Wanneer wordt een INR-bloedtest gedaan?

Cardiologen schrijven voor veel van hun patiënten een bloedtest voor INR voor, wat het is, waarom het wordt gedaan en wat de decodering is, kunt u in dit artikel lezen.

Wat laat de INR van bloed zien??

De INR-parameter is vastgesteld in overeenstemming met internationale normen, wat tot uiting komt in de naam. Internationale genormaliseerde ratio - zo staat de afkorting INR.

Deze parameter kenmerkt de coagulatie van bloedplasma. Een volledige analyse van het bloedstollingssysteem (hemostase) omvat veel tests, waarvan de resultaten zijn samengevat in een uitgebreide lijst - een coagulogram.

INR is een van de belangrijkste parameters van het coagulogram, die het mogelijk maakt om de tijd van bloedstolling langs de externe route in te schatten (in geval van weefselschade).

Deze eigenschap wordt protrombinetijd (PTT) genoemd en wordt gemeten in seconden. Maar PTV geeft geen objectief beeld van de werkelijke stollingssnelheid, aangezien deze indicator afhangt van het type reagens dat in het onderzoek wordt gebruikt..

In verschillende laboratoria zal de PTV van één persoon anders zijn.

Om de resultaten van de PTV-studie naar één standaard te brengen, werd de International Normalised Ratio (INR) in de praktijk gebracht.

Bij de berekening wordt rekening gehouden met de gevoeligheid van het reagens dat in onderzoek wordt gebruikt..

De International Index of Sensitivity (MIC), die rekening houdt met de afwijking van de gevoeligheid van het reagens van het gestandaardiseerde monster, wordt door de fabrikant op elke verpakking aangegeven en wordt gebruikt bij het berekenen van de INR.

MIC is gewoonlijk van 1,0 tot 2,0.

De definitie van MNO is als volgt:

  • Ten eerste is er een quotiënt voor het delen van de PTT van het bloed dat door PTV wordt bestudeerd, dat als de norm wordt beschouwd.
  • Vervolgens wordt dit quotiënt verhoogd tot een vermogen gelijk aan de MIH-indicator.

Het verkregen resultaat is vrij van fouten en even indicatief voor artsen uit alle landen..

INR-waarde

Coagulatieparameters zijn een van de belangrijkste kenmerken die de gezondheidstoestand bepalen. Als de bloedstollingssnelheid de normale waarden overschrijdt in de richting van toenemend, neemt het risico op bloedstolsels toe..

Bloedstolsels kunnen het vaatbed blokkeren, waardoor er geen bloedtoevoer is naar de belangrijkste organen - het hart, de hersenen.

Blokkering van slagaders met bloedstolsels is een directe oorzaak van levensbedreigende ziekten:

  • Hartaanvallen,
  • Herseninfarct,
  • Longembolie (longembolie).

Het risico op verstopte slagaders met bloedstolsels is vooral hoog bij personen:

  • Lijdend aan hartafwijkingen, ischemische hartziekte,
  • Patiënten met trombose,
  • Met hartritmestoornissen - met atriale fibrillatie, extrasystole,
  • Met een geschiedenis van ischemische beroertes en een hartinfarct,
  • Degenen die protheses van hartkleppen en kransslagaders hebben ondergaan,
  • Degenen met sclerotische veranderingen in de slagaders - mensen ouder dan 50.

Om het risico op bloedstolsels bij deze categorieën patiënten te verkleinen, krijgen ze bloedverdunners voorgeschreven, die dagelijks en levenslang moeten worden ingenomen..

Maar bij het gebruik van anticoagulantia zoals Warfarine, Warfarex, kan de bloedstolling zo sterk afnemen dat er nog een ander gevaar ontstaat: de dreiging van uitwendige en inwendige bloedingen, hemorragische beroerte.

Om de bloedstollingsindicatoren binnen een veilig bereik te houden, wordt een INR-test voorgeschreven.

Systematische monitoring van deze parameter maakt het mogelijk om de dynamiek van bloedverdunning te volgen en door de dagelijkse dosis van het anticoagulans Warfarine te verlagen of te verhogen, brengt u de INR terug naar de veilige zone - van 2,0 naar 3,0.

Voor gezonde mensen, waarvan de MHO ongeveer gelijk is aan 1, zouden dergelijke resultaten 2-3 keer hoger zijn dan de norm.

Maar voor patiënten met hart- en vaatziekten is deze mate van bloedverdunning optimaal. Hogere MNO-waarden kunnen al een risicofactor zijn voor bloeding.

Warfarine en zijn analogen zijn indirecte anticoagulantia. Hun actie is gericht op het blokkeren van de productie van stollingsfactoren door de lever..

Deze medicijnen verstoren het metabolisme van vitamine K, dat betrokken is bij de synthese van bloedstollingsfactoren. Als gevolg hiervan kan de lever door een gebrek aan vitamine K geen hoge coaguleerbaarheid behouden, wordt het bloed dunner en neemt het risico op bloedstolsels af..

Directe anticoagulantia (heparine, hirudine, enz.), Evenals geneesmiddelen op basis van acetylsalicylzuur (aspirine), die de bloedplaatjesaggregatie direct beïnvloeden, hebben geen invloed op de INR-waarde.

Zowel bij het gebruik als bij het gebruik van Xarelto is het niet nodig de MNO te controleren.

INR bij gebruik van warfarine

Wie krijgt een INR-test toegewezen en wat zijn de normen?

Tests voor INR kunnen worden voorgeschreven:

  • Op systematische basis. Regelmatig testen op MHO is geïndiceerd voor iedereen die indirecte anticoagulantia zoals warfarine gebruikt..
  • Een keer. Dergelijke onderzoeken worden uitgevoerd tijdens de voorbereiding op chirurgische ingrepen, tijdens de zwangerschap, bij de diagnose van ziekten die gepaard gaan met hemostasestoornissen.
  • Op verzoek van de patiënt. Het wordt aanbevolen om van tijd tot tijd een INR-test te ondergaan voor ouderen, mannen van wie de naaste familieleden een vroege hartaanval hebben gehad, vrouwen na de menopauze, mensen die directe anticoagulantia gebruiken voor profylactische doeleinden (heparine, hirudine, enz.) En cardio-medicatie op basis van aspirine..

Gezonde jonge mensen die zich niet voorbereiden op een operatie en een bevalling, hoeven geen bloed te doneren voor INR.

Voor hen liggen normale indicatoren dicht bij de eenheid en liggen ze in het bereik van 0,7 - 1,3. In de onderstaande tabellen kunt u zien wat het INR-tarief voor andere categorieën is.

INR-normen voor categorieën mensen die warfarine gebruiken

Voorwaarden die warfarine vereisenINR-tarief
Hartaanval therapie3.0-4.5
PLA-therapie2.0-3.0
Veneuze trombose therapie2.0-3.0
Postoperatieve preventie van veneuze trombose2.0-3.0
Preventie van trombo-embolie bij myocarddefecten2.0-3.0
Preventie van trombo-embolie bij atriumfibrilleren2.0-3.0
Preventie na vervanging van de mitralisklep2.5-3.5
Na vervanging van de aortaklep2.0-3.0

Normen voor categorieën personen die geen regelmatige controle van de INR nodig hebben

Categorieën van mensen die geen warfarine en analogen gebruikenINR-tarief
Gezonde mannen, vrouwen0.7-1.3
Regelmatig directe anticoagulantia, op aspirine gebaseerde cardiovasculaire geneesmiddelen0,8-1,2
Voorbereiding op een operatie0,8-1,25
Zwanger0,8-1,25

Het niet naleven van de MNO-norm bij het decoderen van het testresultaat vereist een doktersconsultatie.

MHO-afwijkingen van de norm

Als de MHO-waarden buiten de norm vallen, duidt dit op een verhoogd risico op ernstige ziekten en zijn er dringende maatregelen nodig om dit te normaliseren..

Als de INR-waarde in de analyse buiten het normale bereik ligt bij patiënten die regelmatig warfarine of vergelijkbare indirecte anticoagulantia gebruiken, betekent dit dat de dagelijkse dosis van het geneesmiddel moet worden aangepast..

Bij een stijging van de waarden boven de 3,0 moet de dagelijkse dosis warfarine worden verlaagd. De dosis moet worden verhoogd als de indicator de ondergrens van de norm overschrijdt (minder dan 2,0). De beslissing om de dosering te wijzigen moet worden genomen door de behandelende arts..

Bij mensen die geen warfarine en soortgelijke geneesmiddelen gebruiken, kunnen afwijkingen van de INR-norm duiden op een verstoring van het hemostasesysteem - overmatige verdikking of verdunning van het bloed.

Als de INR-indicator wordt verhoogd, is er hypocoagulatie - een afname van de bloedstolling.

De redenen voor de afname van de stollingseigenschappen van bloed kunnen zijn:

  • Genetisch bepaalde deficiëntie van stollingsfactoren,
  • Leveraandoeningen,
  • Gebrek aan vitamine K,
  • Ziekten van het maagdarmkanaal, vergezeld van een verminderde opname van lipiden,
  • Medicijnen nemen die bijwerkingen hebben op het hemostatische systeem. Deze effecten worden veroorzaakt door antibiotica, hormonen, anabole steroïden en enkele andere medicijnen..

Als de INR-analyse 6.0 en hoger aangeeft, wordt de situatie kritiek. In dergelijke gevallen is er een hoog risico op bloeding bij het minste trauma en pathologie van het vaatstelsel. In combinatie met ziekten van het maagdarmkanaal, vergezeld van het optreden van zweren, arteriële hypertensie, nierpathologie, kan een dergelijk hoog niveau van hypocoagulatie op elk moment een bedreiging voor het leven vormen.

Daarom is de patiënt geïndiceerd voor spoedopname..

Een laag INR-niveau kan duiden op een onjuiste bloedafname en op het feit dat de tests met fouten zijn uitgevoerd. En als dit wordt uitgesloten, betekent dit dat de bloedstolling toeneemt - de patiënt heeft hypercoagulabiliteit.

Stoornissen in het hemostatisch systeem, leidend tot hypercoagulabiliteit, kunnen worden veroorzaakt door interne oorzaken of bijwerkingen van het gebruik van bepaalde medicijnen.

Anticonvulsiva, diuretica, hormonen kunnen deze bijwerking veroorzaken.

Hoe lager de INR-waarde, hoe groter de kans op bloedstolsels en hoe groter het risico op trombo-embolische complicaties.

Instrument voor het meten van INR

Hoe vaak INR-regeling nodig is?

Bloedafname voor INR wordt uitgevoerd uit een ader. Bij behandeling in een ziekenhuis moeten patiënten die warfarine en soortgelijke anticoagulantia gebruiken, dagelijks bloed doneren voor INR-analyse. Wanneer de testresultaten stabiliseren, op besluit van de arts, is het mogelijk om één keer per week over te schakelen naar de modus om bloed te doneren voor INR.

Na het einde van de ziekenhuisopname wordt de toediening van indirecte anticoagulantia niet geannuleerd, patiënten worden gedwongen deze medicijnen gedurende lange tijd dagelijks te gebruiken, vaak voor het leven..

Thuis moeten INR-controles voor het eerst in twee decennia worden uitgevoerd. Afhankelijk van de toestand van de patiënt bezoekt hij ofwel een medische instelling om bloed te doneren voor analyse, ofwel komt de medische staf naar zijn huis.

In de toekomst, met stabiele resultaten, kan de frequentie van bloedonderzoeken voor INR eerst worden verlaagd tot maandelijks en vervolgens tot eenmaal per 2 maanden..

Naast routinecontroles van INR-waarden kan er ook behoefte zijn aan buitengewone metingen van deze indicator..

De indicaties hiervoor zijn:

  • Alarmerende symptomen zoals bloed in de urine, ontlasting, braaksel.
  • Epistaxis, bloedend tandvlees, spotting en overmatig zware menstruatie bij vrouwen.
  • Het begin van een acute infectie- of ontstekingsziekte.
  • Het optreden van bijkomende ziekten die therapie-aanpassingen vereisen.
  • Veranderingen in levensomstandigheden - fysieke activiteit, voeding, regime.
  • Vluchten, reizen naar een andere klimaatzone.

Om de preventie van complicaties die verband houden met verstoringen in het werk van het hemostase-systeem effectief te laten zijn, is het noodzakelijk om de INR-waarde strikt in de gaten te houden en deze niet in orde te houden in geval van veranderingen in de gezondheid en levensstijl van de patiënt, gevolgd door het aanpassen van de dagelijkse dosis warfarine..

INR-bloedtest - wat is het en hoeveel zou normaal moeten zijn?

Dit artikel bespreekt de INR-bloedtest: wat het is en hoeveel moet de indicator zijn.

Voor laboratoriumbeoordeling van de kwaliteit van de externe route van bloedstolling, wordt de studie van protrombinetijd (PTT) en zijn derivaten gebruikt:

  • protrombine-index (PTI);
  • internationale genormaliseerde ratio (INR-indicator).

Deze indicatoren worden gebruikt bij het beoordelen van de toestand van het bloedstollingssysteem, het bewaken van de effectiviteit van de behandeling met warfarine-geneesmiddelen (analyse van INR tijdens warfarine-therapie is een verplichte diagnostische methode), leverdisfunctie, vitamine K-tekort, enz..

De analyse van de protrombinetijd en zijn derivaten (bloedtest voor INR en protrombine-index) stelt u in staat de kwaliteit en activiteit van de eerste, tweede, vijfde, zevende en tiende bloedstollingsfactoren te beoordelen. Om meer volledige informatie te verkrijgen, wordt deze studie vaak uitgevoerd in combinatie met geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT).

  • 1 Wat is bloedstolling?
  • 2 INR-bloedtest - wat is het en hoeveel zou het moeten zijn?
  • 3 Wanneer wordt een INR-bloedtest getoond??
  • 4 Voorbereiding op een INR-bloedtest?
  • 5 Tabel met INR-normen bij vrouwen naar leeftijd
  • 6 De norm van INR in bloed bij mannen
  • 7 INR-norm bij gebruik van warfarine
  • 8 Wat betekent het als de INR wordt verhoogd??
  • 9 Verlaagd protrombine
  • 10 voedingsmiddelen die de INR verhogen tijdens het gebruik van warfarine

Wat is bloedstolling?

Het bloedstollingsproces is het belangrijkste onderdeel van het hemostasesysteem (het systeem dat de vloeibare toestand van het bloed handhaaft, is verantwoordelijk voor het stoppen van bloeden, het oplossen van trombotische stolsels, enz.).

Bloedstolling bestaat uit verschillende fasen:

  • stadia van primaire hemostase van bloedplaatjes (het primaire stadium van het stoppen van bloeden als gevolg van vasospasme en de vorming van een bloedplaatjesstolsel);
  • het stadium van enzymatische bloedcoagulatie (hemocoagulatie, plasmahemostase, secundaire hemostase genoemd), die bestaat uit de vorming van een stabiele trombus versterkt door fibrinefilamenten.

Het proces van bloedstolling zelf is een enzym-enzymcascade die optreedt in de vorm van opeenvolgende activering van bloedstollingsfactoren door pro-enzymen. Als gevolg hiervan is het bloedstollingsproces verdeeld in drie fasen:

  • activering (een complex van opeenvolgende processen die de vorming van protrombinasen en de omzetting van protrombine in trombine activeren);
  • coagulatie (het proces waarbij fibrinevezels uit fibrinogeen worden gevormd);
  • terugtrekking (het proces waarbij dichte fibrinestolsels worden gevormd).

Om het werk van het bloedstollingssysteem te beoordelen, worden globale (algemene) en lokale (specifieke) testen gebruikt.

Globale tests maken een algemene beoordeling van de toestand van het bloedstollingssysteem mogelijk en beoordelen de neiging van de patiënt om bloedstolsels te vormen of toegenomen bloeding.

Globale tests omvatten:

  • bepaling van T (tijd) van bloedstolling volgens de methoden van Sukharev, Moravitsa, Mas-Magro;
  • tromboelastografie;
  • trombinegeneratietests (beoordeling van trombinepotentieel en endogeen trombinepotentieel);
  • trombodynamische beoordeling.

Lokale tests omvatten onderzoeken die individuele schakels van de coagulatiecascade beoordelen en de lokalisatie van het pathologische proces verduidelijken. Lokale analyses omvatten het beoordelen van:

  • geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT);
  • testen van protrombinetijd (protrombine-index, INR, enz.);
  • eng gerichte technieken om afwijkingen in het werk van een specifieke bloedstollingsfactor te identificeren.

Het type analyse wordt uitsluitend toegewezen door een specialist op basis van de vermeende diagnose van aanvullende onderzoeksgegevens.

INR-bloedtest - wat is het en hoeveel zou het moeten zijn?

Een bloedtest voor INR is een van de opties voor de studie van protrombine, een complex eiwit dat een voorloper is van trombine en het proces van trombusvorming stimuleert.

De International Normalised Ratio (INR) vertegenwoordigt de snelheid waarmee een bloedstolsel wordt gevormd.

Afgezien van protrombine worden INR-waarden niet beoordeeld..

Dit komt door het feit dat de INR wordt berekend met de formule: (protrombinetijd van de patiënt / normale protrombinetijd), verhoogd tot de waarde van de MI (internationale gevoeligheidsindex).

De MIC-waarde varieert in de regel van 1 tot 2 en is afhankelijk van het reagens dat voor de analyse wordt gebruikt..

MIC toont het niveau van weefselfactor (tromboplastine) -activiteit voor een bepaalde batch reagens, vergeleken met gestandaardiseerde monsters.

Bij het decoderen van de testresultaten wordt het protrombinegehalte bepaald (vaak wordt protrombine volgens Quick gebruikt, waarbij de activiteit van protrombine in procenten wordt weergegeven), de INR-indicator en in de regel de protrombine-index (PTI geeft de verhouding weer van de indicator van de normale protrombinetijd tot de protrombinetijd van de patiënt).

Wanneer wordt een INR-bloedtest getoond??

Een onderzoek naar het protrombinegehalte, INR en PTI is geïndiceerd voor:

  • vermoedelijke bloedingsstoornissen (toegenomen bloeding, trombose);
  • screeningstudies van het hemostase-systeem;
  • controle van de bloedstolling bij patiënten die anticoagulantia krijgen;
  • voor en na een hartoperatie;
  • behandeling van longembolie (evenals bij het beoordelen van het risico op het ontwikkelen van longembolie);
  • de patiënt heeft cirrose van de lever, vitamine K-tekort, kwaadaardige neoplasmata, erfelijke en verworven coagulopathieën;
  • behandeling met geneesmiddelen die de bloedstolling kunnen versterken of verminderen.

Hoe u zich kunt voorbereiden op een INR-bloedtest?

De analyse wordt op een lege maag ingenomen. Veneus bloed wordt gebruikt voor onderzoek.

Rook niet voordat u gaat testen. Het wordt ook aanbevolen om fysieke en emotionele stress te vermijden..

2-3 dagen voor het onderzoek moet u stoppen met het gebruik van alcoholische dranken.

De behandelende arts en het laboratoriumpersoneel moeten op de hoogte worden gebracht van de medicijnen die de patiënt heeft ingenomen, aangezien sommige medicijnen (anticoagulantia, orale anticonceptiva, glucocorticoïden, enz.) De testindicator kunnen beïnvloeden.

Tabel met INR-normen bij vrouwen naar leeftijd

Opgemerkt moet worden dat vanwege de verschillende reagentia die in verschillende laboratoria worden gebruikt, de normale waarden voor elk laboratorium kunnen verschillen..

In dit opzicht dient men zich bij het interpreteren van de resultaten van de analyse te laten leiden door de normen die op het formulier met de resultaten zijn aangegeven.

Het INR-tarief voor vrouwen is niet afhankelijk van de leeftijd en is:van 0,85 tot 1,35.
Tijdens de zwangerschap kan de INR dalen:in het derde trimester is de norm van 0,15 tot 1,17

De snelheid van INR in bloed bij mannen

Het INR-tarief voor mannen en vrouwen verschilt niet. Voor mannen variëren de normale scores ook van 0,85 tot 1,35.

INR-snelheid bij gebruik van warfarine

Voor patiënten die worden behandeld met indirecte anticoagulantia (warfarine), varieert het beoogde INR-percentage van 2 tot 3.

Wat betekent het als de INR wordt verhoogd??

De INR-indicator wordt altijd samen met het protrombinegehalte geëvalueerd. Deze studie wordt niet geïsoleerd uitgevoerd (INR wordt berekend op basis van het protrombinegehalte van de patiënt). Daarom moeten de redenen voor de verandering in het INR-gehalte in het bloed worden geïnterpreteerd in samenhang met het protrombinegehalte..

Het INR-niveau is omgekeerd evenredig met het protrombinegehalte en het aantal stollingsfactoren (hoe hoger het INR-niveau, hoe lager het protrombinegehalte).

Meestal wordt de INR-indicator verhoogd met:

  • leverziekten;
  • consumptie coagulopathieën (aandoeningen waarbij, tegen de achtergrond van actieve trombusvorming, de bloedstolling afneemt als gevolg van uitputting van bloedstollingsfactoren);
  • tekort aan fibrinogeen en / of protrombine;
  • vitamine K-tekortkomingen.

Lage INR-spiegels worden waargenomen bij patiënten met een verhoogd risico op bloedstolsels, trombose in een vroeg stadium. Ook kan een afname van het INR-niveau worden waargenomen in het laatste trimester van de zwangerschap..

Een verhoging van het protrombinegehalte volgens Quick wordt opgemerkt wanneer:

  • neiging tot trombose, de ontwikkeling van trombo-embolische aandoeningen, myocardinfarct, pre-infarctaandoeningen, een toename van de bloedviscositeit tegen de achtergrond van hypohydratie, met hyperglobulinemie;
  • het nemen van bepaalde medicijnen: geneesmiddelen die de werking van coumarine kunnen remmen (vitamine K-preparaten, barbituraten), corticosteroïden, orale anticonceptiepillen, meprobamaatpreparaten, antihistaminica;
  • polycytemie;
  • de patiënt heeft kwaadaardige neoplasmata.

Verlaagd protrombine

Een verlaagd protrombinegehalte kan worden geregistreerd als:

  • erfelijke of verworven tekortkomingen van de eerste, tweede, vijfde, zevende, tiende bloedstollingsfactoren;
  • idiopathische familiaire hypoprotrombinemie;
  • verworven of erfelijke hypofibrinogenemie;
  • tekorten aan vitamine K (zonder vitamine K worden de tweede, zevende, tiende factoren van bloedstolling niet gevormd in hepatocytische cellen);
  • tekorten aan vitamine K bij de moeder (hemorragische diathese wordt waargenomen bij pasgeborenen);
  • bepaalde medicijnen gebruiken: vitamine K-antagonisten (anticoagulantia - fenylin, coumarine), anabole steroïden, clofibraat, glucagon, thyroxine, indomethacine, neomycine, oxyfenbutazon, salicylaten, heparine, urokinase / streptokinase.

Voedingsmiddelen die de INR verhogen bij gebruik van warfarine

Alle medicatie en dieet moeten worden voorgeschreven door de behandelende arts. Zelfmedicatie is onaanvaardbaar en kan de gezondheid onherstelbaar schaden. Er is geen speciaal dieet vereist voor patiënten die warfarine gebruiken. In dit opzicht hangt het dieet af van de onderliggende ziekte..

Meestal wordt patiënten geadviseerd om de consumptie van alcoholische dranken, rood vlees, vet, gebakken te beperken en ook de consumptie van fruit, groenten, magere vis, noten en groenten te verhogen.

Meer Over Tachycardie

Het is een onaangenaam gevoel als je handen constant koud zijn... Zelfs in de zomer, zelfs in de sportschool! Het hele lichaam is opgewarmd, heet en hun handen reageren verraderlijk op de ingeschakelde airconditioner, of ze willen op geen enkele manier opwarmen...

Scherpe pijn, duizeligheid, oorsuizen, vergeetachtigheid zijn symptomen van een ziekte zoals hoofd- en nekstenose. Met andere woorden, hun vernauwing, wat leidt tot verstoring van de bloedcirculatie in de hersenen.

Verhoogde leukocyten in het bloed (syn. Leukocytose) is een afwijking die kan optreden bij zowel een volwassene als een kind. Een vergelijkbare aandoening wordt gekenmerkt door een toename van het niveau van alle subtypes van witte bloedcellen in de belangrijkste biologische vloeistof van een persoon, die alleen kan worden gedetecteerd na het doneren van bloed.

Gammaglutamyltransferase is een enzym waarvan de hoofdactiviteit in de nieren, lever en pancreas plaatsvindt. Deze gevoelige indicator reageert op een vertraging van de processen van galverplaatsing in de lever en galwegen, daarom wordt het bij diagnostiek voornamelijk gebruikt als een marker voor leveraandoeningen, in het bijzonder is de analyse opgenomen in de meeste standaard levertesten.