtergrond van het antifosfolipidensyndroom met de geboorte van een levend kind. Tegen de achtergrond van behandeling met geneesmiddelen van acetylsalicylzuur of heparine, baren bijna alle vrouwen levende baby's. Vanwege het hoge risico op ongunstige obstetrische uitkomsten bij het antifosfolipidensyndroom, plannen artsen de zwangerschap bij deze patiënten, selecteren ze zorgvuldig medicamenteuze behandeling en houden ze constant de toestand van de moeder en de foetus in de gaten..

In het stadium van de zwangerschapsplanning sluit de patiënt bijkomende risicofactoren voor trombose uit. Het scala aan preventieve maatregelen is als volgt:

  • Correctie van overgewicht;
  • Behandeling van gelijktijdige arteriële hypertensie;
  • Correctie van lipidespectrumstoornissen.

Artsen raden vrouwen aan om te stoppen met roken en compressiekousen te gebruiken voor posttromboflebitisch syndroom. Voor patiënten met secundair antifosfolipidensyndroom voeren reumatologen in het Yusupov-ziekenhuis de onderliggende ziekte uit en selecteren ze individueel geneesmiddelen voor veilige medicamenteuze behandeling. Tijdens de zwangerschap wordt geen cytostatische therapie uitgevoerd, omdat deze afwijkingen bij de foetus veroorzaken. Warfarine, dat wordt gebruikt voor antistollingstherapie bij patiënten met antifosfolytisch syndroom, wordt niet voorgeschreven vanwege de mogelijkheid om coumarine-embryopathie te ontwikkelen tijdens de zwangerschap. Als een ongeplande gewenste zwangerschap optreedt tijdens het gebruik van warfarine, wordt het medicijn zo vroeg mogelijk geannuleerd, bij voorkeur vóór de zesde week van de zwangerschap.

Zwangere vrouwen met antifosfolipidensyndroom krijgen vanaf de conceptie tot het moment van bevalling lage doses acetylsalicylzuur en heparines met een laag molecuulgewicht voorgeschreven. Ze worden 12-24 uur voor levering geannuleerd. De heparinebehandeling wordt 12 uur na de bevalling gedurende ten minste vier weken hervat.

Als de patiënt tijdens deze zwangerschap trombose heeft, worden tegen de achtergrond van injecties met heparine met laag molecuulgewicht de doses warfarine individueel geselecteerd. Als het standaardbehandelingsregime niet effectief is, wordt intraveneuze immunoglobuline gebruikt. Behandeling van patiënten met obstetrische pathologie met glucocorticoïden wordt niet uitgevoerd vanwege het gebrek aan gegevens over de voordelen van dit type therapie, evenals vanwege de hoge frequentie van bijwerkingen bij de moeder en de foetus.

Om een ​​juiste diagnose te stellen en een zwangerschap te plannen, maakt u een afspraak met een reumatoloog door het contactcenter te bellen. Artsen zullen een behandeling voorschrijven voor de onderliggende en bijkomende ziekten, medicijnen selecteren die veilig zijn voor zwangere vrouwen. Met de juiste behandeling van de zwangerschap bij patiënten die lijden aan het antifosfolipidensyndroom, neemt de kans op een voldragen gezonde baby toe tot 100%.

Onvruchtbaarheid met antifosfolipidensyndroom

Ondanks het feit dat klinische richtlijnen voor de diagnose en behandeling van het antifosfolipidensyndroom zijn ontwikkeld door reumatologen, is het direct gerelateerd aan de verloskunde. Antifosfolipidensyndroom tijdens de zwangerschap leidt tot terugkerende miskraam, wat de kinderloosheid van het paar met zich meebrengt.

Wat is deze ziekte

Antifosfolipidensyndroom, of APS, is een pathologie die wordt gekenmerkt door herhaalde trombose van het veneuze, arteriële, microcirculatoire bed, pathologie van zwangerschap met foetaal verlies en de synthese van antifosfolipide-antilichamen (afla): cardiolipine-antilichamen (aCL) en / of lupus-anticoagulans / of (VA), antilichamen tegen beta2-glycoproteïne Ⅰ. APS is een variant van vaak verworven trombofilie.

ICD-revisiecode 10 - D68.8.

De basis van de pathogenese van het antifosfolipidensyndroom is de aanval door antilichamen van celmembranen. Meestal ontwikkelt het antifosfolipidensyndroom zich bij vrouwen - 5 keer vaker dan bij mannen.

De manifestatie van het syndroom vindt plaats door het optreden van trombose, miskraam. Vaak waren vrouwen vóór de ontwikkeling van de zwangerschap niet op de hoogte van de aanwezigheid van deze pathologie en de aanwezigheid van antilichamen in het bloed..

Classificatie

Er zijn verschillende varianten van antifosfolipidesyndroom. Hun belangrijkste classificatie is als volgt:

  1. Primair - geassocieerd met erfelijke defecten in hemostase.
  2. Secundaire APS is ontstaan ​​tegen de achtergrond van auto-immuunziekten (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematosus), vasculitis, orgaanspecifieke pathologieën (diabetes mellitus, de ziekte van Crohn), oncologische processen, medicijneffecten, infecties (HIV, syfilis, malaria), in het eindstadium van nierfalen.
  3. Andere APS-opties:
  • seronegatief
  • catastrofaal
  • andere microangiopathische syndromen (verspreide intravasculaire coagulatie, HELLP).

Oorzaken van een miskraam

Pathogenese van de ontwikkeling van obstetrische pathologie bij APS.

De invloed van APS op de ontwikkeling van dergelijke zwangerschapscomplicaties is bewezen:

  • onvruchtbaarheid van onbekende oorsprong;
  • vroeg pre-embryonaal verlies;
  • mislukte IVF;
  • miskramen op verschillende tijdstippen;
  • intra-uteriene foetale dood;
  • postpartum foetale dood;
  • foetaal groeivertragingssyndroom;
  • pre-eclampsie en eclampsie;
  • trombose tijdens zwangerschap en na de bevalling;
  • foetale misvormingen.

In de postpartumperiode heeft het kind ook de gevolgen van het antifosfolipidensyndroom: trombose, neurocirculatiestoornissen met de vorming van autisme in de toekomst. 20% van de kinderen van moeders met APS heeft antifosfolipidenantistoffen in het bloed zonder symptomen, wat wijst op intra-uteriene overdracht van APS.

De pathogenetische basis voor de ontwikkeling van alle manifestaties van APS tijdens de zwangerschap is placenta deciduale vasculopathie, die wordt veroorzaakt door een gebrek aan prostaglandineproductie, placenta trombose en een verstoord implantatiemechanisme. Al deze mechanismen voorkomen zwangerschap..

Diagnosecriteria

Wijs de criteria toe waarmee de diagnose "antifosfolipidensyndroom" wordt gesteld. Tot de klinische criteria behoren de volgende:

  1. Vasculaire trombose van elke lokalisatie: zowel veneus als arterieel, bevestigd door visuele onderzoeksmethoden. Bij gebruik van een histologisch onderzoek mogen biopsieën geen tekenen van ontsteking van de vaatwand vertonen.
  2. Complicaties van zwangerschap:
  • een of meer sterfgevallen van een zich normaal ontwikkelende foetus na 10 weken zwangerschap, of
  • een of meer episodes van vroegtijdige bevalling vóór 34 weken als gevolg van significante pre-eclampsie, eclampsie, placenta-insufficiëntie of
  • drie of meer gevallen van spontane abortussen op rij in minder dan 10 weken, bij afwezigheid van pathologieën van de anatomie van de baarmoeder, genetische mutaties, genitale infecties.

De laboratoriumcriteria zijn als volgt:

  1. Antilichamen tegen cardiolipine werden gedetecteerd in het bloed, immunoglobulinen van klasse G en M in gemiddelde en hoge titers, minstens 2 keer in 12 maanden.
  2. Antilichamen tegen b2-glycoproteïne I klassen G en / of M in gemiddelde of hoge titers, minstens 2 keer per jaar.
  3. Plasma lupus anticoagulans VA werd vastgesteld in nog 2 laboratoriumonderzoeken met een tussenpoos van ten minste 12 maanden. De aanwezigheid van VA in het bloed kan worden vermoed wanneer de APTT in het coagulogram met 2 keer of meer toeneemt..

Een antilichaamtest wordt als zeer positief beschouwd - 60 IE / ml, een matig positieve respons - 20-60 IE / ml, laag-positief - minder dan 20 IE / ml.

Voor de diagnose van "Antifosfolipidensyndroom" moeten één klinisch en één laboratoriumcriterium aanwezig zijn.

Symptomen

Het belangrijkste symptoom van antifosfolipidesyndroom is trombose. Bij vrouwen manifesteert deze pathologie zich door een miskraam. Naast dergelijke duidelijke symptomen kunnen vrouwen aanvullende klinische criteria vertonen:

  • mesh leefde;
  • een geschiedenis van migraine, chorea;
  • trofische ulceratieve defecten van de onderste ledematen;
  • endocarditis en anderen.

De catastrofale vorm van antifosfolipidesyndroom is erg moeilijk. Het gaat gepaard met de kliniek van acuut nierfalen, respiratory distress syndrome, leverfalen, verminderde cerebrale bloedstroom, trombose van grote bloedvaten, waaronder de longslagader. Het is onmogelijk om lange tijd met dit formulier te leven zonder dringende hulp..

Behandeling

Bij de behandeling van APS zijn veel specialisten betrokken: reumatologen, hematologen, verloskundigen en gynaecologen, cardiologen, hartchirurgen en anderen..

Eerste groep patiënten

Patiënten die geen laboratoriumtekenen of klinische symptomen hebben, hebben geen constante laboratoriumcontrole en continue anticoagulantia nodig. Bij deze groep patiënten wordt de standaard profylaxe van veneuze trombose uitgevoerd..

Tweede groep

Bij patiënten met een hoge titer van lupus-antistollingsmiddel en / of antifosfolipide-antilichamen van meer dan 10 IE / ml zonder trombose is specifieke profylaxe vereist - Aspirine in een dosering van 75-100 mg eenmaal daags.

Derde groep

Deze mensen hebben negatieve antilichaamtesten, maar er zijn bevestigde gevallen van trombose en een hoog risico om deze te ontwikkelen. Deze patiënten worden behandeld met heparine-anticoagulantia met laag molecuulgewicht in therapeutische doses. Gebruik onmiddellijk nadat de diagnose is gesteld:

  • Dalteparin 100 IE / kg 2 keer per dag;
  • Nadroparin 86 IE / kg of 0,1 ml per 10 kg 2 maal daags subcutaan;
  • Enoxaparine 1 mg / kg 2 maal daags subcutaan;
  • Vanaf de tweede dag wordt warfarine voorgeschreven met 5 mg per dag.

Patiënten van deze groep ondergaan een heparinetherapie gedurende ten minste 3 maanden. Aan het begin van de therapie wordt de INR elke 4-5 dagen gecontroleerd om de streefwaarde van 2,0-3,0 te behouden.

Vierde groep

Deze groep omvat mensen bij wie trombose optreedt tegen de achtergrond van verhoogde titers van lupus-anticoagulans en antifosfolipidenantistoffen. In deze categorie patiënten worden warfarine en een lage dosis (75-100 mg) acetylsalicylzuur voorgeschreven. Patiënten met een hoog risico dienen levenslange anticoagulantia te krijgen.

Pregravid voorbereiding

Voorbereiding op zwangerschap met APS wordt uitgevoerd in 2 opeenvolgende fasen. Eerst wordt het coagulogram beoordeeld, worden de antigene componenten van het bloed bepaald, worden de infectieuze haarden verwijderd en gezuiverd.

De tweede fase is de directe voorbereiding op zwangerschap en het beheer ervan. Dit vereist antistollingstherapie. Het wordt individueel uitgevoerd gedurende 1-2 menstruatiecycli. Om dit te doen, moet u een vrouw aan een van de volgende groepen toewijzen:

  1. Seronegatieve variant van APS met een voorgeschiedenis van obstetrische manifestaties van het syndroom. Alleen antilichamen tegen beta2-glycoproteïne I kunnen in serum worden gedetecteerd. In deze groep wordt de bereiding uitgevoerd met behulp van dergelijke medicijnen:
  • een van de geneesmiddelen van heparine met laag molecuulgewicht 1 keer / dag subcutaan (dalteparine (Fragmin) 120 anti-Xa IE / kg of enoxaparine (Clexane) 100 anti-Xa IE / kg;
  • visolie 1-2 capsules 3 keer / dag;
  • foliumzuur 4 mg / dag;
  1. Als lupus-anticoagulans afwezig is, maar AFLA is aanwezig zonder trombose en obstetrische klinische manifestaties:
  • met een matige AFLA-titer wordt aspirine 75-100 mg / dag voorgeschreven en met de ontwikkeling van de zwangerschap wordt het geannuleerd met vervanging voor dipyridomol 50-75 mg / dag;
  • met een hoge en matige titer van antifosfolipide-antigeen worden acetylsalicylzuur 75 mg / dag en heparine met laag molecuulgewicht eenmaal daags subcutaan gecombineerd;
  • visolie 1-2 capsules 3 keer per dag;
  • foliumzuur 4 mg / dag.
  1. Als er geen lupus-anticoagulans in het bloed is, maar er is een hoge of matige hoeveelheid antifosfolipidenantigeen en er is een kliniek voor trombose en obstetrische complicaties:
  • een van LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) 1 keer per dag subcutaan;
  • Aspirine 75 mg / dag met zijn annulering tijdens de ontwikkeling van de zwangerschap en de benoeming van Dipyridamol 50-75 mg / dag;
  • visolie 1-2 capsules 3 keer per dag;
  • foliumzuur 4 mg / dag.
  1. In het plasma van een vrouw werd AFLA gedetecteerd en de lupus-anticoagulans VA werd bepaald van 1,5 tot 2 conventionele eenheden. Tot VA normaliseert, moet men zich onthouden van zwangerschap. Om VA van minder dan 1,2 conventionele eenheden te normaliseren, past u het volgende toe:
  • Clexane 100 antiXa IE / kg of Fragmin 120 antiXa IE / kg eenmaal daags subcutaan;
  • aanbevolen humaan immunoglobuline intraveneus 25 ml om de dag 3 doses, herhaal de toediening van het medicijn na 7-12 weken zwangerschap, na 24 weken en de laatste toediening vóór de bevalling;
  • nadat VA binnen normale grenzen is vastgesteld, wordt Acetylsalicylzuur 75 mg / dag voorgeschreven tot de zwangerschap;
  • Clexane of Fragmin eenmaal per dag subcutaan in dezelfde doseringen;
  • visolie 1-2 druppels 3 keer per dag;
  • foliumzuur 4 mg / kg.
  1. Als VA in het bloed meer dan 2 conventionele eenheden is, wordt de conceptie met ten minste 6-12 maanden uitgesteld. Het risico op trombose bij deze vrouwen is erg hoog. De streefwaarde van VA is 1,2 conventionele eenheden. De therapie wordt gedurende minimaal 6 maanden uitgevoerd.

Laboratoriumdiagnostiek en -onderzoek bij het plannen van een zwangerschap omvatten noodzakelijkerwijs de volgende indicatoren van bloedstolling:

  • bloedplaatjes - 150-400 * 10 9 / l;
  • fibrinogeen - 2-4 g / l;
  • INR - 0,7-1,1;
  • afbraakproducten van fibrinogeen en fibrine - minder dan 5 μg / ml;
  • d-dimeren - minder dan 0,5 μg / ml;
  • oplosbare monomere fibrinecomplexen zouden afwezig moeten zijn;
  • proteïne C - 69,1-134,1%;
  • antitrombine Ⅲ - 80-120%;
  • de aggregatieactiviteit van bloedplaatjes met adenosinedifosfaatzout - 50-80%, met adrenalinehydrochloride - 50-80%;
  • anticardiolipine-antilichamen - alle klassen immunoglobulinen van minder dan 10 IE / ml;
  • VA - negatief of minder dan 0,8-1,2 conventionele eenheden;
  • hyperhomocysteïnemie - negatief;
  • mutatie FV (Leiden) van het gen verantwoordelijk voor de synthese van factor V, of de mutatie G20210A van het gen verantwoordelijk voor de synthese van factor II - afwezig;
  • algemene urineanalyse om hematurie te bepalen;
  • controle over de ontwikkeling van infectieziekten: lymfocyten, ESR.

Zwangerschapsmanagement met APS

Om trombose en foetaal verlies tijdens de zwangerschap te voorkomen, is profylaxe noodzakelijk - niet-medicatie en medicatie.

  • lichamelijke activiteit stimuleert zijn eigen weefselplasminogeen;
  • elastische medische jersey 1-2 compressieklasse;
  • een dieet rijk aan plantaardige oliën, bieten, pruimen, vijgen, bananen, aangezien deze producten een laxerend effect hebben - het is belangrijk om geen verhoogde druk op de wanden van de aderen te creëren tijdens stoelgang.

Medicamenteuze preventie van trombose tijdens de zwangerschap

Er zijn verschillende opties voor preventie, afhankelijk van het verloop van het antifosfolipidensyndroom.

  1. Serologische markers van BA en anticardiolipine-antigeen zijn afwezig, trombotische complicaties, antilichamen tegen beta2-glycoproteïne I kunnen worden gedetecteerd.
  • In het eerste trimester wordt Clexane of Fragmin voorgeschreven in een dosering voor optimaal behoud van d-dimeren en foliumzuur 4 mg / kg.
  • Tweede en derde trimester - Frigmin of Clexane tot normale d-dimeren, visolie, aspirine 75-100 mg / kg met verhoogde bloedplaatjesaggregatie, FFP 10 ml / kg of antitrombineconcentraat met een afname van antitrombine 3 van minder dan 80%.
  • Voor de bevalling wordt aspirine 3-5 dagen ervoor geannuleerd, de avonddosis LMWH wordt gewijzigd in FFP 10 mg / kg met heparine 1-2 U voor elke ml FFP.
  • Bij levering - normaal niveau van d-dimeren FFP 10 mg / kg, met een hoog niveau vóór chirurgie - FFP 5 ml / kg plus heparine 1 U per 1 ml FFP of antitrombine 3 concentraat, tijdens chirurgie FFP 5 ml / kg.
  1. Met AFLA in het bloed en of zonder trombose is er geen lupus-anticoagulans.
  • 1 trimester - Klesan of Fragmin om normale niveaus van d-dimeren + foliumzuur 4 mg / dag te behouden.
  • 2e en 3e trimester - Clexane of Fragmin in individuele doseringen + aspirine 75 mg / dag + visolie 1-2 druppels 3 keer per dag, met een afname van antitrombine 3 minder dan 80% activiteit - FFP 10 ml / kg of antitrombineconcentraat Ⅲ - 10- 50 IE / kg, met een toename van d-dimeren van meer dan 0,5 μg / ml - een toename van de dosering van LMWH.
  • Vóór de bevalling - annulering van aspirine gedurende 3-5 dagen, wordt LMWH vervangen door FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 U voor elke ml FFP, met een toename van antifosfolipide-antilichamen, wordt prednisolon (methylpred) 1-1,5 mg / kg intraveneus voorgeschreven.
  • Bij levering, als D-dimeren normaal zijn, FFP 10 ml / kg; als d-dimeren verhoogd zijn, dan vóór de operatie FFP 5 ml / kg + UFH 1 eenheid voor elke ml CPG of antitrombine 3-concentraat, tijdens de operatie - FFP 5 ml / kg, met een significante toename van antilichamen - Prednisolon 1,5-2 ml / kg intraveneus.
  1. Met een toename van VA van 1,5 naar 2 conventionele eenheden.
  • 1 trimester - basisopname van Fragmin of Clexane in een dosis, zoals in de vorige versie + foliumzuur + humaan immunoglobuline 25 ml om de dag 3 doses na 7-12 weken. Als de VA in het eerste trimester met meer dan 1,5 conventionele eenheden toeneemt, moet de zwangerschap worden beëindigd.
  • 2e en 3e trimester - Fragmin en Clexane in een dosering voor het normale onderhoud van d-dimeren + aspirine 75 mg + visolie 1-2 druppels 3 keer per dag, met een verlaagd antitrombine - FFP 10 ml / kg of antitrombineconcentraat Ⅲ 10-50 IU / kg i.v., met een toename van D-dimeren - verhoog de dosering van LMWH, immunoglobuline 25 ml na 1 dag 3 maal elke 24 weken, als de VA wordt verhoogd van 1,2 naar 2 conventionele eenheden - Prednisolon 30-60 mg / dag i.v., van 13 tot 34 weken, is het mogelijk om onder controle van de INR over te stappen op Warfarin.
  • Vóór de bevalling, als er warfarine was, wordt het 2-3 weken geannuleerd, overgedragen aan LMWH, wordt aspirine 3-5 dagen voor de bevalling geannuleerd, FFP 10 ml / kg + UFH 2 eenheden voor elke ml plasma, prednisolon - 1,5-2 ml / kg iv, met verlaagd antitrombine Ⅲ - antitrombineconcentraat Ⅲ 10-30 IE / kg.
  • Tijdens de bevalling - vóór de operatie FFP 500 ml + UFH 1000 U, tijdens de operatie - FFP 10 ml / kg, Prednisolon 1,5-2 mg / kg IV.
  1. Bij een toename van de VA met meer dan 2 conventionele eenheden, moet de zwangerschap worden beëindigd.

Als een vrouw een catastrofaal antifosfolipide- of HELLP-syndroom ontwikkelt, kan plasmaferese of plasmafiltratie worden voorgeschreven.

Postpartumperiode

Na de bevalling moet de profylaxe van trombo-embolie na 8-12 uur worden hervat Fraxiparin (nadroparine) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (enoxaparine) 100 IE / kg, Fragmin (dalteparine) 120 IE / kg, als er geen bloeding is.

Als een vrouw een voorgeschiedenis van trombose heeft, worden therapeutische doses van deze geneesmiddelen Fraxiparine voorgeschreven - 0,1 ml / 10 kg 2 keer per dag, Clexane - 100 IE / kg 2 keer per dag, Fragmin - 120 IE / kg 2 keer per dag.

Het gebruik van LMWH moet minimaal 10 dagen worden voortgezet. En als er een episode van bewezen trombo-embolie was, worden anticoagulantia gedurende ten minste 3-6 maanden gebruikt.

Een verhoging van de concentratie van antigenen in het bloed vereist de raadpleging van een hematoloog of reumatoloog om het probleem van hormoontherapie op te lossen.

Analyseprijs

Om de APS te identificeren, kunt u tegen betaling diagnostiek ondergaan. Veel privélaboratoria bieden een panel voor antifosfolipidenantilichamen aan. In het Invitro-laboratorium in Moskou zijn de prijzen eind 2018 als volgt:

  • detectie van immunoglobulinen G en M voor cardiolipine kost 1990 roebel;
  • diagnostiek van secundaire APS - de prijs is 3170 roebel;
  • gedetailleerde serologische test voor APS - 4200 roebel;
  • laboratoriumcriteria voor APS - 3950 roebel.

In het Synevo-laboratorium in Moskou lopen de prijzen voor analyses van dit paneel enigszins uiteen:

  • immunoglobulinen G en M tot cardiolipine - 960 roebel;
  • antilichamen tegen beta2-glycoproteïne I - 720 roebel;
  • antilichamen van klasse G tegen fosfolipiden - 720 roebel;
  • antilichamen van klasse M tegen fosfolipiden - 720 roebel.

Vergelijkbare prijzen kunnen worden aangeboden door andere particuliere laboratoria in Russische steden..

Antifosfolipidensyndroom: kenmerken van de cursus bij zwangere vrouwen en behandelingsopties

* Impactfactor voor 2018 volgens de RSCI

Het tijdschrift is opgenomen in de lijst van peer-reviewed wetenschappelijke publicaties van de Higher Attestation Commission.

Lees het nieuwe nummer

Dit artikel presenteert een overzicht van gegevens over zwangerschap bij sommige reumatische aandoeningen met de nadruk op antifosfolipidensyndroom (APS). APS is een systemische auto-immuunziekte die gepaard gaat met vasculaire trombose en / of herhaalde episodes van foetale sterfte bij constant verhoogde spiegels van antifosfolipidenantistoffen. Antifosfolipide-antilichamen zijn een heterogene groep antilichamen die reageren op fosfolipiden, fosfolipide-bindende eiwitten en fosfolipide-eiwitcomplexen. Antifosfolipide-antilichamen kunnen de groei en ontwikkeling van de foetus beïnvloeden, en dit effect kan in elk stadium van de zwangerschap optreden. De factoren die de uitkomst van de zwangerschap beïnvloeden, de ontwikkeling van neonatale pathologie werden geanalyseerd, de risico's op mogelijke complicaties van reumatische aandoeningen bij deze categorie patiënten werden beoordeeld. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de planning en voorbereiding op zwangerschap. De tactiek om zwangere vrouwen met APS te behandelen, het doseringsregime hangt grotendeels af van de voorgeschiedenis (aan- / afwezigheid van niet-placentaire trombose, het aantal spontane abortussen, eerdere therapie). In dit verband definieert het artikel klinische groepen met verschillende soorten therapie..
Opgemerkt moet worden dat sommige van de geneesmiddelen die worden besproken niet zijn goedgekeurd door nationale regelgevende instanties (Roszdravnadzor, FDA, enz.) En, in de regel, in de echte klinische praktijk worden voorgeschreven zonder officiële indicaties ("off label").

Sleutelwoorden: antifosfolipidensyndroom, zwangerschap, preventie van exacerbaties.

Voor vermelding: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidensyndroom: kenmerken van de cursus bij zwangere vrouwen en behandelingsopties // BC. 2016. nr. 15. P. 1032-1036.

Voor vermelding: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidensyndroom: kenmerken van de cursus bij zwangere vrouwen en behandelingsopties. Borstkanker. Moeder en kind. 2016; 15: 1032-1036.

Het beloop van antifosfolipidensyndroom tijdens de zwangerschap en de therapie ervan
Trofimov E.A., Trofimova A.S.

I.I. Mechnikov North-West State Medical University, St. Petersburg

De paper bespreekt de gegevens over het verloop van de zwangerschap bij bepaalde reumatische aandoeningen, in het bijzonder bij het antifosfolipidensyndroom (AFS). AFS is een systemische auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door een chronische toename van de antifosfolipidenantilichaamspiegels en die zich manifesteert als vasculaire trombose en / of herhaald foetaal verlies. Antifosfolipide-antilichamen zijn een heterogene groep antilichamen die reactief zijn tegen fosfolipiden, fosfolipide-bindende eiwitten en fosfolipide-eiwitcomplexen. Antifosfolipidenantistoffen beïnvloeden de groei en ontwikkeling van de foetus tijdens elke fase van de zwangerschap. De factoren die de uitkomst van de zwangerschap en de neonatale pathologie beïnvloeden, worden geanalyseerd. De risico's van mogelijke complicaties van reumatische aandoeningen bij deze patiënten worden geëvalueerd. Er wordt speciale aandacht besteed aan het plannen en voorbereiden van een zwangerschap. De behandeling van zwangerschap bij AFS en het doseringsregime hangen voornamelijk af van de medische geschiedenis, d.w.z. niet-placenta trombose, het aantal spontane abortussen en eerdere therapie. Gezien dit, werden klinische groepen met verschillende therapieën beschreven in de paper. Opgemerkt moet worden dat sommige van de geneesmiddelen die worden besproken niet zijn goedgekeurd door de nationale regelgevende instanties (Russische Federale Dienst voor Toezicht op de bescherming van consumentenrechten en het welzijn van de mens, de Food and Drug Administration enz.) En over het algemeen worden voorgeschreven voor off-label gebruik in real-world klinische praktijk.

Sleutelwoorden: antifosfolipidensyndroom (AFS), zwangerschap, preventie van exacerbaties.

Voor vermelding: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Het beloop van antifosfolipidensyndroom tijdens de zwangerschap en de therapie ervan // RMJ. 2016. nr. 15. P. 1032-1036.

Het artikel is gewijd aan de kenmerken van het beloop van antifosfolipidensyndroom bij zwangere vrouwen en behandelingsopties

Zwangerschap heeft een significant effect op het immuunsysteem van de moeder: onderdrukking van de cellulaire component van de immuniteit, verhoogde secretie van immunoglobulinen, verminderde lymfocytfunctie door de expressie van specifieke eiwitten PSP (zwangerschapsspecifieke eiwitten). Al deze transformaties zijn gericht op het overleven van de foetus. De processen van veranderingen in het cytokineprofiel van type 2 T-helpers zijn dominant bij het handhaven van "immunotolerantie" tijdens de zwangerschap en kunnen verschillende auto-immuunziekten beïnvloeden. Er zijn een aantal verschijnselen waardoor men de invloed van reumatische pathologie op zwangerschap kan zien, en vice versa. Deze processen zijn multidirectioneel van aard: enerzijds zijn zowel het begin van een systemische auto-immuunziekte (SAZ) als een verergering van de bestaande pathologie (bijvoorbeeld een uitbraak van lupus-nefritis) waarneembaar, anderzijds zijn er talrijke gevallen van door zwangerschap veroorzaakte remissie beschreven bij patiënten met Reumatoïde artritis. Bovendien kan de auto-immuunfunctiestoornis die kenmerkend is voor SAZ, de aanwezigheid van antifosfolipide-antilichamen (APA) leiden tot een verhoogd risico op een miskraam, foetale dood en pre-eclampsie. Transplacentaal transport van pathologische macromoleculen, met name anti-Ro / La- of SS-A-, SS-B-antilichamen, heeft een directe invloed op de foetus en verhoogt de kans op het ontwikkelen van neonatale lupus. Ten slotte kan een hoge immuno-inflammatoire activiteit, schade aan interne organen binnen de SAZ een significante impact hebben op de indicatoren van moeder- en foetale mortaliteit..
Zwangerschap veroorzaakt naast disfunctie van het immuunsysteem veel fysiologische veranderingen in het lichaam van de moeder. Er is dus een aanzienlijke toename van het circulerend bloedvolume (tot 40-45%), wat het beloop van ziekten van de nieren of het cardiovasculaire systeem kan verergeren. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) neemt met ongeveer 50% toe tijdens een normale zwangerschap, dus een patiënt met reeds bestaande proteïnurie zal vrijwel zeker enige toename van de hoeveelheid eiwit in de urine hebben. Als gevolg van veranderingen in de stollingskoppeling van hemostase, bloedplaatjesactiviteit, fibrinolyse, veneuze stasis, vasculaire compressie door de zwangere baarmoeder en gedwongen bedrust, neemt de kans op trombotische complicaties toe. Er zijn zwelling en bloeding van het tandvlees, gastro-oesofageale reflux, aanzienlijk botverlies als gevolg van zwangerschap, borstvoeding en het mogelijke gebruik van glucocorticosteroïden (GCS). Zo kan zelfs een normale zwangerschap het beloop van SAZ verergeren..
Fysiologische of pathologische veranderingen, waaronder door zwangerschap veroorzaakte hypertensie, kunnen ook de SAZ-activiteit nabootsen, wat bepaalde problemen oplevert bij de differentiële diagnose. Blozen in het gezicht of hyperpigmentatie kunnen bijvoorbeeld gemakkelijk worden verward met een centrifugale malaire uitslag van het vlindertype. Palmar erytheem bij zwangere vrouwen kan eruit zien als cutane vasculitis. Fysiologische leukocytose, bloedarmoede en een laag aantal bloedplaatjes als gevolg van hemodilutie die veel voorkomt bij zwangere vrouwen, kunnen de hematologische manifestaties van SAZ nabootsen. Als gevolg van een toename van het niveau van fibrinogeen, anemie, kan er een versnelling optreden van de bezinkingssnelheid van erytrocyten, en deze parameter kan geen objectieve marker zijn van ziekteactiviteit. Veel vrouwen klagen over diffuse artralgie, spier- en botpijn, vooral tijdens hun eerste zwangerschap. Hypertensie, proteïnurie, nierfalen en oedeem geassocieerd met pre-eclampsie kunnen verschillende ziekten of hun verergering nabootsen, waaronder lupus nefritis, acute sclerodermie nefropathie, terugval van vasculitis, necrotiserende glomerulonefritis. HELLP-syndroom is een variant van pre-eclampsie die wordt gekenmerkt door een laag aantal bloedplaatjes, verhoogde leverenzymen, hemolyse en buikpijn, die systemische lupus erythematosus (SLE) of verergering van systemische vasculitis kunnen nabootsen. Ten slotte kan eclampsie, waaronder convulsiesyndroom of cerebrovasculair accident, worden verward met schade aan het centrale zenuwstelsel bij SLE of neurovasculaire aandoeningen..

Antifosfolipidensyndroom
Begin jaren vijftig. antifosfolipidensyndroom (APS) is beschreven als een variant van SLE of lupusachtig syndroom. Al snel werd echter ontdekt dat de relatie tussen hyperproductie van AFA en trombotische aandoeningen wordt waargenomen bij afwezigheid van betrouwbare klinische en serologische tekenen van SLE of enige andere leidende ziekte. Om deze nieuwe nosologische vorm te definiëren, werd de term "primair antifosfolipidensyndroom" voorgesteld.
De ontwikkeling van radioimmunoassay (1983) en enzymgekoppelde immunosorbenttest voor de bepaling van antilichamen tegen cardiolipine heeft bijgedragen tot de uitbreiding van het onderzoek naar de rol van AFA bij ziekten bij de mens. Het bleek dat deze antilichamen een serologische marker zijn van een soort symptoomcomplex, waaronder veneuze en / of arteriële trombose, verschillende vormen van obstetrische pathologie (voornamelijk terugkerende miskraam), trombocytopenie, evenals verschillende andere neurologische, huid-, cardiovasculaire, hematologische aandoeningen. In 1986 hebben G. Hughes et al. stelde voor om dit symptoomcomplex aan te duiden als APS. In 1994 werd op het VI International Symposium gewijd aan de studie van AFA voorgesteld om het APS Hughes-syndroom te noemen - naar de Engelse reumatoloog die het voor het eerst beschreef en de grootste bijdrage leverde aan de ontwikkeling van dit probleem..
In 2006 vond de laatste herziening van de criteria voor deze ziekte plaats in Sydney. De interpretatie van klinische manifestaties was enigszins veranderd, antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne I (AB2HP) ​​werden toegevoegd aan de laboratoriumcriteria (tabel 1). Op basis van Australische criteria wordt momenteel een praktische diagnose van APS gebouwd.

Het klinische spectrum van manifestaties geassocieerd met APS is vrij breed: migraine, artritis / artralgie, pulmonale hypertensie, liveso reticularis, beenulcera, enz. Hoewel de meeste van hen niet waren opgenomen in de definitieve criteria voor de diagnose van APS uit 2006, is de plaats van deze verschijnselen actief besproken in de literatuur.
Zwangerschapsverlies is een veel voorkomende complicatie van APS in de verloskundige praktijk; daarnaast wordt erop gewezen dat pre-eclampsie en eclampsie vaak optreden wanneer APS en SLE worden gecombineerd. HELLP-syndroom in combinatie met de circulatie van ACLA is ernstiger en komt vaak voor in het II, niet in het III-trimester. Het risico op het ontwikkelen van een leverinfarct bij patiënten met het HELLP-syndroom geassocieerd met ACLA is 30 keer hoger dan bij patiënten met het seronegatieve HELLP-syndroom [2]. Bovendien ontwikkelen zich vaak andere meervoudige trombotische complicaties bij APS, die een agressievere behandeling vereisen dan patiënten met het traditionele HELLP-syndroom. Zwangerschap zelf is een risicofactor voor de ontwikkeling van hypercoagulabiliteit, en met het optreden van APS neemt de kans op trombose bij de moeder aanzienlijk toe. In zeldzame gevallen kan zich tijdens de zwangerschap een catastrofale APS vormen: in de geanalyseerde onderzoeken werden 15 gevallen geïdentificeerd, een kenmerkend kenmerk daarvan was het feit dat bijna de helft van de patiënten eerder een voorgeschiedenis van latente APS had [3]. Patiënten kunnen ook andere hematologische complicaties van APS hebben, zoals ernstige trombocytopenie in het II en III trimester van de zwangerschap..
De meest voorkomende APS-gerelateerde bijwerkingen bij zwangere vrouwen zijn vroeggeboorte en intra-uteriene groeiachterstand. Vroeggeboorte komt het meest voor bij patiënten met een combinatie van APS en SLE, en de incidentie varieert van 10 tot 40%. In één onderzoek probeerden de auteurs de oorzaken van nadelige neonatale uitkomsten te achterhalen (vroeggeboorte, intra-uteriene groeiachterstand, lage Apgar-score). Deze factoren waren de aanwezigheid van VAK-, ACLA-, AB2HP-antilichamen, een voorgeschiedenis van vasculaire trombose vóór de zwangerschap. Bij afwezigheid van deze factoren (zelfs in aanwezigheid van een eerdere belaste verloskundige geschiedenis), werd een gunstiger neonatale uitkomst waargenomen [4].
In zeldzame gevallen wordt trombose gevormd bij de foetus of pasgeborene als gevolg van transplacentaal transport van AFA. In dergelijke gevallen kunnen we praten over de aanwezigheid van neonatale APS [5]. Het risico op trombose in dit cohort van patiënten neemt af samen met een afname van de concentratie van maternale AFA; later nemen echter leerstoornissen, geheugen en andere cognitieve functies af. Momenteel zijn er registers (Europees register van baby's van moeders met een antifosfolipidensyndroom) voor het volgen van de neuropsychiatrische gevolgen op lange termijn van neonatale APS [6].
VAK lijkt de belangrijkste risicofactor te zijn voor ongunstige zwangerschapsuitkomsten, waaronder zwangerschapsverlies. Momenteel zijn de methoden voor het bepalen van de concentratie van VAC niet gestandaardiseerd, in tegenstelling tot de tests die verband houden met de bepaling van anticardiolipinen en bèta-2-glycoproteïne I. Momenteel wordt een multicenter prospectieve observationele studie PROMISSE voltooid, met als hoofddoel het monitoren van APS-positieve en SLE-geassocieerde zwangere vrouwen.... Een recente analyse van tussentijdse gegevens wees uit dat alleen het VAK-niveau de enige laboratoriummarker is van APS die in verband wordt gebracht met nadelige zwangerschapsuitkomsten zoals foetale sterfte tijdens de bevalling, intra-uteriene groeiachterstand en vroeggeboorte [7]. Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat alleen de combinatie van VAK, ACLA en AB2HP bij een bepaalde patiënt een voorspeller is van intrapartumfoetale sterfte [8]. Deze informatie is enigszins geruststellend voor die patiënten met een lage of matige titer van ACLA, AB2HP. Voor een tijdige beoordeling van het risico op trombose bij patiënten met APS is zorgvuldige screening op de aanwezigheid van markers van erfelijke trombofilie noodzakelijk (fibrinolyse-genen: PAI-I, PLAT; plaatjesreceptorgenen: ITGA2, ITGB3, Gplba; bloedstollingssysteemgenen: Fl, F2, F5, F7 ), de aanwezigheid van hyperhomocysteïnemie [8-10]. Recent zijn er aanwijzingen voor een verband tussen veranderingen in serum-complement-spiegels tijdens de zwangerschap en ongunstige resultaten. Interpretatie van dit fenomeen lijkt erg moeilijk te zijn: bij eclampsie en primaire APS is een verhoging van de titer mogelijk, en bij SLE en secundaire APS hypocomplementemie. Complement is een belangrijke voorspeller van een slechte zwangerschapsuitkomst en mortaliteit in het muismodel van APS [11], het lijkt waarschijnlijk dat activering van het complementsysteem dezelfde negatieve rol speelt in de menselijke populatie..

Aanbevelingen voor de behandeling van zwangere vrouwen met APS
De tijdige start van de behandeling van obstetrische APS dateert van 1980–1985, toen patiënten met ACLA, VAC en obstetrische insufficiëntie GCS (prednisolon) en acetylsalicylzuur (ASA) in kleine doses begonnen te krijgen. Bovendien werd de GCS-dosis geleidelijk verhoogd totdat de VAK of andere markers van APS acceptabele niveaus bereikten. In de jaren 1990. Studies hebben aangetoond dat lage doses heparine in combinatie met lage doses ASA even effectief waren als GCS, maar met veel minder bijwerkingen. Momenteel is de combinatie van plaatjesaggregatieremmers en directe anticoagulantia standaard: de dosering van laagmoleculaire heparine (LMWH) is gewoonlijk 40 mg enoxaparine per dag, sommige specialisten gebruiken 30 mg 2 r. / Dag, de dosis voor ongefractioneerde heparine (UFH) is meestal 5000 U 2 r. / dag [12].
Studies tonen aan dat de combinatie van lage doses heparine en lage doses ASA effectiever is dan ASA monotherapie [13], met een slagingspercentage van ongeveer 75% versus 40%. Er werden geen fundamentele verschillen gevonden tussen lage en hoge doses anticoagulantia, evenals UFH en LMWH van heparine [14, 15]. Dit type therapie behoort tot de eerste lijn en is het meest effectief om vroegtijdig zwangerschapsverlies te voorkomen [16].
Tweedelijnstherapie omvat het gebruik van intraveneuze humane immunoglobuline (IVIG). Sommige experts raden in dit stadium aan om de heparinedosis te verhogen tot algemene therapeutische doses. De enige gecontroleerde studie met IVIG liet geen significante verbetering van de zwangerschapsresultaten zien. Er is echter een aanzienlijk aantal ongecontroleerde onderzoeken, gepubliceerde klinische gevallen met een schitterend effect met het gecombineerde gebruik van IVIG, lage doses ASA en LMWH. Met een verdere verhoging van het niveau van ACLA, VAK, kan plasmaferese met succes worden toegepast. De meest veelbelovende methoden om APS in de toekomst te behandelen zijn complementremming [11], evenals het gebruik van genetisch gemanipuleerde biologische therapie [17].
Behandeling met gemiddelde / hoge doses GCS wordt momenteel praktisch niet gebruikt vanwege het gebrek aan bewijs van hun effectiviteit en negatieve effecten op het lichaam van zowel de moeder als de foetus. Het gebruik van GCS is alleen gerechtvaardigd als de APS zich ontwikkelt tegen de achtergrond van een ziekte (SLE, de ziekte van Sjögren, enz.). Het gebruik van corticosteroïden is in deze gevallen gericht op de behandeling van de onderliggende ziekte en niet op de APS.
In de postpartumperiode moet de antistollingstherapie gedurende 6 tot 8 weken worden voortgezet. zelfs bij patiënten zonder voorgeschiedenis van trombose.
De tactiek om zwangere vrouwen met APS te behandelen, het doseringsregime hangt grotendeels af van de voorgeschiedenis (aan- / afwezigheid van niet-placentaire trombose, het aantal spontane abortussen, eerdere therapie). Hierbij kunnen de volgende subgroepen worden onderscheiden:

1. Patiënten met alleen serologische markers van APS (geen eerdere zwangerschap, met één episode van onverklaarde spontane abortus vóór 10 weken zwangerschap), geen voorgeschiedenis van trombose.
De managementtactiek voor deze categorie vrouwen bestaat uit het gebruik van lage doses ASA, die wordt voorgeschreven voor de gehele zwangerschap en gedurende 6 maanden. nalevering.
Als zwangere vrouwen een zeer positieve ACLA hebben (meer dan 65 GPL-eenheden), is het raadzaam om LMWH voor te schrijven. Het risico op het ontwikkelen van trombotische complicaties is niet alleen hoog tijdens de zwangerschap, maar ook in de postpartumperiode (binnen 6 maanden na de bevalling). Bij een natuurlijke bevalling is het raadzaam om in de postpartumperiode de behandeling met LMWH te hervatten. In het geval van een keizersnede wordt de toediening van LMGH binnen 2-3 dagen geannuleerd en hervat in de postpartumperiode, gevolgd door een overschakeling op het ontvangen van indirecte anticoagulantia.
2. Patiënten met APS zonder een voorgeschiedenis van niet-placentaire trombose en vrouwen met serologische markers van APS en twee of meer onverklaarde spontane abortussen (tot 10 weken zwangerschap) in de geschiedenis.
De managementtactiek voor deze categorie zwangere vrouwen bestaat uit het gecombineerd gebruik van lage doses ASA (50-150 mg / dag) vanaf het moment van conceptie tot de bevalling en UFH (enoxaparine, enz.) Of UFH (5000-10.000 IE elke 12 uur) vanaf het moment van gedocumenteerde zwangerschap en voor de bevalling. 12 uur na de bevalling moet de behandeling met LMWH, UFH (of warfarine) worden hervat.
Langdurige heparinetherapie bij zwangere vrouwen kan leiden tot de ontwikkeling van osteoporose. Als gevolg hiervan moeten alle zwangere vrouwen die een heparinetherapie krijgen, calcium (1500 mg / dag) en vitamine D3 (minstens 1000 IE / dag) innemen..
3. Patiënten met APS en een voorgeschiedenis van niet-placentaire trombose (die warfarine kregen vóór de zwangerschap).
Het is tot 6 weken nodig. staken van warfarine tijdens de zwangerschap. Vervolgens slikt de zwangere vrouw in lage doses ASA in combinatie met UFH.
4. Als standaardtherapie niet effectief is tijdens de volgende zwangerschap, wordt intraveneus immunoglobuline 0,4 g / kg gedurende 5 dagen per maand van de zwangerschap gebruikt..

Meer Over Tachycardie

Het wordt aanbevolen om preparaten voor bloedvaten te nemen, niet alleen voor de behandeling, maar ook voor de preventie van pathologieën van het hele organisme.

Hoge of lage aantallen hoge en lage bloeddruk duiden op de ontwikkeling van een bepaalde pathologie in het menselijk lichaam.

Patiënten die bij hun maagonderzoek een record zagen dat er een hyperemisch slijmvlies is, vragen zich af: wat betekent deze uitdrukking? Het meldt dat er een overmatige hoeveelheid bloed aanwezig is in de bloedvaten van de maagwand.