Abdominale aorta-aneurysma-operatie

Navigeer door de huidige pagina

  • Over methode
  • Ziekten
  • Behandelingsresultaten
  • De kosten
  • Artsen
  • Vragen
  • Tips en artikelen
  • Videos

Abdominaal aorta-aneurysma is een uitsteeksel van de wand van de abdominale aorta vanwege het dunner worden en uitrekken wanneer de vaatwand verzwakt is. Aneurysma-ruptuur is een veel voorkomende complicatie die resulteert in de dood van alle patiënten.

Open chirurgie voor aneurysma heet abdominale aorta-aneurysma-resectie en wordt uitgevoerd om de complicaties ervan te voorkomen, met name ruptuur met inwendige bloedingen. Aneurysma-chirurgie is een nogal traumatische interventie met een hoog risico, daarom mag deze alleen worden gebruikt als het onmogelijk is om endovasculaire protheses uit te voeren. De betekenis van aneurysma-chirurgie is het isoleren van de aneurysmazak door een incisie in de buik of in de lumbale regio. Het aneurysma is geïsoleerd tot aan de normale aorta (baarmoederhals). Daarna wordt de aneurysmazak geopend, wordt een kunstprothese gehecht aan de normale aorta, die op de dijbeenslagaders wordt weergegeven. Zo wordt de bloedstroom door het aneurysma geëlimineerd en worden de risico's van scheuren geëlimineerd. De operatie kan gepaard gaan met aanzienlijk bloedverlies en andere complicaties. Het risico op een ongunstige uitkomst is hoger bij oudere patiënten met bijkomende ziekten en is ongeveer 8%.

Behandelingstechnieken in het Innovatief Vasculair Centrum

De vaatchirurgen van onze kliniek hebben veel ervaring met open operaties voor abdominale aorta-aneurysma's. Ze voerden meer dan 150 operaties uit voor deze pathologie met succes bij 95% van de patiënten. De aanpak van onze kliniek bestaat uit de uitgebreide voorbereiding van een patiënt met een aneurysma om pathologie van het hart en halsslagaders uit te sluiten, wat de uitkomst van de operatie kan beïnvloeden. Om niercomplicaties te voorkomen, gebruiken we verlengde hemofiltratie in de postoperatieve periode. Om bloedverlies te verminderen, worden hemodilutie (bloedverdunning) en apparatuur voor bloedterugvoer gebruikt. Om complicaties in de postoperatieve periode te voorkomen, oefenen we met het vroeg optillen van patiënten uit bed, actieve revalidatie. In de afgelopen jaren zijn we geleidelijk afgestapt van open chirurgie voor aneurysma's ten gunste van minder traumatische endovasculaire artroplastiekoperaties..

Voorbereiding voor een aorta-aneurysma-operatie

  • Vóór een grote aorta-operatie moet de patiënt grondig worden onderzocht om het risico op complicaties in andere vasculaire gebieden te verkleinen. In onze kliniek wordt de methode van aorta-aneurysma-behandeling bepaald door een consultatie van artsen, rekening houdend met de risico's van de komende interventie.
  • Elektrocardiografie en echografie van het hart worden zonder fouten uitgevoerd. Om postoperatieve bloeding uit de maag uit te sluiten, is oesofagogastroscopie (EGDS) verplicht. Een complex onderzoek van de bloedvaten van het hart, halsslagaders en slagaders van de extremiteiten wordt uitgevoerd.
  • Darmvoorbereiding wordt uitgevoerd aan de vooravond van de operatie. De patiënt eet geen avondeten en neemt speciale laxeermiddelen (Fortrans). Dit zorgt voor een volledige reiniging van de darmen en het risico op het ontwikkelen van postoperatieve darmstasis. Een reinigende klysma kan 's nachts worden voorgeschreven..
  • In de ochtend voor de operatie worden buik, schaamstreek en heupen zorgvuldig geschoren. Een katheter wordt in de blaas ingebracht en de subclavia-ader wordt gekatheteriseerd. De patiënt krijgt sedativa toegediend en wordt afgeleverd op de operatiekamer..

Anesthesie tijdens een operatie

De operatie kan worden uitgevoerd onder algemene anesthesie of onder epidurale anesthesie (een injectie in de rug). Algemene anesthesie is vereist voor grote aneurysma's die zich uitstrekken tot of boven de nierslagaders. Algemene anesthesie is vereist voor brede middellijn laparotomie toegang. Met retroperitoneale toegang tot de aorta kan epidurale anesthesie worden beperkt. Tijdens aneurysma-operaties moeten de hartactiviteit en bloeddruk worden gecontroleerd met behulp van speciale apparatuur. Voor anesthesie en intensieve zorg moet een katheter in de centrale ader worden ingebracht (meestal de subclavia). De nierfunctie wordt beoordeeld aan de hand van de hoeveelheid urine door een katheter in de blaas te plaatsen. Tijdens anesthesie wordt het niveau van de centrale veneuze druk gecontroleerd en worden medicijnen toegediend om het volume van circulerend bloed en elektrolyten te reguleren. Indien nodig worden bloed- en plasmatransfusies uitgevoerd om het verlies aan te vullen tijdens de operatie. Speciale dispensers dienen bloeddrukmedicatie toe. Voor langdurige operaties kan een hemofiltratieapparaat worden aangesloten om mogelijke intoxicatie te elimineren.
Anesthesie tijdens aorta-operaties is erg belangrijk en het gemak van het werk van chirurgen en de onmiddellijke resultaten van de chirurgische ingreep zijn afhankelijk van het verloop ervan..

Aorta-aneurysma-resectieprocedure

  • Chirurgische toegang

Tijdens het preoperatieve onderzoek wordt een beslissing genomen over de chirurgische aanpak. Er worden meestal drie toegangen uitgevoerd. Twee ervan bevinden zich in de liesstreek op de dij, om de gemeenschappelijke dijbeenslagaders te isoleren, één toegang is een middellijn laparotomie (een incisie in het midden van de buik) of een toegang aan de linkerkant. Bij hoge aneurysma's kan de bovenbenadering worden uitgebreid naar de borst. Deze interventie is thoracofrenolumbotomie.

  • De betekenis van de operatie

Na isolatie van de aneurysmazak wordt de abdominale aorta geklemd. De tijd om de bloedstroom af te sluiten moet worden verkort. Hiervoor wordt voorafgaand aan het plaatsen van de tang op de aorta een goede isolatie van het aneurysma en alle arteriële vertakkingen uitgevoerd tot aan de vertakking van de aorta naar de bekkenslagaders. Wanneer vasculaire klemmen worden aangebracht, wordt het lumen van het aneurysma geopend, worden trombotische stolsels verwijderd uit de aneurysmaholte en wordt het bloeden van de takken die in het aneurysma stromen gestopt.

Bij open chirurgie wordt de verwijde aorta vervangen door een synthetisch vaattransplantaat. Dit laatste wordt in het bovenste gedeelte van de aorta (boven het aneurysma) gehecht, vervolgens worden de takken van de prothese naar de dijbeenslagaders geleid en eraan gehecht. Daarna wordt de prothese bedekt door de wanden van de aneurysmazak. Het grootste probleem is de isolatie van de aneurysmazak en de takken die daaruit voortkomen. Dit moet snel genoeg gebeuren als deze takken begaanbaar zijn, aangezien langdurig klemmen een ondervoeding van de darmen of het ruggenmerg kan veroorzaken.

Na het verbinden van de aorta met de dijbeenslagaders, is het noodzakelijk om te beslissen over de noodzaak van transplantatie van de inferieure mesenteriale slagader. Deze slagader levert bloed aan de dikke darm en soms kan afbinding van de slagader de darmbloedtoevoer verstoren. Om een ​​beslissing te nemen, is het noodzakelijk om de bloedstroom door deze slagader te beoordelen. Als er na het verwijderen van de klem een ​​goede retourbloedstroom is, kan de slagader niet aan de vaatprothese worden genaaid, als deze begaanbaar is, maar de bloedstroom is erg zwak, dan zijn de bypass-paden onontwikkeld en moeten de slagaders opnieuw in de vaatprothese worden geplant..

Na voltooiing van de vasculaire fase van de operatie worden buisvormige drains geïnstalleerd in de retroperitoneale ruimte en in het toegangsgebied op de heupen, en worden de wonden in lagen gehecht.

De gemiddelde duur van een aorta-aneurysma-operatie is 3 uur. Het gemiddelde bloedverlies is ongeveer een liter. Bloedverlies wordt aangevuld met donorbloed, plasma en zoutoplossingen.

Complicaties van aorta-chirurgie

Open chirurgie heeft een hoger risico op vroege postoperatieve complicaties en mortaliteit dan endovasculaire plaatsing van een stent-graft in de aorta. Sterfte na open chirurgie is ongeveer 5%, terwijl na artroplastiek 0,5% is.

Andere mogelijke complicaties na resectie van het aorta-aneurysma:

  • Acuut nierfalen
  • Ruggenmerg beroerte met verlamming van de benen
  • Hoge claudicatio intermittens (pijn in de billen tijdens het lopen) claudicatio
  • Colon ischemie
  • Embolie van de onderste ledematen met acute ischemie
  • Bloeding van de operatieplaats en hemorragische shock
  • Ettering van een vaatprothese

Deze complicaties zijn zeldzaam. In onze kliniek werden geïsoleerde gevallen van dergelijke complicaties waargenomen.

Prognose na aortavervanging

De onmiddellijke postoperatieve periode duurt gewoonlijk 10-14 dagen en is afhankelijk van de onmiddellijke resultaten van de operatie. Binnen 1-3 dagen hebben patiënten intensieve zorg nodig, het is mogelijk om langdurige kunstmatige beademing van de longen uit te voeren. We beginnen meestal met het tillen van patiënten op de derde dag na de ingreep. We mogen 5 dagen lopen. Als de postoperatieve periode soepel verloopt, wordt de patiënt op de 10e dag naar huis ontslagen.

Na ontslag moet u een maand lang een speciaal verband op uw buik dragen. Een maand later wordt een controle-echografie uitgevoerd om de doorgankelijkheid van de kunstmatige prothese en de staat van de bloedstroom in de benen te beoordelen.

De patiënt keert na 3-6 maanden terug naar zijn normale dagelijkse activiteiten na een open aorta-operatie. De doorgankelijkheid van vaatprothesen wordt gehandhaafd op 93% gedurende een periode van vijf jaar na de operatie. Met echografie kunt u mogelijke ontwikkeling van problemen identificeren en tijdig maatregelen nemen om deze te elimineren.

Observatieprogramma

Het voordeel van open chirurgie voor aneurysma ten opzichte van endovasculair is dat er geen constante monitoring van de functie van de vaatprothese nodig is. Mochten er de komende 3 maanden geen complicaties optreden, dan kunt u rekenen op een lange levensduur van de vaatprothese. Periodieke controle met echografie is slechts één keer per jaar nodig.

Operatie bij aorta-aneurysma: indicaties, methoden en gedrag, resultaten en revalidatie

Auteur: Averina Olesya Valerievna, MD, PhD, patholoog, docent van de afdeling Pat. anatomie en pathologische fysiologie, voor Operation.Info ©

De aorta is het belangrijkste bloedvat in ons lichaam. De hoofdvaten vertrekken ervan en vervoeren bloed naar verschillende delen van het lichaam. Het vertrekt rechtstreeks vanuit het hart in opwaartse richting, buigt dan in een boog en gaat naar beneden, door de hele borst en buikholte naar het kleine bekken.

De aorta is een groot vat en heeft voldoende sterke en elastische wanden. De bloeddruk valt echter vooral op de aorta. Daarom, als de wand om een ​​aantal verschillende redenen dunner wordt, begint dit gebied onder druk uit te puilen en geleidelijk in omvang toe te nemen. Dit is hoe een aneurysma wordt gevormd. In wezen is een aneurysma een arteriële hernia.

Volgens de laatste nationale richtlijnen moet een aorta-aneurysma worden gedefinieerd als een gebied van de aorta dat 1,5 keer de diameter heeft in het niet-uitgezette gebied (of meer dan 3 cm in absolute aantallen).

Aorta-aneurysma is niet zo'n zeldzame pathologie. De frequentie van voorkomen van de meest voorkomende lokalisatie van aneurysma (abdominale aorta) is ongeveer 4%. Bij mannen komt aneurysma 3-4 keer vaker voor dan bij vrouwen. Aorta-aneurysma-ruptuur staat op de 15e plaats van de meest voorkomende doodsoorzaken en op de 10e plaats in de sterfte onder mannen.

Waarom is aneurysma gevaarlijk??

Aorta-aneurysma in de beginfase van ontwikkeling kan zich op geen enkele manier manifesteren. Soms zijn er pijnen die heel draaglijk zijn. Dit is echter een tijdbom. De belangrijkste gevaren van aneurysma:

  • De kloof. Onder bepaalde omstandigheden kan de verdunde aortawand scheuren. Dit is een zeer formidabele complicatie. Zonder een noodoperatie sterft een persoon door acuut bloedverlies. Zelfs een dringende bloedtransfusie helpt hier niet (je kunt een lekkend vat niet vullen).
  • Gelaagdheid. De wand van de aorta is meerlagig; wanneer een van de membranen wordt gescheurd, stratificeert de bloedstroom de wand. Dit proces gaat gepaard met zeer ernstige pijn, stoornissen in de bloedsomloop, shock.
  • Trombusvorming in het aneurysma. In het gebied van uitsteeksel van de aortawand treden wervelingen van de bloedstroom op, de bloedstroomsnelheid vertraagt ​​hier. Bloedstolsels beginnen zich te vormen op de veranderde muur en worden geleidelijk groter. Trombi zijn gevaarlijk vanwege scheiding en trombo-embolie van de hoofd- en perifere slagaders.
  • Druk op aangrenzende orgels. Afhankelijk van de lokalisatie kan de uitpuilende en vergrote aorta de mediastinale organen, bronchiën en buikorganen samenknijpen, de vaatbundels en zenuwstammen afknellen.

Video: het optreden van een aorta-aneurysma

Tactiek voor het detecteren van aorta-aneurysma

Een aneurysma is natuurlijk een anatomisch defect dat met geen enkele medicatie kan worden verholpen. Als een aorta-aneurysma wordt gedetecteerd, wordt de patiënt verwezen voor een consult bij een vaatchirurg.

Maar dit betekent niet dat alle aneurysma's meteen naar de operatietafel worden gebracht. Dit is voornamelijk te wijten aan het feit dat operaties aan aorta-aneurysma's vrij complex zijn, alleen worden uitgevoerd op gespecialiseerde afdelingen voor cardiovasculaire chirurgie, hightechkosten vergen en ook gepaard gaan met een vrij hoog risico op postoperatieve complicaties. Patiënten met een aorta-aneurysma hebben in de regel een groot aantal bijkomende chronische ziekten die dit risico alleen maar verergeren.

Daarom worden ongecompliceerde kleine aneurysma's conservatief beheerd. Het grootste deel van dergelijke patiënten wordt waargenomen in de dynamiek, ze krijgen aanbevelingen voor de preventie van complicaties en progressie van aorta-uitsteeksel.

In welke gevallen wordt de operatie aangeboden??

  1. Aneurysma's van de stijgende, thoracale aorta, evenals het abdominale gebied onder het niveau van de nierslagader, meet meer dan 4,5 cm bij vrouwen en meer dan 5 cm bij mannen.
  2. Aneurysma's van de thoracoabdominale aorta, evenals de abdominale aorta boven de afvoer van de nefrale vaten, meer dan 5,5 cm in diameter.
  3. Toename van de grootte van het aneurysma met meer dan 6 mm per jaar.
  4. Multicameraal aneurysma.
  5. Sacculair aneurysma met smalle hals.
  6. Een excentrisch geplaatste trombus in een aneurysma.
  7. Vaste trombo-embolie.
  8. Symptomatische aneurysma's (vergezeld van pijn of compressie van aangrenzende organen), ongeacht hun diameter.

In geval van scheuring of gelaagdheid van het aneurysma, wordt de operatie om gezondheidsredenen onmiddellijk uitgevoerd.

Het principe van operaties voor aorta-aneurysma

Het basisprincipe van operaties voor aorta-aneurysma is de vervanging van het aorta-gebied dat door het aneurysma wordt aangetast door een kunstmatige prothese. Dit kan worden bereikt door een dergelijke plek te verwijderen en de aorta end-to-end met een prothese te hechten (dit is het principe van open chirurgie), of door een kunstmatige bypass in het vat te plaatsen zonder de aneurysmatische dilatatie te verwijderen (dit is het principe van intravasculaire minimaal invasieve operaties).

Minder vaak worden sacculaire aneurysma-resectieoperaties met hechting van de aortawanden zonder shunt uitgevoerd, evenals palliatieve operaties (bijvoorbeeld de aorta omwikkelen met synthetisch weefsel om verdere uitzetting te voorkomen).

Onderzoek en voorbereiding voor de operatie

Bij vermoeden van een aorta-aneurysma wordt de patiënt allereerst doorverwezen voor een echografie (vaak wordt een aneurysma bij toeval ontdekt bij echografie van de retroperitoneale ruimte om andere redenen of tijdens een screeningonderzoek).

Verder worden afmetingen uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en een gedetailleerd beeld te krijgen:

  • Intravasculair echografisch onderzoek.
  • Röntgencontrastangiografie.
  • Contrastversterkte CT-angiografie.
  • Magnetische resonantie beeldvorming.

Een aorta-aneurysma-operatie is erg moeilijk en brengt een hoog risico op complicaties met zich mee. Daarom is het voor haar, naast het gebruikelijke preoperatieve onderzoek, noodzakelijk om een ​​reeks functionele tests te ondergaan, waarbij de mate van insufficiëntie van een bepaald lichaamssysteem wordt beoordeeld.

  1. Patiënten met COPD met een onvoldoende ademhalingsreserve hebben een adequate selectie van bronchodilatoren nodig. Het wordt ten zeerste aanbevolen om 1-1,5 maanden voor de geplande operatie te stoppen met roken.
  2. Patiënten met coronaire hartziekte moeten bijzonder goed worden geëvalueerd. Bij het plannen van een open operatie wordt CAG aanbevolen en, indien nodig, myocardrevascularisatie (coronaire stenting of CABG).
  3. Alle patiënten met aandoeningen van het cardiovasculaire systeem krijgen ten minste een maand voor de operatie bètablokkers, plaatjesaggregatieremmers en statines voorgeschreven. Zorgvuldige selectie van antihypertensiva is vereist om de hypertensie onder controle te houden.
  4. Als het aantal bloedplaatjes in het bloed minder is dan 130.000, wordt een aanvullend hematologisch onderzoek uitgevoerd.
  5. Met een toename van het creatininegehalte in het bloed en een afname van de glomerulaire filtratiesnelheid, worden patiënten doorverwezen naar een nefroloog.
  6. De aanwezigheid van hemodynamisch significante stenose van de halsslagaders moet in de eerste plaats worden gecorrigeerd.
  7. Als ulceratieve en erosieve veranderingen in het slijmvlies worden gedetecteerd op FGDS, wordt hun conservatieve behandeling uitgevoerd tot volledige genezing.
  8. Na compensatie van de basisfuncties van het lichaam, 10 dagen voor de operatie, worden opnieuw alle basistests, röntgenfoto's van de borst en onderzoek door specialisten voorgeschreven.
  9. 30 minuten voor de operatie wordt een enkele parenterale dagelijkse dosis van een breedspectrumantibioticum toegediend.

Inzicht in open operaties voor aorta-aneurysma

Operaties voor aorta-aneurysma worden alleen uitgevoerd in gespecialiseerde cardiovasculaire centra na zorgvuldige voorbereiding van de patiënt, correctie van zijn risicofactoren en compensatie voor chronische ziekten.

Afhankelijk van de lokalisatie van het aneurysma, wordt een passende brede toegang ertoe uitgevoerd.

  • Voor aneurysma van de opgaande sectie en aortaboog - sternotomie (dissectie van het borstbeen).
  • Voor thoracaal aneurysma, thoracotomie (incisie langs de intercostale ruimte van de linkerborsthelft).
  • Wanneer de laesie is gelokaliseerd in de thoracoabdominale aorta, thoracophrenolumbotomie.
  • Met een aneurysma van de abdominale aorta, een mediane laparotomie van het xiphoïde proces naar de boezem of retroperitoneale toegang (de incisie wordt gemaakt in het lumbale gebied).

De operatie wordt uitgevoerd onder algehele endotracheale anesthesie. Bij operaties aan het stijgende gedeelte en de aortaboog is het nodig om een ​​hart-longmachine en gecontroleerde onderkoeling te gebruiken. Het is ook mogelijk om tijdelijke bypass-shunts toe te passen om dit deel van de aorta uit de circulatie te houden..

Werkingsprincipe: de aorta wordt met een klem boven en onder het aneurysma vastgeklemd binnen de onveranderde wand Het gebied met het aneurysma wordt weggesneden en anastomose met de prothese wordt aangebracht.

Indien nodig worden anastomosen gecreëerd met slagaders die zich uitstrekken vanaf de aorta op de plaats van de afgelegen locatie.

Er zijn verschillende soorten prothesen. Momenteel worden voornamelijk gebreide en geweven dacronprothesen gebruikt, evenals polytetrafluorethyleen (PTFE) prothesen. De resultaten van het gebruik op lange termijn zijn met elkaar vergelijkbaar, de keuze wordt bepaald door de voorkeur van de chirurg. De configuratie van de prothese kan zowel lineair als complex zijn (met vertakkingen, met het vertrek van de overeenkomstige takken). Vaak is het nodig om voor een bepaalde patiënt een individuele prothese in maat en vorm te vervaardigen.

Complicaties na open resecties van het aorta-aneurysma

Zoals eerder vermeld, brengt open chirurgie een hoog risico op postoperatieve complicaties met zich mee. Grote complicaties:

  1. Myocardinfarct.
  2. Aritmieën.
  3. Beroerte.
  4. Hartfalen.
  5. Longontsteking.
  6. Longembolie (PE).
  7. Nierfalen.
  8. Ischemische darmparese en darmobstructie.
  9. Bloeden.
  10. Infectieuze en etterende complicaties (peritonitis, mediastinitis, meningitis, ettering van de operatiewond, sepsis).
  11. Diepe veneuze trombose van de onderste ledematen.

Een aortavervangende operatie duurt 3-4 uur. Na de operatie wordt de patiënt overgebracht naar de intensive care, waar hij gedurende meerdere dagen onder constante bewaking van functies staat. Pijnstillers en antibiotica worden voorgeschreven. Er wordt gewerkt aan parenterale voeding en infusie van zoutoplossingen. Mobilisatie wordt de volgende dag na de operatie aanbevolen. De revalidatieperiode duurt maximaal 3 maanden.

Endovasculaire interventies voor aorta-aneurysma's

Open chirurgie voor aorta-aneurysma's is een beproefde en betrouwbare methode. Het blijft nog steeds de belangrijkste methode voor chirurgische behandeling van aneurysma's (meer dan 80% van de operaties om aorta-aneurysma's in Rusland te elimineren zijn open ingrepen). Niet alle patiënten zijn er echter tegen bestand..

Intravasculaire interventies zijn minimaal invasieve alternatieve behandelingen voor aorta-aneurysma's. Het principe van de methode is dat een afleveringsapparaat op afstand wordt ingebracht door de hoofdslagader (subclavia, femoraal), waardoor een vasculaire endoprothese, de zogenaamde stent-graft, wordt ingebracht. Aneurysmale dilatatie wordt uit de bloedbaan gehaald, de bloedstroom volgt een nieuw kanaal.

Een stentimplantaat is een metalen frame dat is bekleed met synthetisch materiaal. Voor elke patiënt afzonderlijk wordt een stentimplantaat gemaakt.

Meestal wordt de abdominale aorta geëndoprothetiseerd onder de plaats waar de nieraders zijn ontstaan ​​tot de plaats van vertakking. Het stentimplantaat voor dit gebied van de abdominale aorta is modulair en bestaat uit twee delen. Een deel (prothese voor de aortastam en een bekkenslagader) wordt ingebracht door een dijbeenslagader, en het tweede deel (endoprothese van de tweede darmbeenslagader) wordt ingebracht via de dijbeenslagader aan de andere kant.

De operatie wordt uitgevoerd in een speciale röntgenoperatiekamer onder röntgenbesturing.

Eenmaal afgeleverd op de gewenste locatie, wordt het stentimplantaat losgelaten uit het plaatsingssysteem en in de gewenste positie geplaatst. De structuur wordt op zijn plaats gehouden door de elasticiteit van het metalen frame en de haken die de aortawand binnendringen.

De belangrijkste voordelen van endovasculaire interventies:

De operatie vereist geen algehele anesthesie en wordt uitgevoerd onder epidurale of zelfs lokale anesthesie. Dit maakt het mogelijk om operaties uit te voeren bij patiënten met chronische ziekten voor wie open interventie gecontra-indiceerd is..

  • De operatie is niet traumatisch, ze wordt uitgevoerd zonder grote incisies.
  • Minder ernstig pijnsyndroom.
  • Minder bloedverlies.
  • Het is niet nodig om de aorta af te klemmen, wat ischemische complicaties van het hart en de inwendige organen uitsluit.
  • Het verkorten van de opnameduur.
  • Minder postoperatieve complicaties.

De installatie van een intravasculaire stent heeft echter zijn eigen nadelen, dit is voornamelijk te wijten aan het risico van onvolledige uitschakeling van de aneurysmazak door een losse passing op de aortawanden. Deze situatie wordt "lekken" genoemd. Als gevolg van het beloop zal de aneurysmale expansie nog steeds geleidelijk toenemen, wat kan leiden tot scheuren.

Patiënten die een endovasculaire behandeling van een aneurysma hebben ondergaan, moeten regelmatig worden gecontroleerd om dit fenomeen tijdig te detecteren..

Vóór de operatie worden patiënten noodzakelijkerwijs geïnformeerd over de mogelijke gevolgen en mislukkingen van open en endovasculaire behandeling. Daarnaast moet worden bepaald dat er bij een mislukte prothese toestemming moet zijn om over te stappen op een open operatiemethode met alle risico's van dien..

Daarom is in het geval van het plannen van een chirurgische behandeling van aorta-aneurysma's, de therapietrouw van de patiënt aan een of andere methode erg belangrijk..

De overlevingskans na vijf jaar na operaties om aorta-aneurysma's te verwijderen is 65-70%.

Video: definitie, diagnose, soorten operaties

Kosten van de operatie

Operaties aan aorta-aneurysma's zijn hoogtechnologische vormen van medische zorg. Voor deze operatie kunt u een quotum krijgen van het regionale ministerie van Volksgezondheid en dit gratis uitvoeren in elk cardiovasculair centrum dat gespecialiseerd is in dergelijke operaties..

Het is echter nodig om enkele nuances te onthullen. Ten eerste zijn de behandelingsquota beperkt. Je kunt niet op ze wachten. Ten tweede dekken de quota niet de kosten van aorta-artroplastiek, in het bijzonder de kosten van een stenttransplantaat. De endoprothese wordt meestal door de patiënt zelf betaald.

De prijzen voor de operatie zijn afhankelijk van het type ingreep, de rang van de kliniek, de behoefte aan kunstmatige circulatie en natuurlijk de kosten van de prothese zelf.

De chirurgische vergoeding zelf voor een open operatie kost ongeveer 250.000 roebel. De kosten van endoprotheses, exclusief de stenttransplantatie, variëren van 150.000 tot 500.000 roebel. De kosten van de endoprothese beginnen vanaf 450.000 roebel.

In het buitenland kosten dergelijke operaties van 7 duizend tot 35 duizend dollar.

AORTIC ANEURISM (chirurgische behandeling)


Het artikel is een aanvulling op art. AORTIC ANEURISM

De successen die zijn behaald op het gebied van vaatchirurgie maken het mogelijk om radicale behandeling van aneurysma's van elk deel van de aorta uit te voeren, aangezien de prognose voor het leven met aorta-aneurysma slecht is (ongeveer 90% van de patiënten sterft in de komende 2 jaar), operaties zijn geïndiceerd voor bijna alle patiënten met de diagnose aorta-aneurysma.

De lokalisatie van het aneurysma is van zeker belang voor het oplossen van de indicaties voor chirurgie: met aneurysma's van de abdominale aorta die zich onder het niveau van de nierslagader bevinden, en aneurysma's van de thoracale aorta, worden indicaties voor chirurgie breder weergegeven; met aneurysma's van de aorta ascendens en zijn boog, evenals thoraco-abdominale aneurysma's, ontstaan ​​indicaties voor chirurgische ingrepen voornamelijk wanneer het leven van de patiënt wordt bedreigd (de mogelijkheid van ruptuur, trombose, trombo-embolie).

Aneurysma-ruptuur en aortadissectie zijn absolute indicaties voor een spoedbehandeling..

Operaties zijn gecontra-indiceerd in geval van ernstig hartfalen, in geval van verminderde nier- en leverfunctie.

Operaties aan een aorta-aneurysma kunnen palliatief en ingrijpend zijn. Palliatieve interventies zijn gericht op het voorkomen van aneurysma-ruptuur of op het elimineren van individuele symptomen (pijn, dysfagie, enzovoort). Voor dit doel wordt een metaaldraad of medicijnen die trombose kunnen veroorzaken in de aneurysmaholte ingebracht, wordt de aneurysmawand in synthetisch weefsel gewikkeld, wordt een diafragmotomie of decompressiesternotomie uitgevoerd. Palliatieve operaties in korst, tijd worden praktisch niet uitgevoerd, met uitzondering van het omwikkelen van het aorta-aneurysma met synthetisch weefsel in geval van dreigende breuken in gevallen waarin er absolute contra-indicaties zijn voor het uitvoeren van een radicale operatie.

Radicale behandeling bestaat uit resectie van het gewijzigde deel van de aorta, gevolgd door alloplastiek.

Alle ingrepen voor aorta-aneurysma worden uitgevoerd onder intubatie-anesthesie.

Afhankelijk van de locatie van het aneurysma, wordt de operatie uitgevoerd met behulp van kunstmatige circulatie (aneurysma van de opgaande en neergaande aorta en zijn boog), of met behulp van verschillende bypass-methoden. Voor procedures aan de aortaboog wordt kunstmatige circulatie soms gecombineerd met een bypass-bypass om de bloedtoevoer naar het hoofd te voorzien.

Inhoud

  • 1 Ascending aorta aneurysma
  • 2 Thoracaal aorta-aneurysma
  • 3 Traumatisch aneurysma
  • 4 Thoraco-abdominaal aorta-aneurysma
  • 5 Abdominaal aorta-aneurysma
    • 5.1 Abdominaal aorta-aneurysma in ruptuur
  • 6 Complicaties

Oplopend aorta-aneurysma

(Afb.1-3). Operatieve toegang - longitudinale sternotomie. Na het openen van het pericardium en het aansluiten van de hart-longmachine wordt een aneurysma van de aorta ascendens geïsoleerd en wordt een klem dwars op de aorta aangebracht, proximaal van de tak van de brachycefale stam.

    Chirurgie voor diffuus ascenderend aorta-aneurysma met kunstmatige circulatie en coronaire perfusie

fig. 1 - gemarkeerd aneurysma (linksboven - incisielijn)

fig. 2 - de distale anastomose van de prothese en aorta is voltooid, coronaire perfusie gaat door

fig. 3 - het opleggen van de proximale anastomose

Bij kunstmatige circulatie met geleidelijke afkoeling van het bloed tot t ° 28-30 °, wordt het aneurysma geopend met een dwarse incisie, speciale canules worden in de openingen van beide kransslagaders ingebracht voor coronaire perfusie. Daarna wordt het aneurysma zelf weggesneden en wordt het aortadefect vervangen door een allograft. Vanwege het feit dat de operatie wordt uitgevoerd onder kunstmatige circulatie (gehepariniseerd bloed), moet het transplantaat ondoordringbaar zijn voor bloed.

Eerst wordt de distale aorta-anastomose met de prothese uitgevoerd, en vervolgens de proximale. In dit stadium van de operatie kan, indien nodig, de aortaklepinsufficiëntie worden gecorrigeerd. Na het hechten wordt de patiënt opgewarmd tot de normale temperatuur en wordt de kunstmatige circulatie voortgezet totdat de linker hartkamer de bloedcirculatie in stand kan houden. Voordat de operatiewond wordt gehecht, wordt de rechter mediastinale pleura wijd geopend en worden drains geïnstalleerd in de rechter pleuraholte en het pericardium.

In sommige gevallen is het aneurysma van de aorta ascendens sacculair met een relatief smalle hals. De operatie in dergelijke gevallen vereist geen kunstmatige circulatie. Een pariëtale klem wordt aangebracht op de aortawand aan de basis van de aneurysmahals (Fig. 4-6). Dit laatste wordt afgesneden en de hals van het aneurysma wordt gehecht met een aantal doorlopende matrashechtingen met extra 8-vormige hechtingen langs de vrije rand.

    Operatie voor sacculair aneurysma van de aorta ascendens

fig. 4 - gemarkeerd aneurysma met een relatief smalle hals (linksboven - incisielijn)

fig. 5 - compressie en excisie van de aneurysmazak

fig. 6 - hechten van de nek van de tas (linksboven - een manchet van synthetisch materiaal wordt op de aorta aangebracht)

In sommige gevallen kan in plaats van kunstmatige bloedcirculatie een tijdelijke bypass-shunt van een plastic prothese worden gebruikt..

Aneurysma van de aortaboog (Fig. 7, 1). De operatie vereist brede toegang en wordt meestal uitgevoerd vanaf een linkszijdige thoracotomie met schuine doorsnede van het borstbeen en overgang naar de rechterkant in de II-III intercostale ruimte.

Tegen de achtergrond van kunstmatige bloedcirculatie tussen de neergaande aorta en de halsslagaders, wordt een bypass-shunt aangebracht met behulp van een plastic bifurcatieprothese (afb. 7, 2).


Hoofdvaten worden retrograde geperfuseerd vanaf de neergaande aorta. In zeldzame gevallen is het mogelijk om de rechter halsslagader retrograde door de rechter subclavia slagader te perfuseren. Vervolgens wordt het aneurysma weggesneden. Het aortaboogdefect wordt vervangen door een prothese. Anastomose van de takken van de aortaboog met dit transplantaat kan zowel afzonderlijk voor elk vat worden uitgevoerd (met de 'transformatie' van de linker gemeenschappelijke halsslagader en subclavia als het ware in een tweede naamloze slagader), of met behulp van een gemeenschappelijke basis voor de openingen van alle drie de brachycefale vaten (Fig., 3). Na implantatie van de takken van de brachycefale stam in de prothese, worden de distale en vervolgens de proximale anastomosen van de aorta met de prothese uitgevoerd en wordt de tijdelijke aorto-carotis-bypass-graft verwijderd (Fig. 7, 4).


De patiënt heeft al die tijd kunstmatige bloedcirculatie.

Thoracaal aorta-aneurysma

De operatie vereist bescherming van het ruggenmerg tegen ischemie die gepaard gaat met aortaklemming. Er worden verschillende methoden van bloedshunting gebruikt: met behulp van een hart-longmachine of een plastic prothese.

Een plastic shunt wordt toegepast om het aneurysma tussen de secties van de aorta erboven en eronder te omzeilen, zoals het uiteinde aan de zijkant. Na het opleggen van een dergelijke shunt wordt het aorta-aneurysma weggesneden.

De operatie kan worden voltooid door het aortadefect te vervangen door een andere end-to-end-prothese (dan wordt de eerder opgelegde bypass-prothese verwijderd, afb. 8-10), of de uiteinden van de gereseceerde aorta worden stevig gehecht en de tijdelijke bypass-shunt blijft permanent en neemt de bloedstroom over..

    Resectie van het thoracale aorta-aneurysma met behulp van een tijdelijke graft-graft zonder kunstmatige circulatie (linksboven - diagrammen)

fig. 8 - de distale anastomose van de graft-prothese met de neergaande aorta werd opgelegd

fig. 9 - anastomose van de laterale tak van de graft-prothese tussen de opgaande en neergaande aorta wordt opgelegd. Excisie van het aneurysma wordt uitgevoerd

fig. 10 - een proximale anastomose werd gemaakt vanuit de andere aorta. Rechtsboven - tijdelijke shunt verwijderd. Linker subclavia slagader anastomose aan de prothese

Traumatisch aneurysma

Bij traumatische aorta-aneurysma's en een aantal aangeboren veranderingen in de neergaande aorta wordt meestal een bypass extracorporale shunt van het linker atrium naar de dijbeenslagader gebruikt, waardoor bij traumatische aneurysma's vaak de integriteit van de aorta kan worden hersteld zonder het gebruik van een transplantaat, omdat er in deze gevallen geen weefselverlies is. Linkszijdige laterale thoracotomie wordt uitgevoerd in de IV intercostale ruimte. De aorta is geïsoleerd in het gebied van de linker subclavia en links gemeenschappelijke halsslagaders boven het aneurysma, evenals de aorta onder het aneurysma. Het aneurysma zelf valt in dit stadium slechts gedeeltelijk op. Vervolgens wordt een bypass-shunt (met een pomp) vanuit het linker atrium in de dijbeenslagader ingebracht. Om het ruggenmerg tegen ischemie te beschermen, is slechts de helft van de volumetrische bloedstroom door de aorta nodig die onder normale omstandigheden aanwezig is. Vervolgens wordt de aorta distaal van het aneurysma geklemd en wordt het aneurysma zelf geopend en uitgesneden.

Als er bij een traumatisch aorta-aneurysma een volledige cirkelvormige breuk van de intima en media is, dan wordt de aorta op de plaats van de breuk volledig gekruist en van begin tot eind door alle lagen gehecht. Als de breuk van de intima en media slechts gedeeltelijk is, met een halve cirkel, dan wordt transversale hechting van de aorta uitgevoerd na resectie van het aneurysma. Als het onmogelijk is om anastomose end-to-end op te leggen, wordt het aortadefect vervangen door een prothese (afb. 11-13).

    Thoracale aorta-aneurysma-resectie beschermd door cardiopulmonale bypass

fig. 11 - schema van extracorporale bloedomleiding met een pomp

fig. 12 - isolatie van het aneurysma (linksboven - incisielijn, rechtsboven - aneurysma diagram)

fig. 13 - vervanging van het defect van de neergaande aorta door een prothese na verwijdering van het aneurysma (linksboven - bedieningsdiagram, rechtsboven - de resten van de aneurysmazak worden over de prothese gelegd)

Thoraco-abdominaal aorta-aneurysma

Chirurgische toegang - thoracophrenolumbotomie. Om de bloedstroom door de viscerale takken van de aorta te behouden, verdient het de voorkeur om ofwel de bypass-graft-prothese te gebruiken, die lateraal tussen de thoracale aorta boven het aneurysma en de abdominale aorta onder het aneurysma (onder de nierslagaders) wordt geplaatst, of een gepompte shunt (linker atrium - dijbeenslagader). Het aneurysma wordt weggesneden en de viscerale takken van de aorta (coeliakie, mesenterica superior, nierslagaders) worden op hun beurt van begin tot eind geanastomoseerd met de zijtakken van de transplantaatprothese (Fig.14).

Buikslagaderaneurysma

In bijna 90% van de gevallen bevindt het aneurysma zich onder de nierslagaders, vaak strekt het zich uit tot de aortabifurcatie.

Toegang - midline laparotomie van het xiphoid-proces tot het schaambeen. Na het openen van de buikholte wordt de darm naar rechts geduwd, het achterste peritoneum wordt geopend en het derde deel van de twaalfvingerige darm wordt geïsoleerd van plica duodenojejunalis. De linker iliacale slagader en urineleider zijn geïsoleerd. Vervolgens wordt de inferieure mesenteriale slagader geïsoleerd en gekruist, terwijl de bovenpool van het aneurysma wordt vrijgegeven. Soms is het nodig om een ​​deel van de inferieure mesenteriale slagader op het aneurysma te laten. Vervolgens worden de proximale aorta en de linker nierader uiteindelijk geïsoleerd. De bekkenslagaders worden onderzocht en de plaats voor de toekomstige anastomose met de prothese wordt geselecteerd. Het is raadzaam om de interne iliacale slagader te behouden om een ​​goede bloedtoevoer naar de sigmoïde colon en de holle lichamen van de penis te garanderen (preventie van impotentie). Het is vaak nodig om de plaats van de anastomose in de externe iliacale slagader te kiezen. Als het wordt beïnvloed door een atherosclerotisch proces en stenotisch is, is het noodzakelijk om een ​​tunnel te maken onder het inguinale ligament en de dijbeenslagader te gebruiken voor anastomose. De inferieure vena cava wordt eerst van het aorta-aneurysma gescheiden van de bovenkant, op de plaats waar de linker nierader passeert.

Pas tegelijkertijd op voor beschadiging van de linker ovarium- of testiculaire ader. Als het heel dicht bij het aneurysma ligt, is het het beste om het te verbinden en te kruisen. Per ongeluk kan de abnormale dubbele linker nierader, waarvan een van de stammen diep achter de aorta loopt, beschadigd raken. Nadat de aorta is blootgesteld, wordt deze boven het aneurysma geklemd. Heparine wordt in de aorta boven de klem geïnjecteerd. Klemmen worden aangebracht op de bekkenslagaders. Hieronder krijgen ze 3-4 ml verdunde heparine toegediend (1 ml heparine per 20 ml zoutoplossing).

Omdat er altijd een versmelting is van het aneurysma met de inferieure vena cava-wand, is het niet nodig om het hele aneurysma volledig uit te snijden. Het is wijd geopend, pariëtale trombi en aneurysmale cup worden verwijderd. De mond van elke lumbale slagader op de achterwand is gehecht met zijde.

Na een goede hemostase wordt de overmaat van de aneurysmawand weggesneden, worden de uiteinden van de bloedvaten gewassen met heparine en wordt een proximale anastomose van de prothese met de aorta aangebracht. Eerst wordt de achterste rij hechtingen aangebracht, de hechtingen worden van binnen naar buiten op de aorta aangebracht met een atraumatische naald met synthetische draad. Als er een discrepantie is in de kalibers van de aorta en de prothese, is een extra tweede rij hechtingen vereist.

De verbinding van de rechter iliacale slagader en de prothese wordt end-to-end of end-to-side gemaakt. Gebruik voor de naad de draad "5 nullen". Het is noodzakelijk om met enige spanning op de prothese te hechten. Wanneer anastomose wordt gemaakt met de externe iliacale slagader, moet de prothese onder de urineleider worden geplaatst. Aan het einde van de toepassing van deze anastomose, herstelt u geleidelijk de bloedstroom van de aorta naar de rechter onderste extremiteit en verwijdert u de klem van de aorta. Continue bloedtransfusie wordt uitgevoerd in overeenstemming met de bloeddruk van de patiënt. Dit kan ongeveer 20-30 minuten duren. Met palpatie van de aorta kunt u bepalen of het herstel van de bloedstroom door de aorta te snel verloopt.

Na hemostase wordt anastomose gemaakt met de linker iliacale slagader en wordt de bloedstroom volledig hersteld. Na zorgvuldige controle van de hemostase wordt een plaats van het mesenterium van de sigmoïde colon samen met de wand van het aneurysma op de prothese geplaatst (Fig. 15). Het rechterblad van het pariëtale peritoneum wordt gehecht aan de bovenliggende lagen en plica duodenojejunalis zodat het duodenum en het proximale jejunum in een normale positie passen. Het bekken en de retroperitoneale ruimte zijn gesloten met twee lagen van het pariëtale peritoneum. Dit scheidt de darm volledig van de aortaprothese langs alle hechtlijnen en beschermt tegen late complicaties in de vorm van aorto-duodenale fistels. Aangezien er zich altijd een uitgesproken dynamische darmobstructie ontwikkelt in de postoperatieve periode, wordt aanbevolen om een ​​draad of sterke nylondraad te gebruiken om de wond van de buikwand te hechten (om divergentie van de naden met een scherpe zwelling van de darm te voorkomen).

Abdominaal aorta-aneurysma in ruptuur

De operatie vereist speciale maatregelen. Als het bloeden aanhoudt en de noodzaak om de aorta boven de nierslagaders af te klemmen, wordt onderkoeling gebruikt. Bij ernstige bloedingen, wanneer er geen tijd is om onderkoeling vast te stellen, wordt lokale onderkoeling van de nieren gebruikt door ze te bedekken met steriel ijs.

Het is noodzakelijk om zoveel mogelijk grote bloedvaten in te drukken, zelfs voordat het retroperitoneale hematoom wordt geopend. Na het openen van de buikholte wordt gekozen voor een vorm van controle over het proximale uiteinde van de aorta. Als de bloeding niet te intens is en het aneurysma de gebruikelijke lokalisatie heeft, kan de aorta onder de nierslagaders op de gebruikelijke manier met tape worden omcirkeld. Als het hematoom zich naar boven uitstrekt in de twaalfvingerige darm of in het mesenterium van de dwarse dikke darm gaat, of als het erg dicht en gespannen is, kunnen pogingen om de aorta te omringen met een tape in het gebied van de nierslagaders leiden tot scheuring van het hematoom en de dood van de patiënt. In dergelijke gevallen is lig. coronarium hepatis kan worden doorgesneden, de lever naar rechts teruggetrokken en de slokdarm blootgelegd, zoals bij een transabdominale vagotomie. De aorta kan dan posterieur aan de slokdarm worden blootgesteld en een strip die in het tourniquet wordt ingebracht, wordt eronder gebracht..

Met deze voorzorgsmaatregelen is het mogelijk om het hematoom onder de nierslagaders binnen te gaan en de aorta botweg te omzeilen. Als de lichaamsbouw van de patiënt het moeilijk maakt om toegang te krijgen tot de proximale aorta, of als het hematoom zich naar boven uitstrekt tot aan het diafragma, dan is het noodzakelijk om een ​​thoracotomie uit te voeren en de aorta boven het diafragma te klemmen. Verder wordt de aorta zo snel mogelijk geïsoleerd met de vingers in het gebied onder de nierslagaders. Het huidige retroperitoneale hematoom helpt de wand van het aorta-aneurysma los te maken van de inferieure vena cava. Onmiddellijk wordt een klem aangebracht op de aorta boven het aneurysma en wordt een bloedtransfusie gestart om de bloeddruk op het fysiologische niveau te brengen en de patiënt uit de toestand van hemorragische shock te halen. Verder wordt de bewerking uitgevoerd zoals hierboven beschreven..

Bij het evalueren van de indicaties voor een operatie aan een abdominaal aorta-aneurysma moet er rekening mee worden gehouden dat de patiënt zonder chirurgische behandeling aanzienlijk minder kansen heeft op een lang leven (Fig. 16).

Bij operaties voor aorta-aneurysma-ruptuur treedt acuut nierfalen het vaakst op als gevolg van langdurige hypotensie met renale ischemie.

Complicaties

Tijdens radicale operaties en in de periode onmiddellijk na de operatie zijn de ernstigste complicaties bloeding, bloeddrukdaling na het inbrengen van de prothese in de bloedbaan, shock, hart- en nierfalen, trombose van de prothese, enzovoort. De totale mortaliteit na resectie van ongecompliceerde aneurysma's varieert van 10 tot 15%, en voor gecompliceerde aneurysma's - tot 60%.

Op de lange termijn zijn de meest formidabele complicaties de vorming van valse aneurysma's langs de anastomosen en hun penetratie in het darmlumen (met ingrepen op de abdominale aorta) en in het lumen van de slokdarm of bronchiën (met interventie op de thoracale aorta). In deze gevallen is herhaalde chirurgie aangewezen..

Vooruitgang in de chirurgische behandeling van aneurysma's redt het leven van 70% van de patiënten.

Bibliografie: Bakulev A. N. en Komarov B. D. Chirurgische behandeling van patiënten met een aneurysma van de thoracale aorta, Grudn. hir., nr. 1, p. 65, 1963; Petrovskiq BV Enkele vragen over aorta-chirurgie, Chirurgie, nr. 10, p. 21, 1960; hij, Over de chirurgische behandeling van abdominale aorta-aneurysma's, ibid., nr. 9, p. 3, 1962; Pokrovsky AV en Ermolyuk RS Diagnose van aneurysma's van de abdominale aorta, Wedge, chir., Nr. 5, p. 27, 1967; Pokrovsky AV, Rabotnikov VS en Ermolyuk RS Chirurgie van aneurysma's van de abdominale aorta, Chirurgie, nr. 12, p. 31, 1971; Angles F. G. en Tsakadze L. O. Chirurgische behandeling van een aneurysma van de abdominale aorta, Vesti, chir., T. 100, nr. 3, p. 18, 1968; Austen W. G. Beheer van thoracale aorta-aneurysma's, Proc. Gezamenlijke vergadering Amer. Coll. Surg. een. Dtsch. Gesellsch. Ghir., P. 67, V. a. o., 1969; Cooley D. A. een. De Bakey M. E. Resectie van de gehele aorta ascendens in fusiform aneurysma met behulp van cardiale bypass, J. Amer. med. Ass., V. 162, p. 1158, 1956; Cooley D. A. een. over. Aneurysma van de aorta ascendens gecompliceerd door incompetentie van de aortaklep, chirurgische behandeling, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 8, p. 1, 1967, bibliogr.; De Bakey M. E., Cooley D. A. a. Creech O. Chirurgische overwegingen bij het ontleden van een aneurysma van de aorta, Ann. Surg., V. 142, p. 586, 1955; Duhuost C. Cnirurgie des affections verwerft de Paorte, de Parterie pulmonaire et de la veine cave, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, S. 516, B. u. a., 1959, Bibliogr.; Heberer G. a. Giessler R. De behandeling van abdominale aorta-aneurysma's, Proc. Gezamenlijke vergadering Amer. Coll. Surg. een. Dtsch. Gesellsch. Chir., P. 61, B. a. o., 1969; McAllister F. F. Abdominaal aorta-aneurysma, in: Craft Surg., Ed. door P. Cooper, v. 2, p. 729, Boston, 1964; Schatz I. J., Fairbairn J. F. a. Juergens J. L. Abdominale aorta-aneurysma's, Circulation, v. 26, p. 200, 1962; Spezielle Ghirurgie, hrsg. v. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.


B. V. Petrovsky, V. S. Krylov.

Aorta-aneurysma-operatie

• Incisie in de aorta abdominalis: open de buik met een lange incisie op de middellijn vanaf het xiphoïde proces tot halverwege tussen de navel en het schaambeen. Soms, als toegang tot de bekkenslagaders nodig is, kan de incisie lager worden voortgezet, maar in de meeste gevallen is het voldoende om de aorta te vervangen door een eenvoudige buisvormige lineaire prothese..

• Proximale controle voor abdominaal aorta-aneurysma. Direct bij het betreden van de buikholte wordt de diagnose bevestigd door de aanwezigheid van een groot retroperitoneaal hematoom. Controle van de aorta proximaal van het hematoom is van het grootste belang. Bij de meeste patiënten die in dit stadium stabiel blijven, bestaat de mogelijkheid om de aorta boven het aneurysma af te klemmen, maar onder het niveau van de nierslagaders..

Bij onstabiele patiënten kan een snelle controle van aortabloedingen worden bereikt door de aorta tijdelijk net onder het diafragma vast te klemmen totdat de infrarenale aorta wordt blootgesteld.

• Controle van de aorta onder het diafragma. Denk na over hoe je CB doet. Hier leest u hoe u het opnieuw kunt doen. Verdeel het phrenoesofageale ligament (de overgang van het peritoneum van het diafragma naar de slokdarm) over de slokdarm (voel de nasogastrische buis in zijn lumen). Gebruik uw wijsvinger om de slokdarm naar rechts te mobiliseren; vergeet hemostase in dit stadium. Voel nu de pulserende aorta links van de slokdarm, selecteer beide zijden van de aorta met uw wijsvinger tot u de wervelkolom voelt, breng een rechte aortaklem aan en leid deze naar de wervelkolom. Laat wat hemostasetampons achter en ga verder zoals hieronder beschreven.

• Controle over het infrarenale deel van de aorta. Ga terug naar de selectie van de hals van het aorta-aneurysma. Het belangrijkste principe is om de integriteit van het retroperitoneale hematoom niet te schenden totdat volledige controle over de proximale aorta is bereikt. Zodra u de retroperitoneale ruimte op cervicaal niveau bent binnengegaan, isoleert en isoleert u met uw wijsvinger en zuigtip de hals van het aneurysma. Na het identificeren van de baarmoederhals, markeert u beide zijden van de aorta naar beneden totdat u de wervellichamen voelt. Probeer het lint niet onder de aorta te brengen, maar breng er liever een rechte klem op aan in de anteroposterieure richting, zodat de uiteinden van de kaken tegen het wervellichaam liggen. Het aanbrengen van de klem is gemakkelijker als u de aorta tussen de wijs- en middelvinger van de linkerhand vastpakt, zodat de uiteinden van de vingers tegen de wervellichamen rusten. Schuif vervolgens de kaken van de open clip langs de achterkant van uw vingers, schuif deze naar een geschikte diepte en sluit. Nu kunt u de eerder opgelegde subfrene klem verwijderen.

• Hoe weet u of proximale controle effectief is? Het is heel eenvoudig: het retroperitoneale hematoom stopt met pulseren. Als de pulsatie aanhoudt, is uw klem niet nauwkeurig gepositioneerd. Verplaats het over!

• Distale controle. Het volgende deel van de ingreep - de isolatie van de bekkenslagaders - is vaak moeilijker. Onder normale omstandigheden hoopt het meeste retroperitoneale hematoom zich op in het bekken en worden de bekkenaders erin ingebed. De slagaders zijn moeilijk te onderscheiden, niet alleen omdat ze zich in het hematoom bevinden, maar ook omdat de aorta proximaal is vastgeklemd en er daarom geen pulsatie is. Bij de meeste patiënten maakt de aanwezigheid van voelbare intraluminale plaques het echter mogelijk om het vat diep in het hematoom te identificeren. Gebruik de elektrische afzuiging opnieuw om de bekkenslagaders te helpen isoleren. Probeer in geval van problemen de slagader met uw vingers uit het hematoom te "vissen". Probeer, net als bij de aorta, geen linten onder de bekkenvaten te plaatsen. Dit zal onvermijdelijk leiden tot schade aan de iliacale aders, wat een groot probleem is. Het is belangrijk om de anterieure en laterale wanden van de iliacale vaten te markeren en de klemmen in de anteroposterieure richting te plaatsen, zoals eerder aangegeven..

• Alternatieve balloncontrole. Zodra proximale controle is bereikt en de bekkenslagaders zich binnen een groot hematoom bevinden, kunt u snel de aneurysmazak openen en 2 Foley-katheters of 2 grote Fogarty-katheters in de bekkenvaten inbrengen en distale controle bieden met opgeblazen ballonnen..

• Vervanging van de aorta. Omdat de proximale en distale arteriële boom wordt gecontroleerd, moet de aneurysmale zak in de lengterichting worden geopend. Verwijder stolsels en controleer retrograde bloeding door de oorsprong van de lumbale slagaders en de inferieure mesenteriale slagader vanuit de aneurysmazak te hechten. Om deze manipulatie en daaropvolgende excisie van de wanden van de zak te vergemakkelijken, plaatst u een klein zelfhoudend oprolmechanisme in het lumen.

Het aantal patiënten dat erin slaagt de aorta te vervangen door een eenvoudige buisvormige prothese, varieert sterk tussen chirurgen en centra. We zijn ervan overtuigd dat vervanging door een buisvormige prothese bij de meeste patiënten behoorlijk succesvol kan zijn. Het voordeel is een minimale manipulatie van het bekken en een aanzienlijke vermindering van het risico op letsel aan de bekkenaders en bekkenzenuwen. Bovendien lijkt het vergroten van de lengte van de prothese gezien de reeds gekozen tactiek niet veel zin te hebben, waardoor het inbrengen van een vertakte prothese overbodig is. Er zijn natuurlijk situaties waarin het gebruik van buisvormige prothesen is uitgesloten. Bijvoorbeeld met een uitgesproken occlusief proces in het aorto-iliacale segment; ernstige aneurysmatische laesie van de bekkenslagaders of als de vertakkingshoek te breed is en de openingen van de bekkenslagaders ver van elkaar verwijderd zijn.

Bereid de aorta voor op het inbrengen van de prothese. De longitudinale incisie van de aneurysmazak moet aan beide zijden worden beperkt door dwarse incisies, zodat de incisie aan elke zijde T-vormig wordt. De stralen van deze "T" mogen niet meer dan 50% van de omtrek van de normale aorta overschrijden, zowel aan de distale als aan de proximale delen..

De prothese wordt gefixeerd met een 3/0 monofilament hechtdraad met behulp van de parachutetechniek. Hierdoor kan de achterwand onder visuele controle worden gehecht. Grote steken moeten worden gebruikt bij het naaien van de achterwand van het vat, omdat dit in deze situatie vrij kwetsbaar is. Bovendien zijn de incisies die ontstaan ​​na voltooiing van de anastomose moeilijk te sluiten juist omdat ze zich op de achterwand bevinden. Zodra de bovenste anastomose is voltooid, wordt direct onder de anastomose een klem op de prothese aangebracht en wordt de klem uit de aorta verwijderd. Nadat u zich ervan heeft vergewist dat er geen "lekkage" is vanuit de bovenste anastomose, gaat u verder met de distale anastomose. De techniek voor de voltooiing ervan is dezelfde als voor de proximale anastomose..

Voordat de distale anastomose is voltooid, moet de retrograde bloedstroom uit de bekkenslagaders worden gecontroleerd. Bovendien moet de prothese worden gespoeld met zoutoplossing en wordt de proximale klem korte tijd verwijderd ("gedurende 1-2 hartslagen") om verse bloedstolsels uit de prothese te duwen. Als er geen retrograde bloedstroom is, moeten embolectomiekatheters in de bekkenslagaders worden ingebracht om trombotische massa te extraheren. Zodra de distale anastomose is voltooid en gecontroleerd, worden de darmklemmen een voor een verwijderd om de tijd te geven om mogelijke hypotensie te compenseren wanneer het bekkenbed wordt geopend. De chirurg waarschuwen over het moment dat de klem wordt verwijderd, is een serieuze hulp voor het anesthesieteam, omdat het helpt bij het herstel van het vloeistofvolume. Onvoldoende vloeistofverversing in dit stadium kan leiden tot ernstige hypotensie bij het afklemmen van de bekkenslagaders.

• Twee woorden over heparine. Het is duidelijk onredelijk om heparine toe te dienen aan een patiënt met aanhoudende bloeding door een aorta-ruptuur voordat de oorzaak van de bloeding onder controle is gebracht. Bij patiënten die een operatie hebben ondergaan vanwege een vermoedelijke ruptuur van een aneurysma, maar deze is niet gedetecteerd, wordt heparine voorgeschreven in een dosering die gebruikelijk is voor de chirurgische praktijk. Het is toegestaan ​​om de iliacale vaten ook lokaal te hepariniseren, aangezien de aneurysmazak open is en de retrograde bloedstroom uit kleine vaten wordt gestopt. Beide bekkenslagaders kunnen worden gespoeld met gehepariniseerde zoutoplossing voordat deze slagaders worden afgeklemd. Er is geen unaniem standpunt over dit wassen, maar blijkbaar is dit bij de meeste patiënten niet nodig..

• Het sluiten van de buik. Groot retroperitoneaal hematoom, gecombineerd met visceraal oedeem veroorzaakt door shock, reanimatie, reperfusie en laparotomie, resulteert in ernstige intra-abdominale hypertensie na abdominale sluiting. In plaats van de laatste stap uit te voeren met overmatige buikspanning, is het beter om een ​​tijdelijke sluiting te gebruiken, zoals aanbevolen in onze artikelen, en de volgende dag terug te keren naar het hechten van de buikwand. Het voorkomen van ACS is van cruciaal belang voor het overleven van deze ernstig zieke patiënten, bij wie elke verdere achteruitgang de druppel zou kunnen zijn die de rug van de kameel breekt.

Bij spoedinterventies voor een abdominaal aorta-aneurysma is vereenvoudiging van de operatie de sleutel tot overleving van de patiënt: snelle en mogelijk atraumatische controle, uitsluiting van verwondingen aan grote aderen, buisvormige prothese, minimaal bloedverlies en snelle chirurgie.

Veel van deze patiënten ondergaan een operatie, maar sterven erna, meestal door bijkomende ziekten, zoals een hartinfarct. Een succesvol resultaat hangt daarom niet minder af van het gedrag in de BIN dan van een vakkundig uitgevoerde operatie. Nadat je de operatie hebt voltooid, heb je de strijd slechts voor de helft gewonnen.

Een operatie voor het scheuren van een abdominaal aorta-aneurysma is vaak het begin van het einde, dat optreedt in de postoperatieve periode.

Meer Over Tachycardie

Ondanks de aanzienlijke vooruitgang bij de behandeling van ziekten in de afgelopen jaren, blijven vaatziekten de sleutel tot pathologische aandoeningen bij de mens en zijn ze de meest voorkomende doodsoorzaak.

De rechter- en linkertakken van de vertebrale slagader spelen een belangrijke rol bij de bloedtoevoer naar de hersenen (ze zijn goed voor ongeveer 30% van al het bloed dat naar de hersenen wordt gevoerd).

Geneeskunde is een zeer veelzijdige wetenschap gevuld met veel interessante termen. Velen van hen hebben een of meer synoniemen, die misschien heel anders klinken, maar hetzelfde concept betekenen.

Bedenk wat een pols is, de leeftijdsnorm bij mannen, fysiologische veranderingen, soorten stoornissen, normalisatiemethoden.Wat zegt de pols?De hartslag is een marker van het werk van het hart en de bloedvaten.