Wat is antifosfolipidensyndroom (APS) en hoe manifesteert het zich?

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een auto-immuunpathologie die gepaard gaat met de vorming van auto-antilichamen tegen fosfolipide-bindende eiwitten. Klinisch manifesteert de ziekte zich door terugkerende trombose, miskraam, reticulaire asfyxie (reticulaire livingo).

Bij ongeveer 2-4% van de gezonde mensen kan een lichte stijging van de hoeveelheid antilichamen tegen fosfolipiden worden vastgesteld. Tegelijkertijd gaat een lichte toename van het niveau van antilichamen niet gepaard met de ontwikkeling van het klinische beeld van APS..

Antifosfolipidensyndroom komt het vaakst voor bij vrouwen tussen de 20 en 40 jaar. Minder vaak wordt APS geregistreerd bij mannen (5 keer minder vaak dan bij vrouwen). Ook kan de ziekte pasgeboren kinderen treffen..

Antifosfolipidensyndroomcode volgens ICD 10 - D68.8 (groep - overige trombofilie).

Wat is antifosfolipidensyndroom (APS)

APS-diagnose betekent een complex van aandoeningen die verband houden met auto-immuunreacties op fosfolipidestructuren in celmembranen.

De exacte oorzaken van het syndroom zijn onbekend. Een voorbijgaande stijging van de antilichaamspiegels kan worden waargenomen tegen de achtergrond van infectieziekten (hepatitis, HIV, mononucleosis, malaria).

Genetische aanleg wordt waargenomen bij dragers van HLA DR4-, DR7-, DRw53-antigenen, evenals bij familieleden van personen met APS.

Ook kunnen hoge titers van antilichamen tegen fosfolipiden worden waargenomen tegen de achtergrond van reumatoïde artritis, de ziekte van Sjögren, periarteritis nodosa, trombocytopenische purpura.

De aanwezigheid van een verband tussen APS en SLE (systemische lupus erythematosus) wordt ook opgemerkt. Ongeveer 5-10% van de patiënten met het primaire antifosfolipidensyndroom ontwikkelt binnen 10 jaar SLE. Tegelijkertijd ontwikkelt APS zich binnen 10 jaar bij 3-50% van de SLE-patiënten..

Pathogenese van de ontwikkeling van antifosfolipidensyndroom

Qua structuur en mate van immunogeniteit zijn fosfolipiden onderverdeeld in:

• "Neutraal" - deze groep omvat fosfatidylcholine, fosfatidylethanolamine;
• "Negatief geladen" - een groep van cardiolipine, fosfatidylserine, fosfatidylinositol.

De belangrijkste antilichamen die pathologische reacties aangaan met "neutrale" en "negatief geladen" fosfolipiden zijn onder meer:

• lupus anticoagulantia;
• antilichamen tegen cardiolipine;
• beta2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antifosfolipiden.

Wanneer antilichamen een interactie aangaan met fosfolipiden die deel uitmaken van de celmembranen van vasculaire endotheelcellen, bloedplaatjescellen, neutrofielen, enz., Ontwikkelen zich hemostasestoornissen, die zich manifesteren door verhoogde bloedstolling en de ontwikkeling van meerdere trombi..

Antifosfolipidensyndroom Symptomen

De belangrijkste symptomen van antifosfolipidensyndroom zijn:

• meervoudige capillaire, veneuze en arteriële trombose (de meest typische manifestaties van APS zijn terugkerende veneuze trombose die de diepe aderen van het been, hepatische poortader, retinale aders aantast);
• herhaalde episodes van PE (longembolie);
• Budd-Chiari-syndroom;
• bijnierinsufficiëntie;
• ischemische beroertes, voorbijgaande ischemische aanvallen;
• Schade aan het centraal zenuwstelsel (terugkerende migraineaanvallen, progressieve dementie, perceptief gehoorverlies, enz.);
• schade aan het cardiovasculaire systeem (myocardinfarct, ischemische cardiomyopathie, arteriële hypertensie);
• acuut nierfalen;
• trombose van mesenteriale vaten;
• milt infarct;
• reticulaire livingo (reticulaire asfyxie is een van de meest indicatieve symptomen van APS).

Bij zwangere vrouwen leidt antifosfolipidensyndroom tot spontane abortus, ontwikkeling van placenta-insufficiëntie, ernstige pre-eclampsie (pre-eclampsie en eclampsie), intra-uteriene foetale dood, vroeggeboorte.

Tests voor antifosfolipide-symptoom

APS-diagnostiek is gericht op het identificeren van klinische en laboratoriumcriteria voor de ziekte.

Voor laboratoriumdiagnose van APS worden tests gebruikt om antilichamen te detecteren die specifiek zijn voor het antifosfolipidensyndroom (antifosfolipidenantistoffen):

• lupus anticoagulans;
• antilichamen tegen cardiolipine;
• antilichamen tegen B2-glycoproteïne IgG en IgM.

Het is ook noodzakelijk om uit te voeren:

• een algemene bloedtest (trombocytopenie wordt gedetecteerd - een afname van het aantal bloedplaatjes);
• coagulogrammen (APTT, TV, PTV, PV, INR).

Om een ​​diagnose van APS te stellen, is ten minste 1 klinisch criterium en 1 laboratoriumcriterium voor antifosfolipidensyndroom vereist.

Tegelijkertijd kan de diagnose niet worden gesteld als:

• laboratorium- of klinische criteria worden geregistreerd bij een patiënt jonger dan 12 weken;
• er zijn meer dan 5 jaar verstreken tussen het verschijnen van de criteria.

Het is ook belangrijk om andere soorten coagulopathieën uit te sluiten die leiden tot verhoogde trombusvorming..

Wat zijn de klinische criteria voor antifosfolipidensyndroom??

Klinische criteria voor antifosfolipidensyndroom:

• Vasculaire trombose. Het is vereist dat de patiënt een of meer episodes van arteriële, veneuze of capillaire vasculaire trombose heeft, ongeacht de lokalisatie (met uitzondering van saphenae veneuze trombose, wat geen diagnostisch criterium is voor APS). Tegelijkertijd moet trombose objectief worden bevestigd met behulp van Doppler-onderzoek (met uitzondering van oppervlakkige trombose). Ook mogen er bij het uitvoeren van histopathologische bevestiging van trombose geen significante tekenen van ontsteking van het vasculaire endotheel zijn..
• Zwangerschapspathologieën:
• 1 of meer gevallen van intra-uteriene dood van een normaal ontwikkelende foetus na 10 weken zwangerschap (in dit geval is een gedocumenteerde echografische bevestiging nodig dat de foetus zich normaal ontwikkelt).
• 1 of meer gevallen van vroeggeboorte (normale foetus vóór de 34e week van de zwangerschap) tegen de achtergrond van een uitgesproken pre-eclampsie van de zwangerschap (pre-eclampsie, eclampsie, ernstige placenta-insufficiëntie).
• 3 of meer spontane abortussen vóór de 10e week van de zwangerschap (op voorwaarde dat er geen afwijkingen zijn in de ontwikkeling van de foetus, anatomische defecten van de baarmoeder, hormonale pathologieën en aandoeningen, chromosomale afwijkingen bij de vader of moeder van het kind).

Wat zijn de diagnostische laboratoriumcriteria?

Laboratoriumcriteria voor de detectie van API zijn onder meer:

1. Detectie van antilichamen tegen cardiolipine (aKL) IgG en / of IgM-isotypes in bloedserum. In dit geval moeten de titers van immunoglobulinen gemiddeld of hoog zijn. Verhoogde titers moeten in de afgelopen twee maanden minstens 2 keer worden gedetecteerd (enzym-immunoassay - ELISA wordt gebruikt om immunoglobulines te detecteren).
2. Bepaling van lupus-anticoagulans (lupus-anticoagulans) in het plasma van de patiënt. Tegelijkertijd moet het lupus-antigeen worden bepaald in 2 of meer tests en moet het interval tussen de onderzoeken minimaal 12 weken zijn.

Naast screeningonderzoeken (APTT (geactiveerde partiële tromboplastinetijd), PT (protrombinetijd), kaolienstollingstijd), moet het volgende worden uitgevoerd:

• bevestigende coagulatietests;
• bepaling van TB (trombinetijd) om heparine-effecten in het testmonster uit te sluiten.

1. De aanwezigheid van antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne (B2-GPI) IgG- of IgM-isotypen in bloedserum. In dit geval moeten de antilichaamtiters gemiddeld of hoog zijn en ook minstens 2 keer worden bepaald met een interval tussen tests van meer dan 12 weken. De ELISA-methode wordt gebruikt om antilichamen tegen bèta-2-glycoproteïne te bepalen.

Antifosfolipidensyndroom: aanbevelingen en behandeling

Het belangrijkste doel bij de behandeling van APS is het voorkomen van trombo-embolische complicaties en herhaling van trombose. APS moet worden behandeld door een reumatoloog en hematoloog.

Patiënten met antifosfolipidensyndroom wordt geadviseerd om blessures te vermijden, gevaarlijke en traumatische sporten te staken, lange vliegreizen te vermijden, te stoppen met roken en alcoholmisbruik..

Vrouwen met antifosfolipidensyndroom moeten stoppen met het gebruik van orale anticonceptiva.

Behandeling en preventie van APS met indirecte (warfarine) en directe (heparine) anticoagulantia, evenals plaatjesaggregatieremmers (aspirine) wordt uitgevoerd onder laboratoriumcontrole van hemostaseparameters.

Volgens indicaties kunnen plasmaferese, transfusie van vers ingevroren plasmapreparaten, het voorschrijven van glucocorticoïden, immunoglobulinen worden uitgevoerd.

Prognose voor antifosfolipidensyndroom

Met de tijdige start van de behandeling en competente preventie van terugkerende trombose is de prognose gunstig.

Een ongunstige prognose wordt het vaakst waargenomen bij patiënten met APS tegen de achtergrond van SLE, trombocytopenie, aanhoudende arteriële hypertensie, evenals bij mensen die de antilichaamtiters tegen cardiolipine snel verhogen..

Antifosfolipidensyndroom: wat is gevaarlijk?

Slechts veertig jaar geleden wisten artsen niet eens van het bestaan ​​van het antifosfolipidensyndroom. De ontdekking is van de arts Graham Hughes, die in Londen oefende. Hij beschreef in detail de symptomen en oorzaken ervan, daarom wordt APS soms ook het Hughes-syndroom genoemd..

Met de ontwikkeling van antifosfolipidensyndroom verschijnen antifosfolipide-antilichamen (APLA) in het bloed, wat bijdraagt ​​aan de verhoogde vorming van bloedstolsels in het lumen van de bloedvaten. Ze kunnen de zwangerschap bemoeilijken en er zelfs voor zorgen dat deze wordt beëindigd. APS wordt meestal gediagnosticeerd bij vrouwen in de leeftijd van 20-40 jaar.

Pathogenese van de ontwikkeling van antifosfolipidensyndroom

In het bloed van een persoon tegen de achtergrond van het antifosfolipidensyndroom beginnen antilichamen te circuleren, die fosfolipiden in de membranen van cellen van lichaamsweefsels vernietigen. Fosfolipiden zijn aanwezig in bloedplaatjes, zenuwcellen, endotheelcellen.

Fosfolipiden kunnen neutraal of negatief geladen zijn. In het laatste geval worden ze anionisch genoemd. Deze twee soorten fosfolipiden worden vaker in het bloed aangetroffen dan andere..

Omdat fosfolipiden verschillend kunnen zijn, worden er verschillende antilichamen tegen aangemaakt. Ze kunnen reageren met zowel neutrale als anionische fosfolipiden.

Antifosfolipidensyndroom wordt bepaald door immunoglobulinen die tijdens de ontwikkeling van de ziekte in het bloed verschijnen.

Onder hen worden onderscheiden:

Lupus immunoglobulinen lgG, lgM. Voor het eerst werden deze antilichamen gedetecteerd bij patiënten met lupus erythematosus. Tegelijkertijd was het mogelijk om te detecteren dat ze een verhoogde neiging tot trombose hebben..

Antilichamen tegen cardiolipine-antigeen. Dit onderdeel van de test detecteert syfilis bij een persoon. Tegelijkertijd zullen antilichamen van klasse A, G, M in zijn bloed circuleren.

Antilichamen die worden vertegenwoordigd door een combinatie van cardiolipine, fosfatadylcholine en cholesterol. Ze kunnen een positief resultaat geven bij het uitvoeren van de Wasserman-reactie (diagnose van syfilis), maar dit resultaat kan vals zijn.

Totaal immunoglobulinen van klassen A, G, M (bèta-2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antilichamen tegen fosfolipiden). Omdat bèta-2-glycoproteïne-1 fosfolipiden-anticoagulantia zijn, leidt het verschijnen van antilichamen die gericht zijn op hun vernietiging naar het bloed tot een verhoogde vorming van bloedstolsels.

Detectie van antilichamen tegen fosfolipiden maakt het mogelijk om het antifosfolipidensyndroom te diagnosticeren, waarvan de identificatie gepaard gaat met moeilijkheden.

Kenmerken van de diagnose van APS

Antifosfolipidensyndroom geeft een aantal pathologische symptomen die op deze aandoening duiden. Om de juiste diagnose te stellen, zijn laboratoriumtests echter vereist. En er zullen er een aanzienlijk aantal zijn. Dit omvat het doneren van bloed voor algemene en biochemische analyse, evenals het uitvoeren van serologische tests die het mogelijk maken om antilichamen tegen fosfolipiden te detecteren.

Het gebruik van één onderzoeksmethode is niet voldoende. Vaak krijgen patiënten een analyse voor de Wasserman-reactie voorgeschreven, die niet alleen een positief resultaat kan geven met het antifosfolipidensyndroom, maar ook met andere ziekten. Dit leidt tot een verkeerde diagnose.

Om de kans op een medische diagnostische fout te minimaliseren, moet een uitgebreid onderzoek worden voorgeschreven aan een patiënt met APS-symptomen, waaronder:

Lupus-antilichaamdetectie is de eerste test die moet worden uitgevoerd als een APS wordt vermoed..

Detectie van antilichamen tegen cardiolipine-antigeen (Wasserman-reactie). Met APS zal de test positief zijn.

Test op bèta-2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antilichamen tegen fosfolipiden. De indicatoren van deze antilichamen zullen de aanvaardbare limieten van de norm overschrijden.

Als antilichamen eerder dan 12 weken vóór het begin van de eerste symptomen van APS in het bloed zijn verschenen, kunnen ze niet als betrouwbaar worden beschouwd. Ook wordt op basis hiervan de diagnose van APS niet bevestigd als de tests pas 5 dagen na het begin van de ziekte positief worden. Dus om de diagnose 'antifosfolipidensyndroom' te bevestigen, zijn symptomen van de aandoening en een positieve antilichaamtest vereist (ten minste één studie moet een positieve reactie geven).

Aanvullende diagnostische methoden die een arts kan voorschrijven:

Analyse van vals-positieve Wasserman-reactie.

De Kumbas-test uitvoeren.

Detectie van reumafactor en antinucleaire factor in het bloed.

Bepaling van cryoglobulinen en titer van antilichamen tegen DNA.

Soms beperken artsen, met verdenking van APS, zich tot het afnemen van bloed om een ​​lupus-antistollingsmiddel op te sporen, maar in 50% van de gevallen leidt dit ertoe dat de overtreding niet wordt geïdentificeerd. Daarom, als er symptomen van pathologie zijn, moet de meest complete studie worden uitgevoerd. Dit maakt vroege detectie van APS en start van de therapie mogelijk. Trouwens, moderne medische laboratoria hebben tests die het mogelijk maken om precies complexe diagnostiek uit te voeren, omdat ze zijn uitgerust met alle benodigde reagentia. Overigens gebruiken sommige van deze systemen slangengif als hulpcomponenten..

Redenen voor de ontwikkeling van APS

Antifosfolipidensyndroom manifesteert zich meestal tegen de achtergrond van pathologieën als:

Systemische sclerodermie, reumatoïde artritis, het syndroom van Sjögren.

Kankertumoren in het lichaam.

Auto-immuun trombocytopenische purpura, die kan worden veroorzaakt door het lupus erythematosus-systeem, sclerodermie of reumatoïde artritis. De aanwezigheid van purpura verhoogt het risico op het ontwikkelen van antifosfolipidensyndroom aanzienlijk.

HIV-infectie, mononucleosis, hepatitis C, endocarditis, malaria. APS kan zich ontwikkelen bij virale, bacteriële en parasitaire infecties.

Ziekten die het centrale zenuwstelsel aantasten.

De periode van het baren van een kind, de bevalling.

Er kan een erfelijke aanleg zijn voor de APS. Tegelijkertijd zal het fenotype van menselijk bloed specificiteiten DR4, DR7, DRw53 hebben.

Gebruik van bepaalde medicijnen, zoals psychotrope geneesmiddelen, anticonceptiepillen en orale anticonceptiva.

Hoe langer antifosfolipide-antilichamen in het bloed aanwezig zijn, hoe sneller iemand APS zal ontwikkelen. Bovendien doet de reden voor hun uiterlijk er niet toe..

Typen API

De volgende typen API worden onderscheiden:

Primair antifosfolipidensyndroom, dat zich vanzelf ontwikkelt, dat wil zeggen, het begin ervan wordt niet voorafgegaan door enige ziekte.

Secundair antifosfolipidensyndroom, dat zich ontwikkelt tegen de achtergrond van een auto-immuunpathologie, bijvoorbeeld met systemische lupus erythematosus.

Catastrofaal antifosfolipidensyndroom, dat zelden wordt gediagnosticeerd, maar deze vorm van pathologie is buitengewoon gevaarlijk. De ziekte ontwikkelt zich snel en leidt tot de vorming van bloedstolsels in alle bloedvaten van het lichaam. Vaak wordt dit syndroom de doodsoorzaak..

AFLA is een negatief syndroom dat moeilijk op te sporen is. Bij deze vorm van de ziekte zijn er geen lupus-antilichamen en antilichamen tegen cardiolipine in het bloed..

Het syndroom van Sneddon is een ziekte die ontstaat in de aanwezigheid van APS. In dit geval heeft een persoon episodes van cerebrale trombose. Symptomen van de aandoening zijn een cyanotische huid en hoge bloeddruk. Het syndroom van Sneddon wordt een van de mogelijke varianten van het beloop van de ziekte genoemd.

Het gevaar van antifosfolipidensyndroom

Antilichamen tegen fosfolipiden, die verschijnen bij APS, verstoren de normale werking van het hemostatische systeem. Dit leidt ertoe dat zich bloedstolsels in de bloedvaten beginnen te vormen, een persoon ontwikkelt trombose.

Met APS worden niet alleen haarvaten aangetast, maar ook grote bloedvaten. Over het algemeen kunnen zich bloedstolsels vormen in elke ader of slagader die bloed naar verschillende organen transporteert. Daarom zijn de symptomen van deze aandoening erg divers..

Complicaties van APS

Antifosfolipidensyndroom veroorzaakt de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten. Meestal lijden de aderen van de onderste ledematen aan trombose. Als een trombus afbreekt, gaat deze met de bloedstroom de bloedvaten binnen die het longweefsel voeden. Dit leidt tot de ontwikkeling van een gevaarlijke aandoening die longembolie wordt genoemd. Als een trombus het grote vat van de long blokkeert, treedt het infarct op en stopt de hartactiviteit. PE eindigt vaak in de dood van de patiënt, en de dood kan zeer snel optreden.

Wanneer een bloedstolsel kleine bloedvaten blokkeert, heeft een persoon een kans om te herstellen, maar tegelijkertijd moet hij met spoed naar een medische instelling worden gebracht. Toch is de kans op ernstige gevolgen voor de gezondheid buitengewoon groot..

Bloedstolsels met APS kunnen zich vormen in de nierslagaders. Tegen de achtergrond van een dergelijke trombose ontwikkelen zich ernstige nierpathologieën, bijvoorbeeld het Budd-Chiari-syndroom.

Minder vaak vormen zich bloedstolsels in de haarvaten van het netvlies, in de subclavia-aderen, in de centrale aderen van de bijnieren, wat leidt tot de ontwikkeling van insufficiëntie van deze organen. Ook is het tegen de achtergrond van trombose mogelijk om inferieur of superieur vena cava-syndroom te ontwikkelen.

Trombose met verstopping van slagaders met verschillende lokalisatie kan leiden tot een hartaanval, gangreen, necrose van de heupkop.

Antifosfolipidensyndroom tijdens de zwangerschap

De ontwikkeling van het antifosfolipidensyndroom tijdens de zwangerschap kan tot ernstige gevolgen leiden, zoals:

Miskraam tijdens de vroege zwangerschap. Het risico op een spontane abortus is groter naarmate er meer antilichamen tegen het cardiolipine-antigeen in het bloed van de vrouw circuleren..

De ontwikkeling van placenta-insufficiëntie, wat leidt tot foetale hypoxie met een vertraging in de ontwikkeling ervan. Als er geen medische zorg wordt verleend, is er een hoog risico op intra-uteriene dood van het kind.

Ontwikkeling van gestosis met eclampsie en pre-eclampsie.

Verhoogde bloeddruk.

Ontwikkeling van HELLP-syndroom met hemolyse, schade aan het leverparenchym en trombocytopenie.

Voortijdige placenta-abruptie.

Tegen de achtergrond van APS kunnen pogingen om een ​​kind te verwekken door middel van in-vitrofertilisatie op een mislukking uitlopen.

Hoe een API te detecteren tijdens de zwangerschap

Vrouwen die het risico lopen APS te ontwikkelen, moeten door een arts worden gecontroleerd..

Volgens de indicaties kunnen ze de volgende diagnostische procedures worden toegewezen:

Regelmatig hemostasiogram.

Ongeplande echografie van de foetus met Doppler-echografie van de uteroplacentale bloedstroom.

Echografie van de vaten van de benen, het hoofd, de nek, de nieren, de ogen.

Echocardiografie om de werking van de hartkleppen te controleren.

Hierdoor kan de ontwikkeling van ernstige complicaties tijdens de zwangerschap tijdig worden opgespoord, zoals: verspreide intravasculaire coagulatie, purpura, HUS.

Naast een gynaecoloog moet een zwangere vrouw bij wie het antifosfolipidensyndroom is vastgesteld, mogelijk andere nauwe specialisten raadplegen, bijvoorbeeld een reumatoloog, cardioloog, neuroloog, enz..

De behandeling wordt beperkt tot het nemen van glucocorticosteroïden en plaatjesaggregatieremmers. De dosis moet door de arts worden aangepast. Heparines en immunoglobulines kunnen ook worden voorgeschreven. Deze medicijnen worden toegediend terwijl het bloedbeeld wordt gecontroleerd.

Als een vrouw al aan APS lijdt, maar geen zwangerschap plant, mag ze geen hormonale medicijnen gebruiken voor anticonceptie. Anders kan het beloop van de ziekte worden verergerd..

Welke lichaamssystemen worden beïnvloed door APS, symptomen van aandoeningen

Antifosfolipidensyndroom wordt in verband gebracht met het risico op het ontwikkelen van verschillende ziekten. Bovendien kunnen alle organen en systemen, zelfs de hersenen, worden aangetast. Als de bloedvaten beschadigd zijn, kan zich een voorbijgaande ischemische aanval of een hartaanval ontwikkelen..

Dit gaat gepaard met symptomen zoals:

Dementie die voortdurend vordert.

APS kan zich ook uiten met de volgende neurologische symptomen:

Ernstige migraine-achtige hoofdpijn.

Ongecontroleerde trillingen van de ledematen.

Symptomen die kenmerkend zijn voor transversale myelitis. Ze ontstaan ​​doordat het ruggenmerg wordt aangetast door APS..

De meest formidabele complicatie van hartschade is een hartaanval. Het ontwikkelt zich wanneer zich bloedstolsels vormen in de kransslagaders. Als het hun kleine takken betreft, zal de hartaanval worden voorafgegaan door schendingen van de hartcontractie. APS kan ook leiden tot de ontwikkeling van hartaandoeningen, tot de vorming van een intracardiale trombus. Dergelijke indirecte tekenen van antifosfolipidensyndroom kunnen het moeilijk maken om de oorzaak van de ziekte te diagnosticeren..

De symptomen van APS zijn, afhankelijk van welk orgaan wordt aangetast door trombose, als volgt:

Verhoogde bloeddruk wordt waargenomen bij trombose van de nierslagader.

Wanneer de longslagader wordt geblokkeerd door een trombus, ontwikkelt PE zich, wat leidt tot een sterke verslechtering van het welzijn van een persoon. Soms kan de dood van een patiënt onmiddellijk komen.

Bloeding in het maagdarmkanaal.

Het optreden van onderhuidse bloedingen, huidnecrose, zweren op de benen - al deze symptomen ontwikkelen zich met schade aan de dermis.

De AFS-kliniek is divers. Het is onmogelijk om de exacte symptomen te beschrijven, omdat alle organen en systemen bij het pathologische proces kunnen zijn betrokken.

APS-behandeling

APS-behandeling moet alomvattend zijn. De belangrijkste focus is om complicaties van trombose te voorkomen..

De patiënt moet de volgende aanbevelingen opvolgen:

Weiger ondraaglijke lichamelijke activiteit.

Je kunt niet lang onbeweeglijk blijven.

Traumatische sporten vermijden.

Annulering van vluchten.

Medicamenteuze therapie wordt teruggebracht tot de benoeming van de volgende medicijnen:

Warfarine - een medicijn uit de groep van indirecte anticoagulantia.

Heparine, calciumnadroparine, natriumenoxaparine - geneesmiddelen die verband houden met directe anticoagulantia.

Aspirine, Dipyridamol, Pentoxifylline - plaatjesaggregatieremmers.

Als de patiënt in een ernstige toestand verkeert, wordt hij geïnjecteerd met hoge doses glucocorticosteroïden, wordt plasmatransfusie uitgevoerd.

Het gebruik van anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers moet langdurig zijn. Soms worden deze medicijnen levenslang voorgeschreven..

AFS is geen zin. Als de ziekte in de beginfase van zijn ontwikkeling wordt gediagnosticeerd, is de prognose gunstig. In dit geval moet de patiënt alle aanbevelingen van de arts opvolgen, de medicijnen nemen die hij hem voorschrijft. Vrouwen hebben een grote kans om zwanger te worden en een gezond kind te krijgen.

Het beloop van de ziekte wordt gecompliceerd door systemische lupus erythematosus, trombocytopenie, aanhoudende stijging van de bloeddruk, hoge concentraties antilichamen tegen cardiolipine-antigeen met een neiging tot toename.

Een patiënt met een gediagnosticeerde APS moet beslist worden geobserveerd door een reumatoloog. Hij zal regelmatig bloed moeten doneren voor analyse en ook andere diagnostische en therapeutische procedures moeten ondergaan.

Antifosfolipide-antilichamen in het bloed - normaal of pathologisch?

Soms kan het niveau van antifosfolipidenantistoffen verhoogd zijn bij een gezond persoon. Bij 12% van de mensen zijn deze antistoffen in het bloed aanwezig, maar ontwikkelen ze geen ziekten. Hoe ouder een persoon is, hoe hoger de indicatoren van pathologische immunoglobulinen kunnen zijn. Er is ook de kans op een vals-positieve Wasserman-reactie, waarop de patiënt moet worden voorbereid. Het belangrijkste is om niet in paniek te raken en een uitgebreide diagnose te ondergaan.

Video: APS en andere trombofilie in de verloskunde:

De auteur van het artikel: Volkov Dmitry Sergeevich | c. m. n. chirurg, fleboloog

Opleiding: Staatsuniversiteit van Moskou voor geneeskunde en tandheelkunde (1996). In 2003 ontving hij een diploma van het Educatief en Wetenschappelijk Medisch Centrum van de Administratieve Afdeling van de president van de Russische Federatie.

Antifosfolipidensyndroom

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een symptoomcomplex dat de volgende manifestaties van de ziekte omvat:

• Terugkerende arteriële en veneuze trombose;
• Trombocytopenie;
• Diverse vormen van obstetrische pathologie;
• Diverse cardiovasculaire, hematologische, neurologische en andere aandoeningen.

Antifosfolipidensyndroom is meestal een genetische aandoening. Diagnose van antifosfolipidensyndroom in het Yusupov-ziekenhuis wordt uitgevoerd met behulp van moderne laboratoriummethoden. Serologische markers van antifosfolipidensyndroom zijn antilichamen tegen fosfolipiden, cardiolipine, lupus-anticoagulans, b2-glycoproteïne-1-cofactor-afhankelijke antilichamen. Voor de behandeling van patiënten gebruiken reumatologen effectieve geneesmiddelen die in de Russische Federatie zijn geregistreerd en die minimale bijwerkingen hebben. Ernstige gevallen van het fosfolipidensyndroom worden besproken tijdens een bijeenkomst van de Expert Council. Artsen en kandidaten voor medische wetenschappen, artsen van de hoogste categorie nemen deel aan haar werk. De medische staf heeft aandacht voor de wensen van de patiënten.

De kern van het antifosfolipidensyndroom is de vorming in het lichaam in een hoge titer van bimodale auto-antilichamen die een wisselwerking hebben met negatief geladen membraanfosfolipiden en bijbehorende glycoproteïnen..

Typen en symptomen van antifosfolipidensyndroom

• Er zijn de volgende klinische varianten van antifosfolipidesyndroom:
• Primair;
• Secundair - voor reumatische en auto-immuunziekten, kwaadaardige gezwellen, het gebruik van medicijnen, infectieziekten, om andere redenen;
• Andere opties zijn 'catastrofaal' antifosfolipidesyndroom, microangiopathische syndromen (HELP-syndroom, trombotische trombocytopenie, hemolytisch-uremisch syndroom, hypothrombinemie-syndroom, verspreide intravasculaire coagulatie), antifosfolipidesyndroom in combinatie met vasculitis.

Het begin van het antifosfolipidensyndroom wordt gedomineerd door tekenen van cerebrovasculaire aandoeningen - van geheugenverlies, migraine, aanhoudende hoofdpijn, voorbijgaande visuele en cerebrale circulatiestoornissen tot trombose van hersenbijholten, hersenvaten, epilepsie, trombotische beroertes en het syndroom van Sneddon. De eerste die optreedt zijn trombose van de aderen van de extremiteiten met of zonder longembolie, het syndroom van Raynaud.

Om een ​​juiste diagnose te stellen, schrijven reumatologen tests voor als het antifosfolipidensyndroom wordt vermoed. Antilichamen tegen fosfolipiden worden bepaald in aanwezigheid van de volgende indicaties:

• Alle patiënten met systemische lupus erythematosus;
• Patiënten jonger dan 40 met veneuze of arteriële trombose;
• Met ongebruikelijke lokalisatie van trombose (bijvoorbeeld in de mesenteriale aderen);
• Bij onverklaarde neonatale trombose;
• Patiënten met idiopathische trombocytopenie (om de ziekte van Moshkovich uit te sluiten);
• Met de ontwikkeling van huidnecrose tijdens het gebruik van indirecte anticoagulantia;
• Bij een onverklaarbare verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd;
• Met terugkerende spontane abortus;
• Als de patiënt wordt gediagnosticeerd met een vroeg acuut myocardinfarct.

Het onderzoek wordt uitgevoerd als de patiënt familieleden heeft met trombotische aandoeningen.

Antifosfolipidensyndroom Symptomen

De volgende klinische manifestaties van antifosfolipidensyndroom worden op de huid vastgesteld:

• Livedo-mesh - een vasculair gaas in de vorm van blauwachtige vlekken op de handen, benen, dijen, handen, dat vooral goed zichtbaar is bij afkoeling;
• Bloedingen en hartaanvallen;
• Trombose van een van de centrale aderen;
• Oppervlakkige uitslag in de vorm van opgespoorde bloedingen die op vasculitis lijken.

Huidtekenen van antifosfolipidensyndroom zijn onder meer huidnecrose van de distale onderste ledematen, bloeding in het subunguale bed (een splintersymptoom), chronische ulcera van de ledematen, palmair en plantair erytheem, huidknobbeltjes.

Patiënten met antifosfolipidensyndroom kunnen diepe veneuze trombose, tromboflebitis ontwikkelen; ischemie als gevolg van chronische arteriële trombose, gangreen. Grote bloedvaten worden beïnvloed door de ontwikkeling van het superieure of inferieure vena cava-syndroom, het aortaboogsyndroom. Wanneer de botten beschadigd zijn, ontwikkelt zich aseptische necrose, voorbijgaande osteoporose bij afwezigheid van glucocorticoïde hormonen. Trombose van de nierslagader, nierinfarct, intraglomerulaire microtrombose met daaropvolgende ontwikkeling van glomerulosclerose en chronisch nierfalen kunnen voorkomen.

Met antifosfolipidensyndroom wordt de kliniek van schade aan het gezichtsorgaan bepaald. Trombose van de aders, slagaders en arteriolen van het netvlies, atrofie van de oogzenuw, retinale infarct ontwikkelt; kleine exsudaten die verschijnen als gevolg van blokkering van retinale arteriolen.

Een manifestatie van antifosfolipidensyndroom kan bijnierpathologie zijn: centrale veneuze trombose, hartaanvallen en bloedingen, de ziekte van Addison, bijnierinsufficiëntie. Als een patiënt glucocorticoïden krijgt, is bijnierbetrokkenheid moeilijk te diagnosticeren. Een van de belangrijkste manifestaties van antifosfolytisch syndroom is obstetrische pathologie:

• Gewone miskraam bij afwezigheid van ziekten van het vrouwelijke voortplantingssysteem;
• Intra-uteriene foetale dood;
• Vertraagde intra-uteriene ontwikkeling van de foetus;
• Chorea van zwangere vrouwen;
• Gestosis, vooral de ernstige manifestaties ervan - pre-eclampsie en eclampsie;
• Voortijdige geboorte.

Als antifosfolipidensyndroom wordt vermoed, schrijven reumatologen tests voor. De volgende laboratoriumcriteria voor de ziekte zijn bekend: de aanwezigheid van antilichamen tegen cardiolipine IgG of IgM in serum in gemiddelde of hoge titers, die ten minste 2 keer binnen zes weken worden bepaald wanneer bepaald met behulp van een gestandaardiseerde immunoassay-methode, en lupus-antigeen, dat in plasma wordt gedetecteerd door minimaal 2 keer binnen zes weken met behulp van een gestandaardiseerde methode. De diagnose 'antifosfolytisch syndroom' wordt gesteld door reumatologen in aanwezigheid van ten minste één klinisch criterium en één laboratoriumcriterium.

Preventie en behandeling van antifosfolipidensyndroom

Preventie en behandeling van trombose bij het antifosfolipidensyndroom is niet minder moeilijk dan de juiste diagnose. Dit komt door de heterogeniteit van de ontwikkelingsmechanismen die ten grondslag liggen aan de APS, de heterogeniteit van klinische manifestaties en het gebrek aan betrouwbare laboratorium- en klinische parameters die het mogelijk maken de ontwikkeling van recidieven van trombotische aandoeningen te voorspellen. Artsen gebruiken glucocorticoïden, cytotoxische geneesmiddelen en plasmaferese voor APS alleen om de activiteit van de onderliggende ziekte te onderdrukken of bij een catastrofaal antifosfolytisch syndroom. In andere gevallen zijn ze niet effectief en zelfs gecontra-indiceerd, aangezien langdurige hormoontherapie mogelijk het risico op terugkerende trombose verhoogt en sommige cytotoxische geneesmiddelen leiden tot de ontwikkeling van complicaties bij antistollingstherapie..

Vanwege het hoge risico op hervorming van trombose, krijgt de overgrote meerderheid van de patiënten met APS gedurende lange tijd, soms levenslang, preventieve anticoagulantia. De uitzondering vormen patiënten met een stabiele normalisatie van het niveau van antilichamen tegen fosfolipiden bij afwezigheid van terugkerende trombose. In dit geval kan het risico op terugkerende trombose niet volledig worden uitgesloten, daarom volgen reumatologen in het Yusupov-ziekenhuis een zorgvuldige follow-up. Personen met hoge serumfosfolipidenantistoffen maar geen klinische symptomen van APS krijgen lage doses aspirine voorgeschreven.

Aminoquinolinegeneesmiddelen (hydroxychloroquine) hebben een extra preventief effect. Het remt de aggregatie en adhesie van bloedplaatjes, verkleint de trombusgrootte en verlaagt de bloedlipiden. Voor de preventie van trombose worden patiënten indirecte anticoagulantia voorgeschreven, voornamelijk warfarine. Omdat het gebruik van indirecte anticoagulantia het risico op bloedingen verhoogt, wordt de behandeling uitgevoerd onder nauw laboratorium en klinisch toezicht..

Behandeling met warfarine kan terugkerende veneuze trombose voorkomen, maar is niet effectief bij sommige patiënten met arteriële trombose. Ze krijgen combinatietherapie met indirecte anticoagulantia en een lage dosis aspirine of dipyridamol. Het is meer gerechtvaardigd bij jonge mensen zonder risicofactoren voor bloedingen..

Voor de behandeling van acute trombotische complicaties bij APS wordt een direct anticoagulans gebruikt - heparine en geneesmiddelen met heparine met laag molecuulgewicht. Behandeling van catastrofale APS wordt uitgevoerd met behulp van het volledige arsenaal aan methoden van intensieve en ontstekingsremmende therapie, die worden gebruikt om kritieke aandoeningen bij reumatische aandoeningen te behandelen. Patiënten ondergaan plasmaferese-sessies die worden gecombineerd met de meest intense antistollingstherapie, waarbij vers ingevroren plasma wordt gebruikt om te vervangen. Bij afwezigheid van contra-indicaties wordt pulstherapie met glucocorticoïden en cyclofosfamide uitgevoerd. Intraveneuze immunoglobuline (sandoglobuline of octagam).

Hoe lang leven mensen met het antifosfolipidensyndroom? De prognose hangt uiteindelijk af van het risico op terugkerende trombose. Om complicaties te voorkomen die iemands leven bedreigen, maakt u een afspraak met een reumatoloog via het contactcenter. Het diagnosticeren en behandelen van patiënten met APL is moeilijk. Artsen van het Yusupov-ziekenhuis gaan er met succes mee om.

Antifosfolipidensyndroom: ziektebeeld, diagnose, behandeling

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een van de meest urgente multidisciplinaire problemen van de moderne geneeskunde en wordt beschouwd als een uniek model van auto-immune trombotische vasculopathie. Het begin van de studie van APS werd ongeveer honderd jaar geleden gelegd.

Antifosfolipidensyndroom (APS) is een van de meest urgente multidisciplinaire problemen van de moderne geneeskunde en wordt beschouwd als een uniek model van auto-immuun trombotische vasculopathie..

Het begin van de studie van APS werd ongeveer honderd jaar geleden gelegd in de werken van A. Wassermann, gewijd aan de laboratoriummethode voor de diagnose van syfilis. Tijdens screeningstudies werd duidelijk dat bij veel mensen een positieve Wasserman-reactie kan worden gevonden zonder klinische tekenen van syfilitische infectie. Dit fenomeen heeft de naam "biologische vals-positieve Wasserman-reactie" gekregen. Al snel werd vastgesteld dat de belangrijkste antigene component in de Wasserman-reactie een negatief geladen fosfolipide is genaamd cardiolipine. De introductie van de radioimmunologische en vervolgens de enzymgekoppelde immunosorbentmethode (IFM) voor de bepaling van antilichamen tegen cardiolipinen (aCL) droeg bij tot een beter begrip van hun rol bij ziekten bij de mens. Volgens moderne concepten zijn antifosfolipide-antilichamen (aPL) een heterogene populatie van auto-antilichamen die een interactie aangaan met negatief geladen, minder vaak neutrale, fosfolipiden en / of fosfolipide-bindende serumeiwitten. Afhankelijk van de bepalingsmethode wordt aPL conventioneel verdeeld in drie groepen: gedetecteerd door IFM met cardiolipine, minder vaak andere fosfolipiden; antilichamen die detecteerbaar zijn door functionele tests (lupus-anticoagulans); antilichamen die niet worden gediagnosticeerd met behulp van standaardmethoden (antilichamen tegen proteïne C, S, trombomoduline, heparaansulfaat, endotheel, enz.).

Als gevolg van de grote interesse in het bestuderen van de rol van aPL en het verbeteren van methoden van laboratoriumdiagnostiek, werd geconcludeerd dat aPL een serologische marker is van een soort symptoomcomplex, waaronder veneuze en / of arteriële trombose, verschillende vormen van obstetrische pathologie, trombocytopenie, evenals een breed scala aan neurologische, huid- en cardiovasculaire aandoeningen.... Vanaf 1986 werd dit symptoomcomplex aangeduid als antifosfolipidensyndroom (APS), en in 1994 werd op het internationale symposium over APS ook de term 'Hughes-syndroom' voorgesteld - naar de Engelse reumatoloog die de grootste bijdrage leverde aan de studie van dit probleem.

De werkelijke prevalentie van APS in de populatie is nog onbekend. Omdat de synthese van aPL onder normale omstandigheden mogelijk is, worden er vaak lage concentraties antilichamen in het bloed van gezonde mensen aangetroffen. Volgens verschillende bronnen varieert de detectiefrequentie van aCL in de populatie van 0 tot 14%, gemiddeld 2 tot 4%, terwijl hoge titers vrij zelden worden gevonden - bij ongeveer 0,2% van de donoren. Iets vaker wordt aFL gedetecteerd bij ouderen. Tegelijkertijd is de klinische betekenis van aPL bij "gezonde" individuen (dwz degenen die geen duidelijke symptomen van de ziekte hebben) niet geheel duidelijk. Bij herhaalde tests wordt het niveau van antilichamen dat bij eerdere bepalingen is verhoogd, vaak genormaliseerd.

Een toename van de incidentie van aPL werd opgemerkt bij sommige inflammatoire, auto-immuunziekten en infectieziekten, kwaadaardige gezwellen, tijdens het gebruik van medicijnen (orale anticonceptiva, psychotrope geneesmiddelen, enz.). Er zijn aanwijzingen voor een immunogenetische aanleg voor verhoogde synthese van aPL en hun frequenter detectie bij familieleden van patiënten met APS..

Het is bewezen dat aPL niet alleen een serologische marker is, maar ook een belangrijke "pathogenetische" mediator die de ontwikkeling van de belangrijkste klinische manifestaties van APS veroorzaakt. Antifosfolipide-antilichamen hebben het vermogen om de meeste processen te beïnvloeden die de basis vormen voor de regulatie van hemostase, waarvan de schending leidt tot hypercoagulatie. De klinische betekenis van aPL hangt af van het feit of hun aanwezigheid in het bloedserum verband houdt met de ontwikkeling van kenmerkende symptomen. APS-manifestaties worden dus alleen waargenomen bij 30% van de patiënten met positieve lupus-anticoagulantia en bij 30-50% van de patiënten met matige of hoge aCL-waarden. De ziekte ontwikkelt zich voornamelijk op jonge leeftijd, terwijl APS bij kinderen en zelfs bij pasgeborenen kan worden vastgesteld. Net als andere auto-immuunreumatische aandoeningen komt dit symptoomcomplex vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (verhouding 5: 1).

Klinische verschijnselen

De meest voorkomende en kenmerkende manifestaties van APS zijn veneuze en / of arteriële trombose en obstetrische pathologie. Met APS kunnen bloedvaten van elk kaliber en lokalisatie worden aangetast - van capillairen tot grote veneuze en arteriële stammen. Daarom is het spectrum van klinische manifestaties extreem divers en hangt het af van de lokalisatie van trombose. Volgens moderne concepten is de basis van APS een soort vasculopathie veroorzaakt door niet-inflammatoire en / of trombotische vasculaire laesies en eindigend met hun occlusie. Het APS beschrijft de pathologie van het centrale zenuwstelsel, het cardiovasculaire systeem, verminderde nierfunctie, lever, endocriene organen en het maagdarmkanaal. Trombose van de vaten van de placenta heeft de neiging om de ontwikkeling van sommige vormen van obstetrische pathologie te associëren (tabel 1).

Veneuze trombose, met name diepe veneuze trombose van de onderste ledematen, is de meest typische manifestatie van APS, ook bij het begin van de ziekte. Bloedstolsels zijn meestal gelokaliseerd in de diepe aderen van de onderste ledematen, maar kunnen vaak worden aangetroffen in de hepatische, portale, oppervlakkige en andere aderen. Herhaalde longembolie is kenmerkend, wat kan leiden tot de ontwikkeling van pulmonale hypertensie. Er zijn gevallen beschreven van bijnierinsufficiëntie als gevolg van trombose van de centrale ader van de bijnieren. Arteriële trombose komt in het algemeen ongeveer 2 keer minder vaak voor dan veneus. Ze manifesteren zich door ischemie en infarct van de hersenen, kransslagaders en perifere circulatiestoornissen. Intracerebrale arteriële trombose is de meest voorkomende lokalisatie van arteriële trombose bij APS. Zeldzame manifestaties zijn onder meer trombose van grote slagaders, evenals de aorta ascendens (met de ontwikkeling van het aortaboogsyndroom) en de abdominale aorta. Een kenmerk van de APS is een hoog risico op terugkerende trombose. Bovendien ontwikkelen zich bij patiënten met de eerste trombose in het arteriële bed ook herhaalde episodes in de slagaders. Als de eerste trombose veneus was, wordt in de regel herhaalde trombose opgemerkt in het veneuze bed..

Schade aan het zenuwstelsel is een van de meest ernstige (mogelijk fatale) manifestaties van APS en omvat voorbijgaande ischemische aanvallen, ischemische beroerte, acute ischemische encefalopathie, episyndroom, migraine, chorea, transversale myelitis, perceptief gehoorverlies en andere neurologische en psychiatrische symptomen. De belangrijkste oorzaak van CZS-schade is cerebrale ischemie als gevolg van trombose van cerebrale arteriën, maar er wordt een aantal neurologische en neuropsychiatrische manifestaties onderscheiden als gevolg van andere mechanismen. Voorbijgaande ischemische aanvallen (TIA) gaan gepaard met verlies van gezichtsvermogen, paresthesie, motorische zwakte, duizeligheid, voorbijgaand algemeen geheugenverlies en gaan vaak weken of zelfs maanden vooraf aan een beroerte. Herhaling van TIA leidt tot multi-infarctdementie, die zich manifesteert door cognitieve stoornissen, verminderd concentratievermogen en geheugen, en andere symptomen die niet-specifiek zijn voor APS. Daarom is het vaak moeilijk om het te onderscheiden van seniele dementie, metabolische (of toxische) hersenschade en de ziekte van Alzheimer. Soms wordt cerebrale ischemie geassocieerd met trombo-embolie, waarvan de bronnen de kleppen en holtes van het hart of de interne halsslagader zijn. Over het algemeen is de incidentie van ischemische beroerte hoger bij patiënten met laesies van de hartkleppen (vooral het linkerhart).

Hoofdpijn wordt traditioneel beschouwd als een van de meest voorkomende klinische manifestaties van APS. Hoofdpijn varieert in karakter van de klassieke intermitterende migraine tot aanhoudende, ondraaglijke pijn. Er zijn een aantal andere symptomen (Guillain-Barré-syndroom, idiopathische intracraniële hypertensie, transversale myelitis, Parkinson-hypertonie), waarvan de ontwikkeling ook verband houdt met de synthese van aPL. Veno-occlusieve oogaandoeningen worden vaak waargenomen bij patiënten met APS. Een van de vormen van deze pathologie is voorbijgaand verlies van het gezichtsvermogen (amaurosis fugax). Een andere manifestatie is neuropathie van de oogzenuw is een van de meest voorkomende oorzaken van blindheid bij APS..

Hartziekte wordt vertegenwoordigd door een breed scala aan manifestaties, waaronder myocardinfarct, schade aan het hartklepapparaat, chronische ischemische cardiomyopathie, intracardiale trombose, arteriële en pulmonale hypertensie. Bij zowel volwassenen als kinderen is trombose van de kransslagader een van de belangrijkste lokalisaties van arteriële occlusie tijdens hyperproductie van aPL. Myocardinfarct ontwikkelt zich bij ongeveer 5% van de aFL-positieve patiënten, en komt meestal voor bij mannen jonger dan 50 jaar. Het meest voorkomende cardiale teken van APS is schade aan de hartkleppen. Het varieert van minimale afwijkingen die alleen worden gedetecteerd door echocardiografie (milde regurgitatie, verdikking van de klepbladen) tot hartaandoeningen (stenose of insufficiëntie van de mitralisklep, minder vaak de aorta- en tricuspidalisklep). Ondanks de brede verspreiding is klinisch significante pathologie die leidt tot hartfalen en een chirurgische behandeling vereist, zeldzaam (bij 5% van de patiënten). In sommige gevallen kan zich echter snel een zeer ernstige laesie ontwikkelen van de kleppen met vegetatie veroorzaakt door trombotische lagen, niet te onderscheiden van infectieuze endocarditis. Identificatie van vegetatie op de kleppen, vooral als ze worden gecombineerd met bloedingen in het subunguale bed en "trommelvingers", creëert complexe diagnostische problemen en de noodzaak van een differentiële diagnose bij infectieuze endocarditis. De APS beschrijft de ontwikkeling van harttrombi die myxoom nabootsen.

Nierpathologie is heel divers. De meeste patiënten hebben alleen asymptomatische matige proteïnurie (minder dan 2 g per dag), zonder verminderde nierfunctie, maar acuut nierfalen met ernstige proteïnurie (tot nefrotisch syndroom), actief urinesediment en arteriële hypertensie kunnen optreden. Nierbeschadiging wordt voornamelijk geassocieerd met intraglomerulaire microtrombose en wordt gedefinieerd als "renale trombotische microangiopathie".

Patiënten met APS hebben heldere en specifieke huidlaesies, voornamelijk reticulaire livingo (komt voor bij meer dan 20% van de patiënten), posttromboflebitische ulcera, gangreen van vingers en tenen, meervoudige bloedingen in het nagelbed en andere manifestaties veroorzaakt door vasculaire trombose.

Met APS, leverschade (Budd-Chiari-syndroom, nodulaire regeneratieve hyperplasie, portale hypertensie), maagdarmkanaal (gastro-intestinale bloeding, miltinfarct, mesenteriale vasculaire trombose), bewegingsapparaat (aseptische botnecrose).

Een van de kenmerkende manifestaties van APS is obstetrische pathologie, waarvan de frequentie 80% kan bereiken. Foetaal verlies kan op elk moment van de zwangerschap optreden, maar wordt vaker waargenomen in het II en III trimester. Bovendien is de synthese van aPL geassocieerd met andere manifestaties, waaronder late gestosis, pre-eclampsie en eclampsie, intra-uteriene groeiachterstand en vroeggeboorte. De ontwikkeling van trombotische complicaties bij pasgeborenen van moeders met APS wordt beschreven, wat duidt op de mogelijkheid van transplacentale overdracht van antilichamen.

Trombocytopenie is typisch voor APS. Typisch varieert het aantal bloedplaatjes van 70 tot 100 x 109 / l en vereist geen speciale behandeling. De ontwikkeling van hemorragische complicaties is zeldzaam en gaat in de regel gepaard met een bijkomend defect in specifieke bloedstollingsfactoren, nierpathologie of een overdosis anticoagulantia. Coombs-positieve hemolytische anemie wordt vaak waargenomen (10%), het syndroom van Evans (een combinatie van trombocytopenie en hemolytische anemie) komt minder vaak voor.

Diagnostische criteria

De symptomen van meerdere organen en de noodzaak van speciale bevestigende laboratoriumtests maken het in sommige gevallen moeilijk om APS te diagnosticeren. In dit verband werden in 1999 voorlopige classificatiecriteria voorgesteld, volgens welke de diagnose van APS als betrouwbaar wordt beschouwd wanneer ten minste één klinisch teken en één laboratoriumteken worden gecombineerd..

• Vasculaire trombose: een of meer episodes van trombose (arteriële, veneuze trombose van kleine bloedvaten). Trombose moet worden bevestigd met behulp van instrumentele methoden of morfologisch (morfologie - geen significante ontsteking van de vaatwand).
• Zwangerschapspathologie kan een van de drie opties hebben:

- een of meer gevallen van intra-uteriene dood van een morfologisch normale foetus na 10 weken zwangerschap;

- een of meer episodes van vroeggeboorte van een morfologisch normale foetus vóór 34 weken zwangerschap als gevolg van ernstige pre-eclampsie, of eclampsie, of ernstige placenta-insufficiëntie;

- drie of meer opeenvolgende gevallen van spontane abortus vóór 10 weken zwangerschap (met uitsluiting van anatomische defecten van de baarmoeder, hormonale aandoeningen, maternale en paternale chromosomale afwijkingen).

• positieve aKL-klasse IgG of IgM in serum in gemiddelde en hoge titers, ten minste tweemaal bepaald met een interval van ten minste 6 weken, met behulp van een gestandaardiseerde immunoassay-methode;
• positief lupus-anticoagulans, detecteerbaar in plasma met een tussenpoos van ten minste 6 weken met een gestandaardiseerde methode.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van APS wordt uitgevoerd met een breed scala aan ziekten die voorkomen bij vaataandoeningen. Er moet aan worden herinnerd dat bij APS een zeer groot aantal klinische manifestaties wordt waargenomen die verschillende ziekten kunnen nabootsen: infectieuze endocarditis, harttumoren, multiple sclerose, hepatitis, nefritis, enz. APS wordt soms gecombineerd met systemische vasculitis. Aangenomen wordt dat APS moet worden vermoed bij de ontwikkeling van trombotische aandoeningen (vooral meervoudig, recidiverend, met ongebruikelijke lokalisatie), trombocytopenie, obstetrische pathologie bij jonge mensen en mensen van middelbare leeftijd bij afwezigheid van risicofactoren voor deze pathologische aandoeningen. Het moet worden uitgesloten in geval van onverklaarde trombose bij pasgeborenen, in gevallen van huidnecrose tijdens behandeling met indirecte anticoagulantia en bij patiënten met een verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd tijdens screening..

APS werd aanvankelijk beschreven als een variant van systemische lupus erythematosus (SLE). Al snel werd echter vastgesteld dat APS zich ook kan ontwikkelen bij andere auto-immuun reumatische en niet-reumatische aandoeningen (secundaire APS). Bovendien bleek dat de relatie tussen hyperproductie van aPL en trombotische aandoeningen een meer universeel karakter heeft en kan worden waargenomen bij afwezigheid van betrouwbare klinische en serologische tekenen van andere ziekten. Dit heeft als basis gediend voor de introductie van de term "primaire API" (PAPS). Aangenomen wordt dat ongeveer de helft van de patiënten met APS lijdt aan de primaire vorm van de ziekte. Het is echter niet helemaal duidelijk of PAPS een onafhankelijke nosologische vorm is. De aandacht wordt gevestigd op de hoge incidentie van PAPS bij mannen (de verhouding tussen mannen en vrouwen is 2: 1), waardoor PAPS zich onderscheidt van andere auto-immuunreumatische aandoeningen. Individuele klinische manifestaties of combinaties daarvan komen voor bij patiënten met PAPS met een ongelijke frequentie, wat waarschijnlijk te wijten is aan de heterogeniteit van het syndroom zelf. Op dit moment worden conventioneel drie groepen patiënten met PAPS onderscheiden:

• patiënten met idiopathische diepe veneuze trombose van het onderbeen, die vaak gecompliceerd wordt door trombo-embolie, voornamelijk in het longslagaderstelsel, leidend tot de ontwikkeling van pulmonale hypertensie;
• jonge patiënten (tot 45 jaar oud) met idiopathische beroertes, voorbijgaande ischemische aanvallen, minder vaak occlusie van andere slagaders, waaronder kransslagaders; het meest opvallende voorbeeld van deze variant van PAPS is het syndroom van Sneddon;
• vrouwen met obstetrische pathologie (herhaalde spontane abortussen);

Het beloop van APS, de ernst en prevalentie van trombotische complicaties ermee zijn onvoorspelbaar en correleren in de meeste gevallen niet met veranderingen in het niveau van APS en de activiteit van de ziekte (met secundaire APS). Bij sommige patiënten kan APS zich voordoen met acute, terugkerende coagulopathie, vaak in combinatie met vasculopathie die veel vitale organen en systemen aantast. Dit heeft als basis gediend voor de toewijzing van de zogenaamde "catastrofale APS" (CAFS). Om deze aandoening te definiëren, werden de namen "acute verspreide coagulopathie - vasculopathie" of "destructieve niet-inflammatoire vasculopathie" voorgesteld, wat ook de acute, fulminante aard van deze APS-variant benadrukt. De belangrijkste provocerende factor van CAFS is infectie. Minder vaak wordt de ontwikkeling ervan geassocieerd met de afschaffing van anticoagulantia of de inname van bepaalde medicijnen. CAFS komt voor bij ongeveer 1% van de patiënten met APS, maar ondanks lopende therapie is 50% van de gevallen dodelijk.

APS-behandeling

APS-preventie en -behandeling is een complex probleem. Dit komt door de heterogeniteit van pathogenetische mechanismen, polymorfisme van klinische manifestaties, evenals het ontbreken van betrouwbare klinische en laboratoriumparameters die het mogelijk maken om het terugkeren van trombotische aandoeningen te voorspellen. Er zijn geen internationaal aanvaarde behandelingsnormen en de voorgestelde aanbevelingen zijn voornamelijk gebaseerd op de resultaten van open geneesmiddelenonderzoeken of retrospectieve analyses van ziekteresultaten..

Behandeling met glucocorticoïden en cytotoxische geneesmiddelen voor APS is meestal niet effectief, behalve in situaties waarin de geschiktheid van hun benoeming wordt bepaald door de activiteit van de onderliggende ziekte (bijvoorbeeld SLE).

De behandeling van patiënten met APS (evenals met andere trombofilie) is gebaseerd op de benoeming van indirecte anticoagulantia (warfarine, acenocoumarol) en plaatjesaggregatieremmers (voornamelijk lage doses acetylsalicylzuur - ASA). Dit komt vooral door het feit dat APS wordt gekenmerkt door een hoog risico op terugkerende trombose, dat significant hoger is dan bij idiopathische veneuze trombose. Aangenomen wordt dat de meeste patiënten met APS met trombose gedurende lange tijd en soms voor het leven profylactische plaatjesremmende en / of anticoagulantia therapie nodig hebben. Bovendien moet het risico op primaire en recidiverende trombose bij APS worden verminderd door het beïnvloeden van gecorrigeerde risicofactoren zoals hyperlipidemie (statines: simvastine - simvastol, simlo; lovastatine - rovacor, cardiostatine; pravastatine - lipostat; atorvastatine - avas, liprimar; fibraten: bezafibraat - cholestenorm; fenofibraat - nofibal, grofibraat; ciprofibraat - lipanor), arteriële hypertensie (ACE-remmers - kapoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkers - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend - calciumantagonisten; normodipine, lacidipine), hyperhomocysteïnemie, sedentaire levensstijl, roken, orale anticonceptiva gebruiken, enz..

Bij patiënten met hoge serum-aPL-spiegels, maar zonder klinische symptomen van APS (inclusief bij zwangere vrouwen zonder voorgeschiedenis van obstetrische pathologie), dienen kleine doses ASA (50-100 mg / dag) te worden beperkt. De meest geprefereerde geneesmiddelen zijn aspirine cardio, trombotische ACC, die een aantal voordelen hebben (gemakkelijke dosering en de aanwezigheid van een schaal die bestand is tegen de werking van maagsap). Deze vorm zorgt niet alleen voor een betrouwbaar plaatjesaggregatieremmend effect, maar vermindert ook het nadelige effect op de maag..

Patiënten met klinische symptomen van APS (voornamelijk met trombose) hebben een agressievere anticoagulantia nodig. Behandeling met vitamine K-antagonisten (warfarine, fenylin, acenocoumarol) is ongetwijfeld effectiever, maar minder veilige (vergeleken met ASA) methode om veneuze en arteriële trombose te voorkomen. Het gebruik van vitamine K-antagonisten vereist zorgvuldige klinische en laboratoriumcontrole. Ten eerste wordt het geassocieerd met een verhoogd risico op bloedingen, en het risico van het ontwikkelen van deze complicatie, vanwege de ernst ervan, weegt op tegen de voordelen van het voorkomen van trombose. Ten tweede wordt bij sommige patiënten herhaling van trombose waargenomen na stopzetting van anticoagulantia (vooral tijdens de eerste 6 maanden na stopzetting). Ten derde kunnen patiënten met APS uitgesproken spontane fluctuaties vertonen in de International Normalised Ratio (INR), wat het gebruik van deze indicator voor het monitoren van warfarine behandeling aanzienlijk bemoeilijkt. Al het bovenstaande mag echter geen belemmering vormen voor actieve antistollingstherapie bij patiënten die het van vitaal belang hebben (tabel 2).

Het behandelingsregime voor warfarine bestaat uit het voorschrijven van een verzadigende dosis (5-10 mg van het geneesmiddel per dag) gedurende de eerste twee dagen en vervolgens het selecteren van de optimale dosering om de beoogde INR te behouden. Het is raadzaam om 's ochtends de hele dosis in te nemen, voordat u de INR bepaalt. Bij oudere mensen moeten lagere doses warfarine worden gebruikt om hetzelfde antistollingsniveau te bereiken als bij jongere mensen. Houd er rekening mee dat warfarine een wisselwerking heeft met een aantal geneesmiddelen die, wanneer ze worden gecombineerd, beide verminderen (barbituraten, oestrogenen, antacida, antischimmel- en tuberculosemedicijnen) en het anticoagulerende effect versterken (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, antibiotica, propranolol, ranitidine, enz..). Er moeten bepaalde voedingsaanbevelingen worden gedaan, aangezien voedingsmiddelen die rijk zijn aan vitamine K (lever, groene thee, bladgroenten - broccoli, spinazie, spruitjes, kool, rapen, sla) bijdragen aan de ontwikkeling van warfarine-resistentie. Alcohol wordt geëlimineerd tijdens de behandeling met warfarine.

Bij onvoldoende effectiviteit van monotherapie met warfarine, is het mogelijk om een ​​combinatietherapie uit te voeren met indirecte anticoagulantia en lage doses ASA (en / of dipyridamol). Een dergelijke behandeling is het meest gerechtvaardigd bij jonge mensen zonder risicofactoren voor bloedingen.

In het geval van overmatige antistolling (INR> 4) zonder bloeding, wordt aanbevolen om tijdelijk te stoppen met warfarine totdat de INR weer het streefniveau heeft bereikt. In het geval van hypocoagulatie, vergezeld van bloeding, is het niet voldoende om alleen vitamine K voor te schrijven (vanwege het vertraagde begin van de werking - 12-24 uur na toediening); vers ingevroren plasma of (bij voorkeur) protrombinecomplexconcentraat wordt aanbevolen.

Aminoquinolinegeneesmiddelen (hydroxychloroquine - plaquenil, chloroquine - delagil) kunnen een behoorlijk effectieve preventie van trombose bieden (tenminste in het geval van secundaire APS tegen de achtergrond van SLE). Naast het ontstekingsremmende effect heeft hydroxychloroquine bepaalde antitrombotische effecten (remt de aggregatie en adhesie van bloedplaatjes, vermindert de grootte van de trombus) en hypolipidemische effecten..

De centrale plaats bij de behandeling van acute trombotische complicaties bij APS wordt ingenomen door directe anticoagulantia - heparine en vooral geneesmiddelen met heparine met laag molecuulgewicht (fraxiparine, clexane). De tactiek van hun gebruik verschilt niet van de algemeen aanvaarde.

Bij CAFS wordt het hele arsenaal aan methoden van intensieve en ontstekingsremmende therapie gebruikt, die wordt gebruikt in kritieke omstandigheden bij patiënten met reumatische aandoeningen. De effectiviteit van de behandeling hangt tot op zekere hoogte af van het vermogen om de factoren te elimineren die de ontwikkeling ervan veroorzaken (infectie, activiteit van de onderliggende ziekte). De benoeming van hoge doses glucocorticoïden bij CAFS is niet gericht op de behandeling van trombotische aandoeningen, maar wordt bepaald door de behoefte aan therapie van het systemische ontstekingsreactiesyndroom (wijdverspreide necrose, adult distress syndrome, bijnierinsufficiëntie, enz.). Gewoonlijk wordt pulstherapie uitgevoerd volgens het standaardschema (1000 mg methylprednisolon intraveneus per dag gedurende 3-5 dagen), gevolgd door de orale toediening van glucocorticoïden (prednisolon, methylprednisolon) (1-2 mg / kg / dag). Intraveneuze immunoglobuline wordt toegediend in een dosis van 0,4 g / kg gedurende 4-5 dagen (het is vooral effectief bij trombocytopenie).

CAFS is de enige absolute indicatie voor plasmaferese-sessies, die gecombineerd moeten worden met maximaal intensieve anticoagulantia, het gebruik van vers ingevroren plasma en pulstherapie met glucocorticoïden en cytostatica. Cyclofosfamide (cytoxan, endoxan) (0,5–1 g / dag) is geïndiceerd voor de ontwikkeling van CAPS tegen de achtergrond van verergering van SLE en voor de preventie van "rebound-syndroom" na plasmaferese-sessies. Het gebruik van prostacycline (5 ng / kg / min gedurende 7 dagen) is gerechtvaardigd, maar gezien de mogelijkheid van de ontwikkeling van 'rebound'-trombose, moet de behandeling met de nodige voorzichtigheid worden uitgevoerd..

De benoeming van glucocorticoïden bij vrouwen met obstetrische pathologie is momenteel niet geïndiceerd vanwege het gebrek aan gegevens over de voordelen van dit type therapie en vanwege de hoge frequentie van bijwerkingen bij de moeder (syndroom van Cushing, diabetes, arteriële hypertensie) en de foetus. Het gebruik van glucocorticoïden is alleen gerechtvaardigd in het geval van secundaire APS tegen de achtergrond van SLE, omdat het gericht is op de behandeling van de onderliggende ziekte. Het gebruik van indirecte anticoagulantia tijdens de zwangerschap is in principe gecontra-indiceerd vanwege hun teratogene werking..

De standaard voor het voorkomen van terugkerend foetaal verlies zijn kleine doses ASA, die worden aanbevolen vóór, tijdens de zwangerschap en na de bevalling (minimaal 6 maanden). Tijdens de zwangerschap is het raadzaam om kleine doses ASA te combineren met geneesmiddelen met heparine met een laag molecuulgewicht. In het geval van bevalling via een keizersnede, wordt de toediening van heparines met een laag molecuulgewicht binnen 2-3 dagen geannuleerd en hervat in de postpartumperiode, gevolgd door een overgang naar indirecte anticoagulantia. Langdurige heparinetherapie bij zwangere vrouwen kan leiden tot de ontwikkeling van osteoporose, daarom moet calciumcarbonaat (1500 mg) in combinatie met vitamine D worden aanbevolen om botverlies te verminderen. Houd er rekening mee dat behandeling met heparine met laag molecuulgewicht minder kans op osteoporose veroorzaakt. Een van de beperkingen van het gebruik van heparines met laag molecuulgewicht is het risico van het ontwikkelen van een epiduraal hematoom. Als er een kans is op vroegtijdige bevalling, wordt de behandeling met heparines met laag molecuulgewicht daarom uiterlijk 36 weken na de zwangerschap stopgezet. Het gebruik van intraveneuze immunoglobuline (0,4 g / kg gedurende 5 dagen per maand) heeft geen voordelen ten opzichte van standaardbehandeling met ASA en heparine en is alleen geïndiceerd als standaardtherapie niet effectief is..

Matige trombocytopenie bij patiënten met APS vereist geen speciale behandeling. Bij secundaire APS wordt trombocytopenie goed onder controle gehouden door glucocorticoïden, aminochinolinegeneesmiddelen en, in sommige gevallen, door lage doses ASA. De tactiek voor de behandeling van resistente trombocytopenie, die een dreigende bloeding inhoudt, omvat het gebruik van hoge doses glucocorticoïden en intraveneuze immunoglobuline. Als hoge doses glucocorticoïden niet werken, is splenectomie de voorkeursbehandeling..

In de afgelopen jaren zijn er intensief nieuwe antitrombotica ontwikkeld, waaronder heparinoïden (heparoïd-behandeling, emeran, sulodexide-wessel-duet), plaatjesreceptorremmers (ticlopidine, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) en andere geneesmiddelen. Voorlopige klinische gegevens wijzen op de onbetwiste belofte van deze medicijnen..

Alle patiënten met APS dienen onder langdurige apotheekobservatie te staan, met als voornaamste taak het beoordelen van het risico op terugkerende trombose en de preventie daarvan. Het is noodzakelijk om de activiteit van de onderliggende ziekte (met secundaire APS), tijdige detectie en behandeling van gelijktijdige pathologie, inclusief infectieuze complicaties, en de impact op gecorrigeerde risicofactoren voor trombose te beheersen. Arteriële trombose, een hoge incidentie van trombotische complicaties en trombocytopenie bleken prognostisch ongunstige factoren te zijn met betrekking tot mortaliteit bij APS, en de aanwezigheid van lupus-anticoagulans was een van de laboratoriummarkers. Het beloop van APS, de ernst en prevalentie van trombotische complicaties zijn onvoorspelbaar; Helaas ontbreken universele therapieregimes. De bovenstaande feiten, evenals de meervoudige orgaansymptomen, vereisen de vereniging van artsen van verschillende specialiteiten om de problemen op te lossen die verband houden met het beheer van deze categorie patiënten..

N. G. Klyukvina, kandidaat voor medische wetenschappen, universitair hoofddocent
MMA hen. I.M. Sechenova, Moskou